Intratympanická steroidní léčba idiopatické náhlé senzorineurální ztráty sluchu po selhání intravenózní terapie

Abstrakt

účel. Cílem této studie je zkoumání účinnosti intratympanic steroidy terapie (IST) u pacientů s idiopatická náhlá senzorineurální ztráta sluchu (ISSHL), kteří nereagovali na intravenózní léčby, posouzení celkové slyšení využití a porovnává výsledky s různými proměnnými. Materiály a metody. Naše studie se skládala z 55 pacientů s refrakterní ISSHL, který na konci 10 dní léčby intravenózní steroidy, měl puretone 4-četnost průměr (PTA) horší, než 30 dB. Pacienti dostávali 0,5 mL methylprednisolonu přímou intratympanickou injekcí. Postup byl proveden až 7krát během 20 dnů. Byla provedena statistická analýza. Test. Celkově 29 pacientů (52.7%) ukázala zlepšení v PTA, 24 (43.8%) neměl žádné změně v jednání, a 2 (3.5%) zhoršila. Existuje významný statistický vztah mezi jednání zotavení a doba nástupu příznaků, závažnosti ztráty sluchu a frekvenci ztrátu sluchu. Závěr. IST je účinná a bezpečná terapie v případech náhlé senzorineurální ztráty sluchu, které jsou refrakterní ke standardní léčbě. Zdá se, že dřívější IST, ztráty sluchu menší než 90 dB a zapojení nízkých frekvencí pozitivně ovlivňují obnovu sluchu.

1. Úvod

Téměř 60 let po první zprávě o idiopatická náhlá senzorineurální ztráta sluchu (ISSHL) , otologists jsou stále hledají odpovědi na etiologii, physiopathology a terapeutické vedení této poruchy. Nejběžnější teorií etiologie ISSHL patří virové infekce, vaskulární okluze s mikrocirkulace poruchy, imunologické onemocnění, a intralabyrinthine membrány přestávky . ISSHL obvykle prezentuje jako akutní jednostranná hluchota více než 30 dB ztráty sluchu zahrnuje tři sousedící frekvence, s náhlým nástupem, obvykle do tří dnů nebo méně. Vyskytuje se v 5-20 případech na 100.000 obyvatel. To je přibližně stejný výskyt jako Ménièrův syndrom (15 na 100000) a dvacetkrát častější než akustický neurinom (1 na 100000). Skutečný výskyt ISSHL je pravděpodobně podceňován, protože mnoho lidí, kteří se brzy zotaví, pravděpodobně nebude hledat lékařskou terapii.

mnoho léčebných postupů pro ISSHL bylo testováno a shledáno neúčinným. Mezi ně patří hyperbarická kyslíku, látky, které snižují viskozitu krve (osmotická diuretika, pentoxifylin, prokain, heparin), vazodilatační léky (histamin, papaverin, verapamil, a carbogen), volný radikální úklidu vitamíny, gingko biloba a hořčík. V této době, jediná léčba pro ISSHL prokázáno, účinný v kontrolované klinické studie je systémové kortikosteroidní terapie vysokými dávkami prednisonu kužel. Hlášená úspěšnost je kolem 50 až 80%, zatímco míra spontánního zotavení je přibližně 30 až 60%. Přes vysokou hlášenou míru spontánního zotavení praktické zkušenosti mnoha otologů naznačují, že zotavení sluchu je u pacientů, kteří selhali systémovou intravenózní terapií, špatné .

Ačkoli bezpečnost a účinnost intratympanic steroidy terapie (IST) dosud nebyla zkoumána v randomizované klinické studii, existuje mnoho důkazů, které naznačují, že IST zlepšuje úspěšnost léčby tím, že zvyšuje intracochlear kortikosteroidy a snížení výskytu toxické vedlejší účinky. Optimální lék, dávkování, léčebný plán, doba trvání léčby a standardní protokol všeobecně přijímaný nejsou dosud známy.

cílem této studie je zkoumání bezpečnosti a účinnosti IST v léčbě ISSHL po selhání intravenózní kortikoidy, se zvláštním důrazem na vztahy mezi slyšení zotavení a doba nástupu léčby, závažnost a frequencial rozsah ztráty sluchu, věk pacienta a stav kontralaterální ucho.

2. Materiály a Metody

Mezi lednem 2005 a prosincem 2008, nonrandomized prospektivní klinická studie byla prováděna na 158 pacientů s diagnózou ISSHL. Studie byla schválena místní institucionální kontrolní komisí a každý pacient poskytl informovaný souhlas. Pacienti byli hospitalizováni na Otochirurgických a audiologických jednotkách Všeobecné nemocnice v Dolo (Benátky) a Nemocnice San Bortolo ve Vicenze. Fyzikální vyšetření, čistý tón a reakce řeč audiometrie, tympanometry, syfilis sérologická, autoimunitních protilátek, testy, sluchové mozkový kmen odpovědí (ABR) a spánkové kosti s vysokým rozlišením počítačová tomografie (CT) byly provedeny. Zobrazování mozkovou magnetickou rezonancí (MRI) bylo provedeno pouze v případě podezření na retrokochleární lézi pomocí ABR a CT s vysokým rozlišením.

všichni pacienti byli léčeni intravenózně 4-8 mg intravenózního betamethasonu po dobu 10 dnů.

sluchová funkce byla určena audiometrií s čistým tónem; střední slyšení hodnoty byly vyjádřeny jako průměr prahů sluchu na 0,5, 1, 2, a 3 kHz (4-tón průměr) (PTA), podle pokynů Výboru pro Sluch a Rovnováhu Americké Akademie Orl-Chirurgie Hlavy a Krku. Sluchová měření byla provedena před, během a 3 měsíce po léčbě podle siegelových kritérií pro zlepšení sluchu . „Úplné uzdravení“ byla definována jako více než 30 dB sluchu získat a jako poslední sluch lepší než 25 dB, „částečné obnovení“, jak o více než 15 dB sluchu získat a jako finální jednání mezi 25 a 45 dB, „mírné zlepšení“, jak o více než 15 dB sluchu zisk, ale s posledním jednání chudší než 45 dB, a „žádné zlepšení“, jak méně než 15 dB sluchu zisk a konečné slyšení chudší než 75 dB.

po intravenózní steroidní terapii, pokud pacienti vykazovali zotavení méně než 50%, byli zařazeni do IST jako záchranná léčba.

2.1. Zařazení Kritéria

Pacientů s ISSHL bylo zařazeno a léčeno s IST, pokud:(i)náhlé jednostranná ztráta sluchu nejméně 30 dB přes 3 sousedící frekvence vyskytující se v méně než 72 hodin, nebo postupně v průběhu několika dní, ale s nástupem do 30 dnů;(ii)byla zahájena léčba steroidy (4-8 mg intravenózní betamethason za 10 dnů) do 10 dnů od ztráty sluchu nástupu;(iii)využity méně než 50% jejich preloss sluchu během steroidní léčby a prezentovány pro IST do 1 měsíce od nástupu;(iv) neměl retrokochleární patologii, jak bylo prokázáno negativním MRI skenem; (v) byli ve věku 18 let nebo starší.

2.2. Kritéria pro vyloučení

Pacientů s ISSHL byly vyloučeny, kdy se představila ztráta sluchu historie s nástupem více než 30 dní, onkologické historie s poslední chemoterapie nebo radiační terapie, autoimunitní onemocnění, vrozené kochleární vady, meniérova choroba, akutní nebo subakutní zánět středního ucha s abnormální tympanometry, neurologické poruchy, užívání ototoxických léků, závažné jaterní nebo renální dysfunkce, těhotenství, nedávné trauma.

2.3. Operační postup Intratympanické injekce

operační postup intratympanické injekce steroidů byl proveden pod mikroskopem a s pacientem v poloze na zádech. Poté, co lékař potvrdil, neporušeném bubínku a středního ucha stav, lokální anestezie byl aplikován s vatovým tamponem namočeným s lidokain 10% čerpadlo spreji (Xylocain), který byl aplikován na bubínku po dobu 20 minut. Zatímco pacient naklonil hlavu o 45° na zdravou stranu, do zadní části membrány a 0,4-0 byla zavedena páteřní jehla o rozměru 25.Do tohoto místa bylo vštěpováno 5 mL methylprednisolonu (40 mg / mL). Pacient byl poučen, aby se vyhnul polykání nebo pohybu po dobu 30 minut a zůstal ve stejné poloze. IST byl proveden 1., 3., 5. den až 7 celkových injekcí, jedna každé dva nebo tři dny.

2.4. Statistické Analýzy

Statistická analýza byla provedena pomocí studentova 𝑡-test pro kontinuální proměnné a Fisherova testu pro kategorické proměnné. Hodnota 𝑃 menší než.05 byl považován za statisticky významný.

3. Výsledky

po použití kritérií pro zařazení a vyloučení bylo pro studii k dispozici 55 pacientů.

bylo zde 24 mužů (43,6%) a 31 žen (56,4%). Průměrný věk při zařazení u všech pacientů byl 49,7 roku a pohyboval se v rozmezí 18 až 83 let. Průměrný věk u mužů byl 53,2 let a u žen 46,1 let.

3.1. Celkově Slyšení Recovery

Celkově 29 pacientů (52.7%) ukázala zlepšení v PTA, 24 (43.8%) neměl žádné změně v jednání, a 2 (3.5%) zhoršila (Obrázek 1). Podle Siegela kritéria, 13 pacientů ukázal, „úplné uzdravení“ s průměrným ziskem 36,2% (rozmezí 12,4% na 86.9%); 10 pacientů ukázal, „částečné obnovení“ s průměrným zlepšením o 18,9% (rozmezí 7.8% na 69,2%); 6 pacientů mělo „mírné oživení“ s tím ziskem 16,2% (rozmezí 6.1% na 49,8%) (Obrázek 2).

Obrázek 1

celkové zotavení sluchu.

Obrázek 2

Jednání vymáhání podle Siegel kritéria.

3.2. Recovery Související se Doba Nástupu Příznaků

průměrný počet dnů od nástupu příznaků do IST byl 33 dní s dosahem 5 dní 96 dní. Pro skupinu, která reagovala na IST s „úplné uzdravení“ (𝑛=7), medián byl 12 dnů; pro skupinu, která reagovala na IST s „částečné nebo mírné oživení“ (𝑛=22), medián 23 dnů; pro skupinu, která neodpověděl (𝑛=26), průměr byl 34 dnů. Statistická analýza ukazuje, že existuje významná korelace mezi zotavením sluchu a časem do nástupu příznaků; pacienti, kteří začali IST brzy po zjištění selhání systémové terapie, měli zjevnou výhodu (𝑃=.007 Fisherův test).

3.3. Oživení Týkající se Závažnosti Ztráty Sluchu

celkem 16 pacientů (29.1%) se ztrátou sluchu větší než 90 dB s mírou zlepšení o 7,2%; celkem 29 pacientů (52.7%) měl ztrátu sluchu do 90 dB nebo méně a větší než 50 dB s mírou zlepšení o 21,2%; celkem 10 pacientů (18.2%) ztráta sluchu méně než 50 dB a větší než 30 dB s mírou zlepšení 47,6% (viz Obrázek 3). U pacientů s těžkou ztráty větší než 90 dB měl chudší recovery (7.2%) ve srovnání se ztrátou méně než 90 dB (35.6%) (𝑃=0.06 Fisherův test).

obrázek 3

míra zotavení související se závažností počáteční ztráty sluchu.

3.4. Byla studována obnova sluchu související s věkem pacienta

. Padesát sedm procent pacientů bylo mladších 60 let a mělo celkovou míru zotavení 26%. Čtyřicet tři procent pacientů bylo ve věku 60 let nebo starších a celkově se zotavilo 32%. Statistická analýza nevykazuje žádné významné korelace mezi věkem a zlepšením po IST (𝑃=.08 Fisherův test).

3.5. Zotavení související se stavem kontrolního ucha

celkem 76,5% pacientů mělo normální sluch v kontralaterálním uchu. Míra zotavení v této skupině byla 31,5%. Pouze 23,5% pacientů mělo abnormální sluch v opačném uchu. Míra zotavení v této skupině byla 22,5%. Statistická analýza nevykazuje žádné významné korelace mezi zotavení a situace kontralaterální ucho (𝑃=1.2 Fisherův test).

3.6. Obnova související s frekvencí ztráty sluchu

analyzovali jsme obnovu sluchu pro každou frekvenci (0.25, 0.5, 1, 2, 4, a 8 kHz) prahu sluchu. Celkem 37 pacientů (67,2%) vykázalo zlepšení nad 30 dB při zisku sluchu pro frekvenci 0,25 a 0,5 kHz. Stejný výsledek byl získán s 1 kHz frekvence 27 pacientů (49.1%), s 2 kHz frekvence u 23 pacientů (41.8%), 4 kHz frekvence u 14 pacientů (25.4%) a s frekvencí 8 kHz u 9 pacientů (16,3%) (obrázek 4). Statistická analýza ukazuje významnou korelaci mezi obnovením a nízkými frekvencemi (0,25 a 0,5 kHz) prahu sluchu (𝑃=.06 Fisherův test).

obrázek 4

míra zotavení související s frekvencí ztráty sluchu.

4. Diskuse

ISSHL je velmi děsivá a neschopná událost a vážně narušuje kvalitu života pacienta a sociální interakci. Vzhledem k vysoké míře spontánního zotavení je obtížné určit, zda nějaký terapeutický zásah skutečně zlepšuje sluch. Přirozená historie neléčených pacientů s ISSHL uvádí, že míra zotavení se pohybuje od 31% do 65% , zatímco zotavení sluchu u léčených pacientů se pohybuje od 35% do 89% . Takový výsledek může souviset s různými faktory: proměnná léčebných protokolů, typ steroidu používané, délka terapie, data pacienta, závažnost ztráty sluchu, doba od nástupu příznaků na léčbu, metody statistické analýzy. V této době je systematické podávání steroidů považováno za nejčastěji přijímanou léčbu ISSHL.

v roce 2002 Gloddek et al. prokázal imunologicky zprostředkovaný vztah vaskulitidy s patogenezí ISSHL. Úloha endotelových buněk v tomto mechanismu je odvozena a předpokládá se, že tyto buňky podporují vaskulitidu vylučováním cytokinů . Navíc se zdá, že ISSHL je považován za výsledek abnormální aktivace endokchleárního jaderného faktoru-kB. To je molekulární transkripční faktor, který hraje klíčovou roli v normální buněčné fyziologie a zprostředkování buněčné odpovědi na patogenní stres (infekční, mechanická, osmotická), s stimulace syntézy cytokinů a změny homeostatické rovnováhy vnitřního ucha. Přechodné aktivace tohoto systému může být v souvislosti se spontánní zotavení, vzhledem k tomu, že prodloužené stimulace by měla vést k nevratnému poškození kochleárních buněk (ve většině případů, atrofie Corti varhany) .

přesný mechanismus, kterým steroidy mohou zlepšit sluch, zůstává neznámý; ve vnitřním uchu lze nalézt jak glukokortikoidní, tak mineralkortikoidní receptory . Hlavní role steroidů v léčbě ISSHL jsou: (i) ochrana hlemýždě před škodlivými účinky zánětlivých mediátorů, jako jsou tumor nekrotizující faktor (TNF-α a NF-kB) a cytokiny (interleukin 1 a 6), který je povýšen na infekce a flogosis ; (ii) zvýšení kochleární průtok krve, čímž se zabrání kochleární ischemie ; (iii) vyhnout se hluku vyvolané ztrátou sluchu ; (iv) regulace syntézy bílkovin ve vnitřním uchu . Tam vaskulární stria reguluje sekreci Na / K, aby se udržel endokchleární potenciál; je to nejčastější místo poranění v ISSHL . Systémová steroidní terapie zlepšuje funkci cévních strií a může zachovat její morfologii a tím i potenciál pro zotavení z ISSHL .

první zprávou IST v léčbě ISSHL byl Silverstein v roce 1996 následovaný Parnesem v roce 1999 . Od této první zprávy bylo zveřejněno několik dalších zpráv, většina z roku 2001 . Je prokázáno, že intratympanická infuze steroidů vede k mnohem vyšší perilymfatické koncentraci ve srovnání se systémovou cestou. Kromě toho byl po aplikaci kulatého okna nalezen podstatný bazálně-apikální koncentrační gradient steroidů v perilymfě scala tympani .

Obvykle, intratympanic steroidy jsou používány tři hlavní protokoly, jako počáteční léčba, jako přídatná léčba současně s systémové steroidy, a jako záchranná léčba po selhání standardní terapie.

různá kritéria zlepšení sluchu a široká variabilita léčebných protokolů brání interpretaci výsledků. Podle randomizovaných i nerandomizovaných studií se však IST jako terapie první linie jeví jako cenné řešení v refrakterním ISSHL, přinejmenším stejně účinné jako systémové steroidy. Podle naší studie v literatuře některé studie uvádějí, že IST se zdá být účinnější při ztrátě sluchu na nízkých frekvencích . Od intratympanic steroid šíří do perilymfy přes kulaté okno, že by se ve skutečnosti očekává, že zlepšení sluchu může dojít v vysoce frekvence (bazální zase hlemýždě) než v nízké frekvence (vrcholu hlemýždě). Zdá se, že diferenciální zranitelnost bazálních a apikálních vlasových buněk vysvětluje tento klinický výsledek. Bazální obrat kochle je zranitelnější vůči traumatu a volným radikálům než apikální obrat; v každodenní klinické praxi se ztráta sluchu způsobená hlukem, ototoxickými léky nebo traumatem snadno vyskytuje ve vysokém frekvenčním rozsahu zahrnujícím kochleární základnu. Kromě toho vnější a vnitřní vlasové buňky kochleární báze vyvíjejí ultrastrukturální anomálie rychleji než ty v apikálních zatáčkách po těžké nebo úplné kochleární ischemii .

i když zprávy o kombinaci lokální a systémové terapie jsou kontroverzní , poslední přehled literatury potvrzují, že IST může být rozumnou alternativou pro pacienty, kteří nemohou tolerovat systémové terapie nebo v selhání intravenózní léčbu .

5. Závěry

Potíže při prokázání bezpečnosti a účinnosti jedné modality TIS je přítomen ve všech studiích na ISSH, vzhledem k více léčebných protokolů, variabilní rychlost zotavení, a vysoká míra spontánní uzdravení. Zdá se, že ztráty sluchu menší než 90 dB, zapojení nízkých frekvencí a dřívější IST pozitivně ovlivňují zotavení sluchu, i když úspěch lze připsat přirozené historii onemocnění.

Více dobře kontrolovaných klinických studií a standardní kritéria sluchu využití jsou nutné, aby dokument skutečné účinnosti této možnosti v léčbě ISSHL a určit nejvhodnější použití a správné časování a dávkování této terapeutické modality v rozvíjející se oblasti vnitřního ucha medicína dodání.