Health Insurance Experiment,

Výzkum Stručný

po desetiletích evoluce a experimentu musí Americký systém zdravotní péče ještě vyřešit zásadní výzvu: poskytovat kvalitní zdravotní péči všem Američanům za dostupnou cenu. V nadcházejících letech budou prozkoumána nová řešení a revidovány starší nápady. Jednou z myšlenek, která se vrátila do popředí, je sdílení nákladů, což zahrnuje přesun většího podílu nákladů na zdravotní péči a odpovědnosti na spotřebitele. Nedávná veřejná diskuse o sdílení nákladů často citovala mezník studie RAND: experiment zdravotního pojištění (HIE). Přestože byl dokončen před více než dvěma desetiletími, v roce 1982, HIE zůstává jedinou dlouhodobou experimentální studií sdílení nákladů a jeho vlivu na využívání služeb, kvalitu péče a zdraví. Účelem tohoto výzkumného briefu je shrnout hlavní zjištění HIE a objasnit jeho význam pro dnešní debatu. Naším cílem není dospět k závěru, že sdílení nákladů je dobré nebo špatné, ale osvětlit jeho účinky, aby politici mohli tyto informace využít k řádnému rozhodování.

poučení z Experimentu: Provádění HIE

V roce 1970, financování a dopad sdílení nákladů se do centra pozornosti v národní diskusi zdravotní péče. V té době se debata zaměřila na bezplatnou univerzální zdravotní péči a na to, zda by přínosy ospravedlňovaly náklady. Informovat tuto diskusi, interdisciplinární tým RAND vědci navržena a provedena HIE, jeden z největších a nejkomplexnějších pokusů v sociálních vědách, kdy vystupovala ve Spojených Státech.

HIE představuje tři základní otázky:

• Jak funguje sdílení nákladů nebo členství v HMO vliv na využívání zdravotnických služeb ve srovnání s bezplatnou péči?
• jak sdílení nákladů nebo členství v HMO ovlivňuje vhodnost a kvalitu poskytované péče?
• jaké jsou důsledky pro zdraví?

Hie byl rozsáhlý, randomizovaný experiment provedený v letech 1971 až 1982. Pro studii RAND přijati 2,750 rodiny zahrnující více než 7 700 osob, z nichž všichni byli ve věku do 65 let. Byly vybrány ze šesti míst po celých Spojených státech, aby zajistily regionální a městskou/venkovskou rovnováhu. Účastníci byli náhodně zařazeni do jednoho z pěti typů plánů zdravotního pojištění vytvořených speciálně pro experiment. Existovaly čtyři základní typy plánů poplatků za služby: jeden typ nabídl bezplatnou péči; ostatní tři typy zapojeny různé úrovně sdílení nákladů — 25%, 50%, nebo 95 procent spoluúčasti (procento zdravotnických poplatků, které spotřebitel musí zaplatit). Pátým typem plánu zdravotního pojištění byla nezisková skupina HMO ve stylu družstva. Ti, kteří byli přiděleni k HMO, dostali svou péči zdarma. Pro chudší rodiny v plánech, které zahrnovaly sdílení nákladů, byla výše sdílení nákladů upravena na jednu ze tří úrovní: 5, 10 nebo 15 procent příjmu. Výdaje mimo kapsu byly omezeny na těchto procentech příjmů nebo na 1 000 USD ročně (zhruba 3 000 USD ročně, pokud se upraví od úrovně 1977 do 2005), podle toho, co bylo nižší. 95 procent spoluúčasti plánu ve studii podobají high-odpočitatelné katastrofické plány projednává dnes.

rodiny se účastnily experimentu po dobu 3-5 let. Horní věková hranice pro dospělé v době zápisu bylo 61, tak, že žádné by účastníci budou způsobilé pro Medicare před experimentem skončil. Posoudit využití účastnických služeb, náklady, a kvalita péče, RAND sloužil jako pojistitel rodin a zpracovával jejich nároky. Posoudit zdraví účastníka, RAND provedl průzkumy na začátku a na konci experimentu a také provedl komplexní fyzické zkoušky. Šedesát procent účastníků bylo náhodně vybráno k přijímání zkoušek na začátku studie a všichni dostali na konci fyziku. Náhodné použití fyzik na začátku bylo určeno ke kontrole možných zdravotních účinků, které by mohly být stimulovány samotnou fyzickou zkouškou, nezávisle na další účasti na experimentu.

účinky na využívání zdravotnických služeb

výsledky ukázaly, že sdílení nákladů snížilo využívání téměř všech zdravotnických služeb. Konkrétně,

• v Průměru přes všechny úrovně spoluúčasti, účastníci (včetně dospělé a děti) s náklady sdílení jednoho až dvou méně návštěv lékaře ročně a měl 20 procent méně hospitalizací, než lidé s bezplatnou péči. Pokles byl podobný i u jiných typů služeb, včetně zubních návštěv, receptů a léčby duševního zdraví (viz obrázky 1 a 2).
• Spotřebitelé v HMO-styl kooperativní měl 39 procent méně hospitalizací než spotřebitelé s bezplatnou péči ve zpoplatněném systému, ale mají podobné využití ambulantní služby. Snížení výdajů v rámci plánu HMO bylo srovnatelné s účinky vyšší míry soupojištění v systému poplatků za služby.
• účastníci plánů sdílení nákladů utratili méně za zdravotní péči; tato úspora pocházela spíše z používání méně služeb než z hledání nižších cen. Těch 25 procent spoluúčasti strávil 20 procent méně, než účastníci s bezplatnou péči, a těch 95 procent spoluúčasti strávil asi 30 procent méně (viz Obrázek 3).
• snížené využívání služeb vyplynulo především z toho, že se účastníci rozhodli nezahájit péči. Jakmile pacienti vstoupili do systému zdravotní péče, sdílení nákladů jen mírně ovlivnilo intenzitu nebo náklady na epizodu péče.

vliv na Vhodnost Péče a na Kvalitu Péče

analýzy zkoumána také vhodnost služby snížena o sdílení nákladů a technické kvality péče, které účastníci absolvovali. Odradilo sdílení nákladů účastníky od hledání vhodné péče ve větší či menší míře, než odradilo neefektivní péči? Odpovědět na tuto otázku, analytici seskupeny konkrétní podmínky do sedmi kategorií podle míry, do jaké ambulantní péče a terapie bylo známo, že je účinný v léčbě každého stavu. Kategorie se pohybovaly od podmínek, pro které je péče vysoce účinná, až po podmínky, pro které je péče zřídka účinná.

analýza zjistila, že sdílení nákladů snížilo využívání efektivní a méně efektivní péče plošně (viz tabulka). U hospitalizací a užívání léků na předpis, sdílení nákladů také snížilo účinnější a méně efektivní péči ve zhruba stejných částkách pro všechny účastníky. Podíl nevhodných hospitalizací byl stejný (23 procent) pro účastníky sdílení nákladů a volného plánu, stejně jako nevhodné použití antibiotik.

kromě měření vhodnosti péče vyhledávána pacienty, experimentovat, měřit kvalitu péče. Analytici sestavili procesní opatření kvality ambulantní a zubní péče, kterou účastníci Hie obdrželi. Procesní opatření se zabývala vhodným využitím návštěv a diagnostických testů poskytovateli a vhodným využitím terapeutických intervencí poté, co účastníci vyhledali péči.

objevily se dvě pozoruhodná zjištění: za prvé, sdílení nákladů významně neovlivnilo kvalitu péče, kterou účastníci obdrželi. Klinicky významné rozdíly mezi bezplatným plánem a plány sdílení nákladů se objevily pouze u procesních kritérií zabývajících se potřebou návštěvy kanceláře: 59 procent pro účastníky volného plánu versus 52 procent pro ty, kteří sdílejí náklady. Za druhé, celková úroveň kvality procesních opatření byla pro všechny účastníky překvapivě nízká: kritéria kvality byla splněna pouze 62 procent času. Tyto výsledky byly v té době odrazující. A co víc, nedávná práce RAND zjistila, že kvalita zdravotní péče se v mezidobí možná výrazně nezlepšila. Výsledky celostátní studie z roku 2003 ukázaly, že kritéria kvality byla splněna pouze 55 procent času. I přes obrovský technický pokrok, který zvyšuje potenciální hodnotu poskytované péče, se tedy kvalita péče v poměru k nejlepší možné péči za posledních 20 let nezlepšila.

účinky na zdraví

snížení služeb vyvolané sdílením nákladů obecně nemělo nepříznivý vliv na zdraví účastníků. Byly však výjimky. Nejchudších a nejchudších 6 procent vzorku na začátku experimentu mělo lepší výsledky v rámci bezplatného plánu pro 4 z 30 měřených podmínek. Konkrétně,

• volná péče zlepšila kontrolu hypertenze. Nejchudší pacienty v bezplatné péči skupiny, kteří vstoupili do experimentu s hypertenzí viděl větší snížení krevního tlaku než jejich protějšky s sdílení nákladů. Předpokládaný účinek byl asi 10% snížení úmrtnosti u pacientů s hypertenzí.
• bezplatná péče nepatrně zlepšila vizionpro nejchudší pacienty.
• bezplatná péče také zvýšila pravděpodobnost, že nejchudší pacienti dostanou potřebnou zubní péči.
• závažné příznaky byly méně rozšířené u chudších lidí na volném plánu.
• sdílení nákladů mělo také některé příznivé účinky. Účastníci sdílení nákladů, plány, starosti méně o své zdraví a měli méně omezené aktivity dny (včetně času stráveného při hledání lékařské péče).

Podobně, spokojenost pacienta, další výsledek zájem, byla obecně vysoká a neměl lišit na různých úrovních sdílení nákladů mezi poplatek-za-servis plány. Zatímco zdravotní výsledky na HMO se nelišily od výsledků pro osoby s bezplatnou péčí, spokojenost pacientů byla nižší mezi účastníky původně přidělenými k HMO. Tito účastníci byli celkově méně spokojeni s péčí než ti, kteří se dříve rozhodli být v HMO, nebo ti, kteří zůstali v systému poplatků za služby.

nakonec experiment zkoumal, zda nesení více vlastních nákladů na zdravotní péči vede lidi k lepší péči o sebe. Nestalo se. Rizikové chování nebylo ovlivněno-například míra kouření a obezity se nezměnila.

důsledky pro dnešní diskusi o reformě zdravotnictví

dnešní prostředí zdravotní péče se zásadním způsobem liší od prostředí, ve kterém došlo k HIE. Věda medicíny se změnila ve všech dimenzích. Řízená péče se stala výraznější, stejně jako užívání léků na předpis. Lékaři zdůrazňují preventivní péči ve větší míře a vědí více o jejím poskytování. Vzhledem k těmto a mnoha dalším systémovým změnám není možné vědět, zda by podobný experiment provedený dnes přinesl podobné výsledky.

je možné zaujmout dva kontrastní pohledy na význam HIE pro dnešní debatu o zdravotní péči. Na jedné straně studie zvyšuje možnost, že sdílení nákladů může být přizpůsobeno tak, aby pomohlo dosáhnout základních cílů: snížení nákladů a snížení odpadu bez poškození zdraví nebo kvality péče. By párování nějaká forma sdílení nákladů a řízené péče nám umožňují využít sdílení nákladů výhody (nižší náklady a zbytečné péče, malé celkové účinky na zdraví), zatímco vyhýbání se své negativa (snížení potřebné péče, některé účinky na zdraví pro chudší a nemocnější pacienti)? Studie naznačila, že sdílení nákladů by mělo být minimální nebo neexistující pro chudé, zejména pro osoby s chronickým onemocněním.

na druhé straně Hie ukázal, že sdílení nákladů může být tupým nástrojem. Omezila potřebné i nepotřebné zdravotní služby. Opravdu, následné RAND pracovat na vhodnosti péče zjištěno, že ekonomické pobídky samy od sebe nezlepší vhodnosti péče nebo vést ke klinicky rozumné snížení používání služby.

kromě toho nemusí sdílení nákladů řešit hlavní příčiny růstu nákladů. Sdílení nákladů snižuje výdaje snížením návštěv, ale má malý vliv na náklady na léčbu, jakmile je vyhledána péče. Pokud, jak se všeobecně předpokládá, že zvýšení nákladů jsou poháněny léčba náklady a nových technologií, sdílení nákladů může přispět ke snížení nákladů na každý bod v čase, ale může mít malý vliv na celkovou výši nákladů růst.

testování účinků sdílení nákladů v dnešním prostředí a určení jeho užitečnosti jako nástroje pro reformu zdravotního systému by vyžadovalo další rozsáhlou demonstraci. Pokud je nám známo, žádná taková demonstrace nebyla provedena od HIE. V mezidobí však byla provedena důležitá neexperimentální práce s využitím zjištění HIE o účinku sdílení nákladů v cílenějších pojistných plánech. Nedávná série RAND studie ukázaly, že stříhání předpis co-platby za pacienty, kteří potřebovali léky snižující cholesterol, nejvíce by mohly zlepšit jejich zdraví a ušetřit více než 1 miliardu dolarů ročně do nákladů na zdravotní péči tím, že zvyšuje přilnavost a snižuje pravděpodobnost hospitalizace. V tomto případě vedlo snížení sdílení nákladů k větším úsporám a lepšímu zdraví.

Jako reforma zdravotnictví reenters národní politický dialog, RAND Zdraví je opět poskytuje rámec a cíle analýzy informovat hodnocení možnosti. Komplexní hodnocení reformního úsilí (COMPARE) iniciativa vyvíjí multidimenzionální rámec, v rámci kterého lze hodnotit řadu navrhovaných řešení problémů v systému zdravotní péče v USA. RAND Health bude používat řadu analytických nástrojů, včetně mikrosimulace, aby prozkoumala očekávaný výkon systému zdravotní péče v příštích dvou desetiletích, pokud nedojde k významné změně politiky(tj. Návrhy na změnu budou vyhodnoceny ve srovnání se základním případem. Tato práce pokračuje v roli, kterou RAND Health začal s HIE poskytnutím faktů a analýz nezbytných pro informování zdravotní politiky.

poznámky

• shrnutí této práce naleznete v části“ první národní vysvědčení o kvalitě zdravotní péče v Americe “ RB 9053-2.
• Definován jako bolest na hrudi při cvičení, krvácení (jiné než krvácení z nosu nebo menstruace) není způsobena nehoda nebo zranění, ztráta vědomí, dušnost s světelný výkon práce, a ztráta hmotnosti více než deset kilogramů (s výjimkou, když diety).
• shrnutí této práce naleznete v části “ posouzení vhodnosti péče: kolik je příliš mnoho?“RB-4522.

• Pro shrnutí této práce, viz „Řezání Drogy Co-Platby za Nemocnější Pacienti na Snížení Cholesterolu Léky By mohly Ušetřit Miliardy Dolarů Každý Rok,“ RB-9169.

Zdroje

Tento Výzkum Vrcholem shrnuje hlavní zjištění z RAND Health Insurance Experiment:

Robert H. Brook et al. „Kvalita ambulantní péče: epidemiologie a srovnání podle stavu pojištění a příjmu.“Lékařská Péče, Květen 1990, Vol. 28, č. 5, s. 392-433.

Robert H. Brook, John E. Ware, William H. Rogers, Emmette. B. Keelera, Allyson Ross Davies, Cathy Donald Sherbourne, George a. Goldberg, Kathleen N. Lohr, Patti Tábor, a Joseph P. Newhouse. Vliv soupojištění na zdraví dospělých: Výsledky experimentu RAND zdravotního pojištění. Santa Monica, Kalif.: RAND Corporation, R-3055-HHS, prosinec 1984.

Emmett B. Keeler. „Účinky sdílení nákladů na využívání zdravotnických služeb a zdraví.“Management lékařské praxe, léto 1992, s. 317-321. K dispozici online.

Kathleen N. Lohr, Robert H. Brook, Caren J. Kamberg, George a. Goldberg, Arleen Leibowitz, Joan Keeseyovou, David Reboussin, a Joseph P. Newhouse. Využití lékařské péče v experimentu RAND zdravotního pojištění: diagnostika – a analýzy specifické pro služby v randomizované kontrolované studii. Santa Monica, Kalif.: RAND Corporation, R-3469-HHS, prosinec 1986.

Joseph P. Newhouse and the Insurance Experiment Group. Zdarma pro všechny? Poučení z experimentu Rand Health. Cambridge, Mše.: Harvard University Press, 1993.

bibliografická poznámka: Práce na Hie začaly v roce 1973 a skončily v roce 1982. Studie vedla k více než 300 publikacím, včetně časopiseckých článků, zpráv a knih. Zobrazit komplexní bibliografii publikací souvisejících s HIE“