Řízení komorbidní migrény a poruch nálady: synergický přístup

migréna je “ běžná, multifaktoriální, deaktivující, recidivující, dědičná neurovaskulární porucha hlavy.“1 postihuje 12% dospělých v USA, 2 převážně ženy-ve skutečnosti postihuje 3krát více žen než mužů.3

různé příznaky, které doprovázejí migrénu, začíná prodromální fázi a pokračovat do fáze bolesti hlavy, „naznačují, že více neuronální systémy fungují abnormálně,“ strukturálně a funkčně měnit mozek.1

u pacientů s migrénou je významně vyšší pravděpodobnost psychiatrické komorbidity než u pacientů s jinými typy bolesti hlavy.4 jedinci s migrénou jsou 2 až 5krát častěji diagnostikováni depresivní nebo úzkostnou poruchou, a to i po kontrole proměnných, jako je věk a pohlaví.4 migrény mají více než 3násobné riziko vzniku deprese ve srovnání s pacienty, kteří nemají migrény; na druhé straně pacienti s depresí, kteří dříve neměli migrény, mají více než 3násobné riziko vzniku migrény ve srovnání s pacienty bez deprese.5

„Deprese a migrény jsou vysoce komorbidní s dlouholetou literatury základny ve více zemích, více jazyků, diagnostických rozhovorů, a screeningové nástroje, vše naznačuje vysokou míru komorbidity,“ Elizabeth Seng, PhD, odborný asistent na Ferkauf Postgraduální studium Psychologie, Yeshiva University, a výzkumný asistent profesora, neurologická klinika, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York.

Obousměrný Proces

„je zajímavé literatury base6,7 naznačují, že migrény a deprese jsou obousměrné,“ Dr. Seng pozorován. „Lidé, kteří trpí migrénou dříve v životě, mají větší pravděpodobnost vzniku deprese a naopak v průběhu svého života.“

poznamenala, že existují “ pravděpodobně sdílené mechanismy, ale plně nerozumíme tomu, co jsou.“

běžné genetické a / nebo environmentální rizikové faktory mohou být základem migrény i psychiatrických poruch.8 další mechanismy zahrnují možnou souvislost mezi genotypem receptoru dopaminu D2 společným pro migrénu s aurou, depresivní poruchou (MDD) a generalizovanou úzkostnou poruchou (GAD).8 také se podílejí jak na migréně, tak na psychiatrických poruchách jsou serotoninové receptory a transportéry a katecholaminy. Několik antidepresiv (včetně selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a selektivních inhibitorů zpětného vychytávání norepinefrinu ) prokázalo účinnost v prevenci migrény, což naznačuje sdílenou dysfunkci u těchto neurotransmiterů.8

Migrény a deprese jsou spojeny s výkyvy v ženských hormonů — např, v dobách poklesu hladiny estrogenu, jako je menstruace, a v poporodním období a perimenopauze období.Zdá se tedy, že 8 ovariálních hormonů, které modulují mnoho neurotransmiterů, hraje důležitou roli při migréně i depresi.8

Zobrazovací studie naznačují, že deprese a migrény jsou spojeny s atypickou funkce a struktura mozkových oblastech důležitých pro určování afektivní-motivační reakce na smyslové podněty a také ovlivňuje náladu.9 tyto oblasti jsou „klíčovými součástmi“ oblastí mozku zapojených do emocí: limbický systém, síť salience a síť výchozího režimu.9 emocionální aspekty symptomů migrény a vztah mezi migrénou a komorbidními psychiatrickými poruchami lze tedy částečně vysvětlit silnější funkční aktivací a konektivitou v těchto konkrétních oblastech.9

„víme, že lidé s migrénou se zdají být obzvláště citliví na změny v jejich neurologickém prostředí,“ řekl Dr. Seng.

„například, ženy mohou být více citlivé na hormonální změny v průběhu měsíce, a lidé mohou být citlivější k přeskakování jídel změny ve spánku nebo stres vzory, jako jsou lidé s depresí, ukázal na sdílené mechanismy s psychiatrickým onemocněním v obecné a deprese, zejména,“ podotkla.

existuje také psychologická složka. „Migréna je velmi znemožňující — což si vybírá daň na náladě-depresi i úzkosti. Lidé, kteří mají generalizovaná úzkostná porucha (GAD), zvýšené vzrušení a citlivost a starosti o věci v jejich prostředí více, než ty bez GAD,“ řekla.

V onemocnění, jako je migréna, ve které potenciálně vypnutí neurologické události může udeřit nepředvídatelně, „člověk může začít se starat o příčině útoků a jak jim předcházet, a identifikovat všechny druhy spouštěčů,“ řekla. Když to pacienti dělají, “ stále více omezují svůj život, což z dlouhodobého hlediska vede ke špatné kvalitě života.“

farmakologická léčba migrény a deprese

V ideálním případě by migrény a deprese měly být léčeny současně. „Je chybou si myslet, že migréna by neměla být řešena, dokud se depresivní příznaky nevyřeší, nebo naopak. Tyto 2 podmínky lze léčit současně, “ zdůraznil Dr. Seng. „Pacienti s těmito stavy by měli dostávat agresivní léčbu na všech frontách, aby pomohli snížit migrénu i depresivní symptomatologii.“

Výběr migréna-preventivní léky u pacientů s psychiatrickými komorbiditami by měla být založena na řadě faktorů, včetně závažnosti psychiatrické komorbidity pacientů preference pacientů riziko nežádoucích účinků, a předchozí léčby pacienta.9

pokud je psychiatrická komorbidita mírná, může být možné použít monoterapii k prevenci migrény i k psychiatrickému stavu. Při těžkých podmínkách nebo při absenci překrytí je však zapotřebí samostatné ošetření.9 kromě toho se zdá, že použití samostatné léčby migrény a psychiatrické komorbidity spíše než monoterapie zlepšuje výsledky a minimalizuje vedlejší účinky.9

léčba by měla probíhat “ postupně postupně s pečlivým sledováním potenciálních vedlejších účinků a léčebných interakcí.“9 Některé migrény preventives, jako je topiramát může ovlivnit náladu, i když je možné (byť kontroverzní), že β-blokátory může být spojena s depresí.9 Tabulka 1 uvádí farmakoterapie pro prevenci migrény a psychiatrické komorbidity.

Tabulka 1: Způsoby farmakoterapie Migrény a Psychiatrické Komorbidity

SNRIs = selective norepinephrine reuptake inhibitors; SSRIs = selective serotonin reuptake inhibitors; TCAs = tricyclic antidepressants

Source: Minen MT, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Jul;87(7):741-749.

Non-farmakologické Léčby Migrény a Deprese

rostoucí skupina výzkumu podporuje přístup integrující kognitivně-behaviorální terapie (CBT) s farmakoterapií pro komorbidní migrény a deprese, jako kombinace může mít „synergický efekt.“9

například 12týdenní studie porovnávala rutinní péči sestávající ze standardních léků s rutinní péčí plus CBT u 66 pacientů s komorbidní migrénou a MDD. Vědci zjistili, že účastníci experimentální skupiny výrazně zlepšila více, než účastníci kontrolní skupiny od pre – k post-léčba na opatření, bolesti hlavy, deprese, úzkost, a kvalitu života. Kromě toho došlo ke zlepšení při 4měsíčním sledování.10

V jiném 16-měsíční studie, 232 dospělých s diagnózou migréna s nebo bez aury byly rozděleny do 1 ze 4 preventivní ošetření: β-blokátory, uzavřeno placebo, behaviorální migréna řízení plus placebo, nebo behaviorální migréna management a β-blokátory.11

vědci zjistili, že kromě kombinované léky plus behaviorální migréna řízení zlepšení migrény výsledků snížení počtu migrén a zlepšení kvality života.11

sekundární studie, kterou Seng a Holroyd analyzovat stejná data, zjistili, že účastníci s komorbidní náladu nebo úzkostné poruchy diagnóz zaznamenán větší snížení migréna dny, kvalita života, a bolesti hlavy, postižení, než účastníci bez diagnózy.12

„take-home zpráva této studie bylo, že lidé s depresí a úzkostí můžete zažít alespoň tak velké změny v bolesti hlavy a migrény dny a migrény související s postižením, ale i lidé bez psychiatrické komorbidity — ve skutečnosti, za určitých okolností, zlepšení by mohlo být větší,“ Dr. Seng komentoval.

Tipy pro Psychiatři

Účasti na pacientův životní styl

„víme, že životní styl a chování ohledu na to, jak v migrény a poruchy nálady, jako je deprese a úzkost,“ Dr. Seng řekl. „Snížení stresu je důležitou součástí, protože stres je nejvýznamnějším citovaným spouštěčem migrény, takže pacienti, kteří trpí stresem, by měli být v ideálním případě odkázáni na nějaký typ programu snižování stresu.“

špatný spánek je také spojen s nástupem migrény, 9 poznamenala. „Mnoho psychiatrických diagnóz zahrnuje ve svých diagnostických kritériích špatný spánek nebo nespavost a u těchto pacientů by se měly řešit poruchy spánku.“

doporučila CBT pro nespavost jako „zlatý standard“ a poznamenala, že objevující se důkazy o migréně naznačují, že CBT pro nespavost zřejmě ovlivňuje jak spánek, tak výsledek bolesti hlavy.13

„Konzistence je velmi důležité u pacientů s migrénou; například, jít spát a vstávat ve stejnou dobu každý den, a ne přeskakování jídel,“ dodala.

další behaviorální léčby založené na důkazech zahrnují progresivní svalovou relaxaci, biofeedback, meditaci, jógu, Qigong a další přístupy mysli a těla.9,14-16

Obrazovky pacientů s poruchami nálady, migrény

Protože migréna je běžné komorbidity deprese a úzkosti, Dr Seng doporučuje screening těchto pacientů na migrénu. Dodala, že vznikající literatura poukazuje i na silnou komorbiditu s bipolární poruchou.17 Migraine Disability Assessment Scale (MIDAS) je globální validovaná stupnice pro měření výsledků postižení migrény.18

Zapojit se do multidisciplinární spolupráce

Lidí s migrénami a komorbidní poruchy nálady často potřebují ošetření, které se zabývají obě podmínky, jakož i řízení spánku, stres a životní styl problémy. Léčebný plán by měl být koordinován mezi všemi lékaři zapojenými do péče o pacienta9 a může zahrnovat také psychology, sociální pracovníky a další zdravotnické pracovníky.19,20

1. Burstein R, Noseda R, Borsook D. migréna: mnohočetné procesy, komplexní patofyziologie. J. 2015;35(17):6619-6629.
2. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, et al. Prevalence migrény, zátěž nemocí a potřeba preventivní terapie. Neurologie. 2007;68:343-349.
3. Weitzel KW, Strickland JM, Smith KM, Goode JR. Genderově specifické problémy v léčbě migrény. J Gend Specif Med. 2001;4:64-74.
4. Smitherman TA. Psychiatrická komorbidita a migréna. Bolest. www.headachejournal.org/view/0/PsychiatricComorbidityandMigraine.html. Publikováno 26. ledna 2011. Přístup K 30. Květnu 2018.
5. Torelli P, Lambru G, Manzoni GC. Psychiatrická komorbidita a bolest hlavy: klinické a terapeutické aspekty. Neurolog. 2006; 27 (2): S73-S76.
6. Breslau N, Davis GC, Schultz LR, Peterson EL. Společná Prezentace Wolffovy Ceny 1994. Migréna a velká deprese: longitudinální studie. Bolest. 1994;34(7):387-393.
7. Breslau N, Lipton RB, Stewart WF, Schultz LR, Welch KM. Komorbidita migrény a deprese: zkoumání potenciální etiologie a prognózy. Neurologie. 2003;60(8):1308-1312.
8. Antonaci F, Nappi G, Galli F, Manzoni GC, Calabresi P, a. Costa, Migrény a psychiatrické komorbidity: přehled klinických nálezů. J Bolest Hlavy Bolest. 2011;12(2):115-125.
9. Minen MT, Begasse De Dhaem O, et al. Migréna a její psychiatrické komorbidity. J Neurol Neurochirurgie Psychiatrie. 2016;87(7):741-749.
10. Martin PR, Aiello R, Gilson K, Meadows G, Milgrom J, Reece J. kognitivní behaviorální terapie pro komorbidní migrénu a / nebo bolesti hlavy typu napětí a velkou depresivní poruchu: průzkumná randomizovaná kontrolovaná studie. Behav Res Ther. 2015;73:8-18.
11. Holroyd KA, Cottrell CK, O ‚ Donnell FJ, et al. Účinek preventivní léčby (beta blokátory), zvládání behaviorální migrény nebo jejich kombinace na výsledky optimalizované akutní léčby u časté migrény: randomizovaná kontrolovaná studie. BMJ. 2010; 341: c4871.
12. Seng EK, Holroyd KA. Psychiatrická komorbidita a odpověď na preventivní terapii při léčbě těžké migrény. Cefalalgie. 2012;32(5):390-400.
13. Smitherman TA, Kuka AJ, Calhoun AH, et al. Kognitivně-behaviorální terapie nespavosti ke snížení chronické migrény: sekvenční bayesovská analýza . Bolest. doi: 10.1111 / hlava.13313
14. Wells RE, Burch R, Paulsen RH, Wayne PM, Houle TT, Loder e. Meditace pro migrény: pilotní randomizovaná kontrolovaná studie. Bolest. 2014;54(9):1484-1495.
15. Kisan R, Sujan M, Adoor M, et al. Vliv jógy na migrénu: komplexní studie využívající klinický profil a srdeční autonomní funkce. Int J Jóga. 2014;7(2):126-132.
16. Wahbeh H, Elsas S-M, Oken BS. Intervence mysli a těla: aplikace v neurologii. Neurologie. 2008;70(24):2321-2328.
17. držák SD. Psychotické a bipolární poruchy: bipolární porucha. FP Essent. 2017;455:30-35.
18. Edmeads J, Lainez JM, Brandes JL, et al. Potenciál dotazníku pro hodnocení postižení migrény (MIDAS) jako iniciativy v oblasti veřejného zdraví a v klinické praxi. Neurologie. 2001; 56 (6 Suppl 1): S29-S34.
19. Wallasch T-M, Kropp P. multidisciplinární integrovaná péče o bolest hlavy: prospektivní 12měsíční následná observační studie. J Bolest Hlavy Bolest. 2012;13(7):521-529.
20. Martins V, Temótio J, Murta i. psychiatrické komorbidity spojené s bolestmi hlavy: zkušenost styčné konzultace. Acta Med Port. 2015;28(1):44-50.