Hepatosplenického T-buněčného lymfomu

Co každý lékař potřebuje vědět:

Hepatosplenického T-buněčného lymfomu (HSTCL) tvoří 1,4% všech známých periferní T-buněčný lymfom. Tohle je agresivní lymfom, který postihuje především mladé dospělé (medián 34 let) se silnou mužskou převahou. Hstcl se obvykle skládá z klonální expanze podmnožiny T-buněk zvané gammadelta T-buňky. Gammadelta odkazuje na podjednotky receptorů T-buněk, které jsou exprimovány na povrchu T-buněk. Většina T-buněk exprimuje alfa-beta podjednotky, zatímco gammadelta T-buňky jsou považovány za většinou v mukokutánních oblastech. Tento subjekt byl dříve pojmenován hepatosplenického gammadelta T-buněčného lymfomu, ale klinicky podobné případy vyjadřující alfa-beta T-buněčný receptor, jsou nyní popsány.

zdá se, že toto onemocnění je často spojeno s potlačením imunity, zejména zánětlivým onemocněním střev, často při léčbě antagonisty alfa faktoru nekrotizující nádor. Při jiné imunosupresivní léčbě zánětlivého onemocnění střev se však vyskytly případy a léky proti TNF (faktor nekrózy nádorů) byly zřídka jedinou imunosupresivní terapií podávanou před diagnózou.

jak naznačuje název, klíčovou charakteristikou HSTCL je téměř vždy zjištění výrazné hepatosplenomegalie bez souběžné lymfadenopatie. Kostní dřeň je často zapojena. Dalšími přidruženými příznaky mohou být anémie, trombocytopenie, příznaky B, neutropenie, hematofagocytární syndrom, jakož i možné zvýšení absolutního počtu lymfocytů.

diagnóza může být provedena v době od splenektomie pro předpokládá, idiopatická trombocytopenická purpura, core biopsie jater pro práce související jaterní abnormality, nebo v době, po biopsii kostní dřeně. Diagnóza je často obtížné, aby se a to je důležité si uvědomit, že méně časté benigní situacích (po transplantaci solidních orgánů, self-limiting virové onemocnění, virus Epstein-Barrové virózy) mohou být doprovázeny náhodné zjištění zvýšené cirkulující gama delta T-buněk a jejich přítomnost sama o sobě není dostačující pro stanovení diagnózy. Doporučuje se přezkoumání bioptického materiálu odborným hematopatologem.

Jakmile je diagnóza HSTCL je potvrzena a inscenační práce-up je kompletní, léčba by měla být zahájena okamžitě, jak toto onemocnění může postupovat poměrně rychle. Pacienti jsou obvykle docela symptomatičtí a často strávili pracovní proces v nemocnici kvůli horečkám a obavám z infekce. Vzhledem k vzácnosti a jedinečné léčbě těchto pacientů by mělo být zváženo doporučení do nemocnice s odbornými znalostmi v léčbě takových agresivních lymfomů.

jste si jistý (á), že má váš pacient hepatosplenický T-buněčný lymfom? Co byste měli očekávat, že najdete?

měli byste očekávat, že najdete:

• Sinusové infiltrace maligní T-buněk v játrech a kostní dřeni

• Klonální T-buněk a/nebo abnormální T-buňky v abnormálních číslech v játrech, kostní dřeň, slezina, a někdy krev

Všechny níže jsou společné rysy, ale žádná není zásadní pro diagnózu:

• Muž

• Hepatosplenomegalie

• Trombocytopenie

• Anémie

• Nedostatek lymfadenopatie

• Historie zánětlivé střevní onemocnění nebo imunosuprese

• B příznaky (nevysvětlitelné horečky, neúmyslná ztráta hmotnosti, a namočte košili/postel pocení)

• Cytogenetická analýza ukazuje isochromosome 7

dejte si Pozor na další podmínky, které mohou napodobovat hepatosplenického T-buněčného lymfomu:

Další podmínky, které mohou napodobovat HSTCL:

• Akutní virová hepatitida

• Leptospiróza

• Veno-okluzivní onemocnění

• Idiopatická trombocytopenická purpura

• Hemophagocytic syndrom

• Benigní nebo reaktivní zvýšení v cirkulující gammadelta T-buněk

Které osoby jsou nejvíce na riziko rozvoje hepatosplenického T-buněčného lymfomu:

Osoby nejvíce ohrožené:

• Muž

• Historie zánětlivé onemocnění střev, zejména pokud se na systémová imunosupresivní terapie

• Historie pokračující užívání imunosuprese (pevné transplantaci orgánů nebo kostní dřeně)

• Historie Hodgkinův lymfom

• Historie malárii infekce

Co laboratorní studie by jste, aby napomoci tomu, aby diagnózu a jak interpretovat výsledky?

kompletní krevní obraz (CBC)

• včasná prezentace: Jediná linie deprese (leukopenie, anémie, trombocytopenie), která často vyústí v další riziko na testování

• Pozdní prezentace: Pancytopenie v důsledku infiltrace kostní dřeně a potlačení tím, HSTCL, nebo hematophagocytosis

Kompletní metabolický panel (CMP)

• Vysoké BUN/Cr (dusíku močoviny v krvi/kreatinin poměr: Vysoce katabolický stav)

• Hypoalbuminémie: Pravděpodobné, že výsledek negativní reaktant akutní fáze a/nebo špatné syntetické funkce

• Transaminitis (zvýšená alanin aminotransferáza /aspartát transaminázy : Často zvýšené, ale obvykle méně než 1,000)

• Cholestatická (zvýšená alkalická fosfatáza a bilirubin: Zatímco triádu obvykle zůstává nezúčastněný, následné onemocnění infiltrace následek akumulace nekonjugovaného bilirubinu)

Protrombinový čas (PT)/mezinárodní normalizovaný poměr (INR)

• Zvýšené: Sekundární špatné syntetické funkce

Laktát dehydrogenázy (LDH)

• Zvýšené: v důsledku vysoké buněčnou obnovu

Ferritin

Zvýšená: reaktant Akutní fáze, ale měla by být méně než 1000; je-li větší než 1000, zvážit současné hemophagocytic syndrom

Kostní dřeně/periferní průtoková cytometrie

• Imunofenotypizace: CD2+, CD3+, CD4-, CD5-, CD7+, CD8-

• kromě diagnostiky lymfomu panel, žádost betaF-1 (negativní) , gammadelta (pozitivní) a CD52 protilátka testování (vzácné alfa beta vyjadřující případech bude skvrna pozitivní na Beta F1 a negativní pro gama)

Kostní dřeně/periferní cytogenetika/fluorescenční in situ hybridizace (FISH)

• Isochromosome 7q a trizomie 8 jsou běžně vidět, ale ne diagnostické

Molekulární studie

• Často, analýza T-cell receptor pro gammadelta gen přeskupení prokazující klonalitu může stanovit diagnózu.

jaké zobrazovací studie (pokud existují) budou užitečné při stanovení nebo vyloučení diagnózy hepatosplenického T-buněčného lymfomu?

ultrazvuk

dokumentuje jak architekturu jater/sleziny, tak velikost a průtok.

počítačová tomografie (CT)

užitečné pro prokázání nedostatku lokoregionální lymfadenopatie.

pokud se rozhodnete, že pacient má hepatosplenický T-buněčný lymfom, jaké terapie byste měli okamžitě zahájit?

intravenózní hydratace, alopurinol (renálně dávkovaný)

zvážení přenosu / doporučení do centra se zkušenostmi s léčbou těchto vzácných agresivních lymfomů.

instituce kombinované chemoterapie, jak je uvedeno níže.

více definitivních terapií?

Zatímco není tam žádný standardní indukční chemoterapie pro léčbu HSTCL, to je obecně cítil, že CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin a prednison), nebo CHOP-like terapie jsou méně pravděpodobné, že výsledek v adekvátní eradikace nákaz. Anekdoticky byl etoposid považován za důležitý lék vzhledem k jeho úspěchu jako jediného činidla v hemofagocytárním syndromu. Proto se několik etoposid obsahující vysoké intenzity režimy byly pozoruhodných utility, včetně ICE (ifosfamid, karboplatina, etoposid), IVAC (ifosfamid, etoposid, a vysoké dávky cytarabinu), EPOCHA (etoposid, doxorubicin, vinkristin, prednison a cyklofosfamid), a ESHAP (etoposid, steroidy, methylprednisolon, vysoké dávky cytarabin , cisplatina).

jiné režimy, jako je DHAP (dihydroxyaceton fosfát) a hyper-CVAD, byly také úspěšně použity k vyvolání remise. Mnozí věří, že tyto konvenční léčbu sám je nepravděpodobné, že bude léčebné a kinetické selhání (důkaz regenerace mezi cykly) jsou vidět. Doporučuje se konsolidační terapie s léčbou vysokými dávkami a transplantací kmenových buněk v první remisi. Pokud je to možné, obecně se upřednostňuje alogenní transplantace kmenových buněk, ale u autologních kmenových buněk došlo k dlouhodobé remisi, pokud nebyl k dispozici žádný zdroj dárce.

jaké další terapie jsou užitečné pro snížení komplikací?

Zatímco podstoupí intenzivní chemoterapii, by měli zvážit:

• Antivirové: Acyklovir

• Antifungální: Flukonazol

• Anti-PCP (pneumocystis zápal plic):Trimethoprim/sulfamethoxazol (Bactrim DS )

• Časté monitorování úplného krevního obrazu (CBC) pro transfuzi požadavky

• roli centrálního nervového systému (CNS) profylaxe je neznámý

Co byste měli říct, pacienta a rodiny o prognóze?

práce-up, který může předcházet diagnózu HSTCL je často dlouhodobé, jako diagnóza je často obtížné potvrdit a infekce může být zpočátku podezření. To může mít emocionální daň na všech zúčastněných stranách.

historicky se jedná o velmi špatnou prognózu onemocnění. Nicméně, s dříve uznání nemoci, pochopení omezení NAKRÁJÍME terapie, a včasné provádění vysoké dávky terapie a transplantace kmenových buněk, více pacientů dosáhnout dlouhodobé remise, než v předchozích dobách. Pacient a rodina by k tomu proto měli přistupovat s opatrným optimismem, protože léčba je obtížná, ale léčba je možná.

Vzhledem k náchylnosti tohoto onemocnění k relapsu rychle z terapie, lidský leukocytární antigen (HLA) typizace pacienta a sourozenci, stejně jako konzultace s alogenní transplantace kmenových buněk tým, by měly být považovány za časně v průběhu léčby.

co když scénáře.

, Jak je popsáno výše, počáteční chemosensitive reakci s velké procento nádoru hromadné redukce je běžně k vidění po počáteční cyklus; nicméně, následné pečlivé sledování známek/symptomů chemorefractory onemocnění je často nezbytné pro další cykly. U pacientů, kteří nereagují adekvátně na počáteční léčbu nebo relaps, jsou hlášeny anekdotické odpovědi na léky, jako je alemtuzumab (to je důvod ke kontrole stavu CD52 při diagnóze), pentostatin a pralatrexát.

patofyziologie

viz Úvod.

jaké další klinické projevy mi mohou pomoci diagnostikovat hepatosplenický T-buněčný lymfom?

prvním krokem je, aby zvážila diagnóza

Hepatosplenomegalie u pacienta se zánětlivým onemocněním střev nebo jiné historie imunosuprese by měla vznést otázku, HSTCL.

podobná prezentace u jinak zdravého jedince, u kterého není identifikován žádný jiný zdroj, by měla být zvážena pro biopsii jater nebo kostní dřeně.

jaké další doplňkové laboratorní studie lze objednat?

Další studie:

• kyseliny Močové

• kyselina Mléčná

• Haptoglobin

• HLA typizaci (pacienta, & sourozenci), jakmile je diagnóza potvrzena

Jaký je důkaz?

Gaulard, P, Belhadj, K, Reyes, F. „gama delta T-buněčné lymfomy“. Semin Hematol.. svazek. 40. 2003. s. 233-243.

Falchook, GS, Vega, F, Dang, NH. „Hepatosplenický gama-delta T-buněčný lymfom: klinicko-patologické rysy a léčba“. Ann Oncol.. svazek. 20. 2009. s. 1080-5.

Tey, SK, Marlton, PV, Hawley, CM, Norris, D, Gill, DS. „Posttransplantační hepatosplenický T-buněčný lymfom úspěšně léčen režimem HyperCVAD“. Am J Hematol.. svazek. 83. 2008. s. 330-333.

Corazzelli, G, Capobianca, G, Russo, F, Frigeri, F, Aldinucci, D, Pinto, A. „Pentostatin (2′-deoxycoformycin) pro léčbu hepatosplenického gammadelta T-buněčných lymfomů“. Haematologica.. vol. 90. 2005. pp. e39-e41.

Konuma, T, Ooi, J, Takahashi, S. „Allogeneic stem cell transplantation for hepatosplenic gammadelta T-cell lymphoma“. Leuk Lymphoma.. vol. 48. 2007. pp. 630-632.