Hepatospleeninen T-solulymfooma

mitä jokaisen lääkärin tulee tietää:

Hepatospleeninen T-solulymfooma (Hstcl) muodostaa 1, 4% kaikista tunnetuista perifeerisistä t-solulymfoomista. Tämä on aggressiivinen lymfooma, joka vaikuttaa ensisijaisesti nuorten aikuisten (mediaani 34 vuotta) vahva mies Hallitseva. HSTCL koostuu yleensä gammadelta T-solujen T-solujen kloonisesta laajennuksesta. Gammadelta viittaa T-solun reseptorin alayksiköihin, jotka ilmaistaan T-solun pinnalla. Suurin osa T-soluista ilmaisee alfa-beeta-alayksiköitä, kun taas gammadelta-T-solujen uskotaan asuvan enimmäkseen mukokutaanisilla alueilla. Tämä kokonaisuus oli aiemmin nimeltään hepatospleeninen gammadelta T-solulymfooma, mutta kliinisesti samanlaisia tapauksia, jotka ilmentävät alfa-beeta-t-solureseptoria, on nyt kuvattu.

tähän sairauteen näyttää usein liittyvän immuunisuppressio, erityisesti tulehduksellinen suolistosairaus, usein tuumorinekroositekijän alfa-antagonistien yhteydessä. Kuitenkin, tapauksia on esiintynyt muiden immunosuppressiivinen hoito tulehduksellinen suolistosairaus ja anti-TNF (tuumorinekroositekijä) lääkkeet harvoin on ainoa immunosuppressiivinen hoito annetaan ennen diagnoosia.

kuten nimestä voi päätellä, HSTCL: n keskeinen ominaisuus on lähes aina merkittävän hepatosplenomegalian löytäminen ilman samanaikaista lymfadenopatiaa. Luuydin on usein mukana. Muita siihen liittyviä oireita voivat olla anemia, trombosytopenia, B-oireet, neutropenia, hematofagosyyttinen oireyhtymä sekä mahdollinen nousu absoluuttisessa lymfosyyttimäärässä.

diagnoosi voidaan tehdä pernan poiston yhteydessä oletetun idiopaattisen trombosytopeenisen purppuran vuoksi, ottamalla maksasta neulabiopsia siihen liittyvien maksapoikkeavuuksien tutkimiseksi tai toisinaan luuydinbiopsia. Diagnoosia on usein vaikea tehdä, ja on tärkeää huomata, että Melko harvinaiset hyvänlaatuiset tilanteet (kiinteän elinsiirron jälkeinen, itsestään rajoittuva virustauti, Epstein-Barr-viruksen viremia) voivat liittyä satunnaiseen löydökseen lisääntyneistä kiertävistä gamma-Delta-T-soluista, eikä niiden läsnäolo yksinään riitä diagnoosiin. Biopsiamateriaalin tarkastelu asiantuntijalta hematopatologist on suositeltavaa.

kun HSTCL-diagnoosi on varmistettu ja valmistelutyö on suoritettu loppuun, hoito on aloitettava viipymättä, koska tauti voi edetä melko nopeasti. Potilaat ovat tyypillisesti varsin oireilevia ja ovat usein viettäneet sairaalassa työstöprosessin kuumeen ja infektiohuolien vuoksi. Tällaisten aggressiivisten lymfoomien hoitoon erikoistuneen sairaalan lähettämistä tulisi harkita, koska nämä potilaat ovat harvinaisia ja heillä on ainutlaatuinen hoito.

Oletko varma, että potilaallasi on hepatospleeninen T-solulymfooma? Mitä sinun pitäisi odottaa löytäväsi?

voit odottaa löytäväsi:

• sinimuotoinen infiltraatio pahanlaatuinen T-solu maksassa ja luuytimessä

• klooniset T-solut ja / tai epänormaalit T-solut epänormaaleissa määrissä maksassa, luuytimessä, pernassa ja joskus veressä

kaikki alla ovat yhteisiä piirteitä, mutta mikään ei ole välttämätöntä diagnoosin:

• mies

• hepatosplenomegalia

• trombosytopenia

• Anemia

• puute lymfadenopatia

• aiempi tulehduksellinen suolistosairaus tai immunosuppressio

• B oireet (selittämätön kuume, tahaton laihtuminen ja paidan/sängyn hikoilun liottaminen)

• sytogeneettinen analyysi, joka osoittaa isokromosomin 7

varo muita ehtoja, jotka voivat jäljitellä hepatospleeninen T-solulymfooma:

muut HSTCL: ää jäljittelevät olosuhteet:

• akuutti virushepatiitti

• leptospiroosi

• Veno-okklusiivinen sairaus

• idiopaattinen trombosytopeeninen purppura

• Hemofagosyyttinen oireyhtymä

• hyvänlaatuinen tai reaktiivinen lisääntyminen verenkierrossa gammadelta T-solujen

henkilöt, joilla on suurin riski saada hepatospleeninen T-solulymfooma:

henkilöt, joilla riski on suurin:

• mies

• aiempi tulehduksellinen suolistosairaus, erityisesti systeemisen immunosuppressiivisen hoidon aikana

• immunosuppression aikaisempi käyttö (kiinteä elinsiirto tai luuydinsiirto))

• Hodgkinin lymfooman historia

• aiempi malariatartunta

mitä laboratoriotutkimuksia kannattaa tilata auttamaan diagnoosin tekemisessä ja miten tuloksia pitäisi tulkita?

täydellinen verenkuva (CBC)

• varhainen esittely: Single lineage depression (leukopenia, anemia, trombosytopenia) , joka johtaa usein edelleen riski perustuu testaus

• myöhäinen esitystapa: pansytopenia luuytimen infiltraation ja hstcl: n tai hematofagosytoosin aiheuttaman suppression seurauksena

täydellinen metabolinen paneeli (CMP)

• Korkea BUN / Cr (veren ureatyppi/kreatiniini-suhde: erittäin katabolinen tila)

• Hypoalbuminemia: Todennäköisesti seurausta negatiivisesta akuutin vaiheen reaktantista ja / tai huonosta synteettisestä toiminnasta

• Transaminiitti (kohonnut alaniinitransaminaasi /aspartaattitransaminaasi: usein kohonnut, mutta yleensä pienempi kuin 1,000)

• kolestaattinen (kohonnut alkalinen fosfataasi ja bilirubiini: vaikka portaalin triad tyypillisesti pysyy mukana, myöhempi tauti infiltraatio johtaa kertyminen konjugoitumattoman bilirubiini)

protrombiiniaika (PT) / kansainvälinen normalisoitu suhde (INR)

• koholla: Toissijainen huono synteettinen toiminto

laktaattidehydrogenaasi (LDH)

• koholla: seurauksena suuri solujen vaihtuvuus

ferritiini

koholla: akuutin vaiheen reaktantti, mutta sen tulisi olla alle 1000; jos suurempi kuin 1000, katsotaan samanaikainen hemofagosyyttinen oireyhtymä

luuytimen / perifeerisen virtauksen sytometria

• Immunofenotyypin määritys: CD2+, CD3+, CD4 -, CD5 -, CD7+, CD8-

• diagnostisen lymfoomapaneelin lisäksi pyyntö betaF-1: n (negatiivinen), gammadeltan (positiivinen) ja CD52: n vasta-ainetestauksesta (harvinaiset alfa beeta-ilmentymistapaukset värjäävät beeta-F1: n positiiviseksi ja gamma-viruksen negatiiviseksi)

luuydin / perifeerinen sytogenetiikka / fluoresenssi in situ hybridisaatio (FISH)

• Isokromosomeja 7q ja trisomia 8 tavataan yleisesti, mutta ei diagnostisia

Molekyylitutkimukset

• usein analyysi T-solujen reseptorin gammadelta geeni klonaalisuuden osoittava uudelleenjärjestely voi ratkaista diagnoosin.

mitä kuvantamistutkimuksia (jos on) on hyödyllistä tehdä tai sulkea pois diagnoosi hepatospleeninen T-solulymfooma?

ultraääni

dokumentoi sekä maksan / pernan rakenteen, koon että virtauksen.

tietokonetomografia (CT)

auttaa osoittamaan, ettei lymfadenopatiaa esiinny paikallisesti.

jos päätät, että potilaalla on hepatospleeninen T-solulymfooma, mitä hoitoja sinun tulee aloittaa välittömästi?

laskimonsisäinen nesteytys, allopurinoli (munuaisten kautta annettu)

siirron/lähetteen käsittely keskukseen, jolla on kokemusta näiden harvinaisten aggressiivisten lymfoomien hoidosta.

Yhdistelmähoitovalmiste kuten alla.

lisää lopullisia hoitoja?

vaikka HSTCL: n hoitoon ei ole olemassa tavanomaista induktiohoitoa, yleisesti ajatellaan, että CHOP (syklofosfamidi, doksorubisiini, vinkristiini ja prednisoni) tai CHOP: n kaltaiset hoidot eivät todennäköisesti johda taudin riittävään hävittämiseen. Anekdotaalisesti etoposidi on koettu tärkeäksi lääkkeeksi, koska se menestyy ainoana lääkeaineena hemofagosyyttisessä oireyhtymässä. Siksi useat etoposidi sisältää korkean intensiteetin hoito on ollut huomattavaa hyötyä lukien ICE (ifosfamidi, karboplatiniini, etoposidi), IVAC (ifosfamidi, etoposidi, ja suuren annoksen sytarabiini), EPOCH (etoposidi, doksorubisiini, vinkristiini, prednisoni, ja syklofosfamidi), ja ESHAP (etoposidi, steroidi metyyliprednisoloni, suuren annoksen sytarabiini , ja sisplatiini).

myös muita hoito-ohjelmia, kuten DHAP: tä (dihydroksiasetonifosfaatti) ja hyper-CVAD: tä on käytetty onnistuneesti uusintojen indusoimiseksi. Monet uskovat, että nämä tavanomaiset hoidot yksin eivät todennäköisesti ole parantavia ja kineettisiä epäonnistumisia (todisteita uusiutumisesta syklien välillä) nähdään. Konsolidoivaa hoitoa suuriannoksisella hoidolla ja kantasolusiirrolla ensimmäisen remission aikana suositellaan. Allogeenista kantasolusiirtoa suositellaan yleensä aina, kun se on mahdollista, mutta autologisilla kantasoluilla on esiintynyt pitkäaikaisia katkoksia, kun luovuttajaa ei ole ollut saatavilla.

mitkä muut hoidot auttavat vähentämään komplikaatioita?

intensiivisen solunsalpaajahoidon aikana tulisi harkita:

• antiviraalinen: asykloviiri

• sienilääkkeet: flukonatsoli

• Anti-PCP (pneumocystis pneumonia):Trimetopriimi / sulfametoksatsoli (Bactrim DS )

• täydellisen verenkuvan (CBC) säännöllinen seuranta verensiirtotarpeiden varalta

• keskushermoston estolääkityksen roolia ei tunneta

mitä ennusteesta pitäisi kertoa potilaalle ja perheelle?

HSTCL-diagnoosia mahdollisesti edeltävä työ pitkittyy usein, koska diagnoosia on usein vaikea vahvistaa ja infektiota voidaan aluksi epäillä. Tämä voi vaatia tunneperäistä veroa kaikilta osapuolilta.

historiallisesti kyseessä on erittäin huono ennuste. Taudin aikaisemman tunnustamisen, Chop-hoidon rajoitusten ymmärtämisen sekä suuriannoksisen hoidon ja kantasolusiirron varhaisen käyttöönoton myötä useampi potilas saavuttaa pitkäaikaisen remission kuin aiempina kertoina. Siksi potilaan ja perheen tulisi suhtautua tähän varovaisen optimistisesti, koska hoito on vaikeaa, mutta hoito on mahdollista.

kun otetaan huomioon tämän taudin taipumus uusiutua nopeasti hoidon ulkopuolella, potilaan ja sisarusten ihmisen leukosyytti-antigeenin (HLA) määritystä sekä konsultaatiota allogeenisen kantasolusiirtoryhmän kanssa tulee harkita hoidon alkuvaiheessa.

mitä jos-skenaariot.

kuten edellä on mainittu, ensimmäinen kemosensitiivinen vaste, johon liittyy suuri prosentuaalinen tuumorimäärän pieneneminen, on yleisesti nähtävissä ensimmäisen syklin jälkeen; kuitenkin myöhempi tarkka seuranta kemorefraktorisen taudin merkkien/oireiden varalta on usein tarpeen uusia syklejä varten. Potilailla, jotka eivät saa riittävää vastetta hoidon alussa tai taudin uusiutuessa, on raportoitu anekdotaalisia vasteita lääkkeillä, kuten alemtutsumabilla (tämän vuoksi on tarkistettava CD52-status diagnoosin yhteydessä), pentostatiinilla ja pralatreksaatilla.

Patofysiologia

katso johdanto.

mitkä muut kliiniset oireet voivat auttaa minua diagnosoimaan hepatospleenisen T-solulymfooman?

ensimmäinen vaihe on harkita diagnoosia

hepatosplenomegalia potilaalla, jolla on tulehduksellinen suolistosairaus tai muu aiemmin esiintynyt immunosuppressio, jolloin tulee esiin kysymys HSTCL: stä.

maksa-tai luuydinbiopsiaa varten on harkittava samankaltaista esitystapaa muutoin terveellä henkilöllä, jolle ei ole tunnistettu muuta lähdettä.

mitä muita laboratoriotutkimuksia voidaan tilata?

muut tutkimukset:

• virtsahappo

• maitohappo

• haptoglobiini

• HLA-tyypitys (potilas & sisarukset) diagnoosin varmistuttua

mitä todisteita?

Gaulard, P, Belhadj, K, Reyes, F. ”Gamma delta T-cell lymphomas”. Semin Hematolia.. vol. 40. 2003. s. 233-243.

Falchook, GS, Vega, F, Dang, NH. Hepatosplenic gamma-delta T-cell lymphoma: clinicopathological features and treatment. Ann Onkol.. vol. 20. 2009. s. 1080-5.

Tey, SK, Marlton, PV, Hawley, CM, Norris, D, Gill, DS. Post-transplenic hepatosplenic T-cell lymfooma successfully treated with HyperCVAD procession. Olen Hematol.. vol. 83. 2008. s. 330-333.

Corazzelli, G, Capobianco, G, Russo, F, Frigeri, F, Aldinucci, D, Pinto, A. ”Pentostatin (2′-deoxycoformycin) for the treatment of hepatosplenic gammadelta T-cell lymphomas”. Haematologica.. vol. 90. 2005. pp. e39-e41.

Konuma, T, Ooi, J, Takahashi, S. ”Allogeneic stem cell transplantation for hepatosplenic gammadelta T-cell lymphoma”. Leuk Lymphoma.. vol. 48. 2007. pp. 630-632.