Intratympaaninen steroidihoito idiopaattiseen äkilliseen Sensorineuraaliseen kuulonalenemaan laskimonsisäisen hoidon epäonnistumisen jälkeen

Abstrakti

Käyttötarkoitus. Tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia intratympanisten steroidien hoidon (IST) tehokkuutta idiopaattista äkillistä sensorineuraalista kuulonalenemaa (isshl) sairastavilla potilailla, jotka eivät olleet vastanneet suonensisäiseen hoitoon, arvioimalla kuulon yleistä palautumista ja vertaamalla tuloksia eri muuttujiin. Materiaalit ja menetelmät. Tutkimuksessamme oli 55 potilasta, joilla oli tulenkestävä ISSHL, ja 10 päivän suonensisäisen steroidihoidon lopussa puretonin 4-taajuuskeskiarvo (PTA) oli huonompi kuin 30 dB. Potilaat saivat 0, 5 mL metyyliprednisolonia suoralla intratympaanisella injektiolla. Toimenpide suoritettiin enintään 7 kertaa 20 päivän aikana. Tilastollinen analyysi tehtiin. Tulos. Kaiken kaikkiaan 29 potilaalla (52, 7%) PTA parani, 24 potilaalla (43, 8%) kuulo ei muuttunut ja 2 potilaalla (3, 5%) kuulo huononi. Kuulon palautumisen ja oireiden alkamiseen kuluvan ajan, kuulon heikkenemisen vakavuuden ja kuulon heikkenemisen yleisyyden välillä oli merkittävä tilastollinen korrelaatio. Päätelmä. IST on tehokas ja turvallinen hoito äkillisissä sensorineuraalisissa kuulonalenematapauksissa, jotka eivät vastaa tavanomaista hoitoa. Aikaisempi IST, alle 90 dB: n kuulonalenema ja matalien taajuuksien mukanaolo näyttävät vaikuttavan myönteisesti kuulon palautumiseen.

1. Johdanto

lähes 60 vuotta idiopaattisen äkillisen sensorineuraalisen kuulonaleneman (isshl) ensimmäisen raportin jälkeen otologit etsivät edelleen vastauksia tämän häiriön etiologiaan , fysiopatologiaan ja terapeuttiseen hoitoon. Yleisimpiä teorioita isshl: n etiologiasta ovat virusinfektio, verisuonten tukkeutuminen mikropiirihäiriöineen, immunologiset sairaudet ja intralabyrintiinikalvon katkeamiset . ISSHL ilmenee yleensä yli 30 dB: n suuruisena akuuttina yksipuolisena kuuroutumisena, johon liittyy kolme vierekkäistä taajuutta ja joka alkaa äkillisesti, yleensä kolmen päivän kuluessa tai vähemmän. Sitä esiintyy 5-20 tapauksessa 100 000 asukasta kohti. Tämä on suunnilleen sama esiintyvyys kuin Ménièren syndrooma (15 / 100000) ja kaksikymmentä kertaa yleisempi kuin akustinen neurinooma (1 / 100000) . Isshl: n todellinen esiintyvyys on todennäköisesti aliarvioitu, koska monet, jotka toipuvat kuulosta varhain, eivät todennäköisesti hakeudu lääketieteelliseen hoitoon.

monia isshl: n hoitoja on testattu ja todettu tehottomiksi. Näitä ovat hyperbaarinen happi, aineet, jotka vähentävät veren viskositeettia (osmoottiset diureetit, pentoksifylliini, prokaiini ja hepariini), vasodilataattorilääkkeet (histamiini, papaveriini, verapamiili ja karbogeeni), vapaiden radikaalien syövyttävät vitamiinit, gingko biloba ja magnesium. Tällä hetkellä ainoa isshl-hoito, joka on osoitettu tehokkaaksi kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa, on systeeminen kortikosteroidihoito suurella prednisoniannoksella. Raportoitu onnistumisprosentti on noin 50-80%, kun taas spontaani toipumisprosentti on noin 30-60% . Huolimatta korkea raportoitu spontaani toipuminen hinnat, käytännön kokemus monien otologien viittaavat siihen, että kuulo elpyminen on huono potilailla, jotka ovat epäonnistuneet systeeminen laskimonsisäinen hoito .

vaikka intratympaanisten steroidien hoidon (IST) turvallisuutta ja tehoa ei ole tutkittu satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa, on olemassa monia todisteita, jotka viittaavat siihen, että IST parantaa hoidon onnistumista lisäämällä intrakleaarista kortikosteroidia ja vähentämällä toksisten sivuvaikutusten ilmaantuvuutta. Optimaalista lääkettä, annostusta, hoitoaikataulua, hoidon kestoa ja yleisesti hyväksyttyä standardiprotokollaa ei vielä tunneta.

tämän tutkimuksen tarkoituksena on tutkia IST-hoidon turvallisuutta ja tehokkuutta isshl: n hoidossa laskimonsisäisen steroidihoidon epäonnistuttua kiinnittäen erityistä huomiota kuulon paranemisen ja hoidon alkamisajankohdan, kuulon heikkenemisen vaikeusasteen ja tiheyden, potilaan iän ja vastakkaisen korvan tilan korrelaatioihin.

2. Materiaalit ja menetelmät

tammikuun 2005 ja joulukuun 2008 välisenä aikana tehtiin 158: lla ISSHL-diagnoosia sairastaneella potilaalla ei-kliininen prospektiivinen tutkimus. Tutkimuksen hyväksyi paikallinen Institutional Review Board, ja jokainen potilas antoi tietoon perustuvan suostumuksen. Potilaat joutuivat sairaalahoitoon Dolon (Venetsian) General Hospitalin ja Vicenzan San Bortolon sairaalan Otosurgery-ja Audiologiayksiköihin. Lääkärintarkastus, puhdas ääni-ja puhevaste audiometria, tympanometria, syfilis serologia, autoimmuunivasta-ainetestit, auditory brainstem response (ABR) ja temporal bone high-resolution computed tomography (CT) suoritettiin. Aivojen magneettikuvaus (MRI) tehtiin vain, jos retrokochlear leesio epäiltiin avulla ABR ja korkean resoluution CT.

kaikkia potilaita hoidettiin laskimoon annetulla 4-8 mg: lla beetametasonia 10 vuorokauden ajan.

Kuulofunktio määritettiin puhdasäänisen audiometrian avulla; keskimääräiset kuulotasot ilmaistiin kuulokynnysten keskiarvona 0,5, 1, 2 ja 3 kHz (4-tone average) (PTA) American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery-Akatemian kuulo-ja Tasapainokomitean ohjeiden mukaan. Kuulomittaukset tehtiin ennen hoitoa, sen aikana ja 3 kuukauden kuluttua hoidon jälkeen Siegelin kuulonparannuskriteerien mukaisesti . ”Täydellinen toipuminen ”määriteltiin yli 30 dB kuulonlisäykseksi ja lopulliseksi kuuloksi paremmaksi kuin 25 dB,” osittainen palautuminen ”yli 15 dB kuulonlisäykseksi ja lopulliseksi kuuloksi 25-45 dB,” lievä parannus ”yli 15 dB kuulonlisäykseksi, mutta lopullinen kuulo huonompi kuin 45 dB, ja” ei parannusta ” alle 15 dB kuulonlisäykseksi ja lopullinen kuulo huonommaksi kuin 75 dB.

jos potilaiden saanto laskimonsisäisen steroidihoidon jälkeen oli alle 50%, heidät otettiin ist-hoitoon pelastushoitona.

2.1. Liittymiskriteerit

Isshl-potilaat otettiin mukaan ja heitä hoidettiin IST-valmisteella, jos i)heillä oli äkillinen yksipuolinen kuulonmenetys vähintään 30 dB kolmella vierekkäisellä esiintymistiheydellä alle 72 tunnissa tai asteittain useiden päivien aikana, mutta se alkoi 30 päivän kuluessa; ii)he olivat aloittaneet steroidihoidon(4-8 mg laskimoon annettavaa beetametasonia 10 päivän ajan) 10 päivän kuluessa kuulonmenetyksen alkamisesta; iii)he olivat toipuneet Alle 50%: sta preloss-kuulostaan steroidihoidon aikana ja heille esitettiin IST kuukauden kuluessa alkamisesta;(iv)ei ollut retrokokleaarista patologiaa negatiivisella magneettikuvauksella osoitettuna;(v) olivat 18-vuotiaita tai vanhempia.

2.2. Poissulkukriteerit

Isshl-potilaat suljettiin pois, kun heillä oli 30 päivän aikana alkanut kuulonalenema, onkologinen tausta, joka on saanut äskettäin kemoterapiaa tai sädehoitoa, autoimmuunisairaus, synnynnäiset sisäkorvan epämuodostumat, Ménièren tauti, akuutti tai subakuutti välikorvatulehdus, johon liittyy epänormaali tympanometria, neurologiset häiriöt, ototoksisten lääkkeiden äskettäinen käyttö, vaikea maksan tai munuaisten toimintahäiriö, raskaus, äskettäinen trauma.

2.3. Operatiivinen Intratympaninen injektio

intratympaninen steroidiruiske tehtiin mikroskoopilla ja potilaan ollessa selällään. Kirurgin vahvistettua ehjän tärykalvon ja välikorvan tilan paikallispuudutus annettiin pumpulipallolla, joka oli kasteltu lidokaiinilla 10% pumppusumutteella (Ksylokaiini), jota levitettiin tärykalvolle 20 minuutin ajan. Kun potilas kallisti päätä 45° terveelle puolelle, 25-kaliiperinen selkäydinneula tuotiin membraanin posteroinferior-osaan ja 0,4-0.5 mL metyyliprednisolonia (40 mg/mL) tiputettiin tämän kohdan kautta. Potilasta neuvottiin välttämään nielemistä tai liikkumista 30 minuutin ajan ja pysymään samassa asennossa. IST: tä annettiin 1., 3. ja 5. päivänä yhteensä 7 injektiota, yksi kahden tai kolmen päivän välein.

2.4. Tilastollinen analyysi

tilastollinen analyysi suoritettiin käyttäen opiskelijan 𝑡 – testiä jatkuville muuttujille ja Fisherin testiä kategorisille muuttujille. 𝑃 Arvo on pienempi kuin.05: tä pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.

3. Tulokset

kun tutkimukseen oli otettu mukaan ja poissulkukriteerit oli sovellettu, tutkimukseen oli käytettävissä 55 potilasta.

miehiä oli 24 (43,6%) ja naisia 31 (56,4%). Kaikkien potilaiden keski-ikä ilmoittautumishetkellä oli 49, 7 vuotta ja se vaihteli 18-83 vuoden välillä. Miesten keski-ikä oli 53,2 vuotta ja naisten 46,1 vuotta.

3.1. Kuulon paraneminen

kaiken kaikkiaan 29 potilaalla (52, 7%) PTA parani, 24 potilaalla (43, 8%) kuulo ei muuttunut ja 2 potilaalla (3, 5%) kuulo huononi (kuvio 1). Siegelin kriteerien mukaan 13 potilaalla todettiin ”täydellinen toipuminen” keskimäärin 36, 2%: lla (vaihteluväli 12, 4% – 86, 9%); 10 potilaalla ”osittainen toipuminen” keskimäärin 18, 9%: lla (vaihteluväli 7, 8% – 69, 2%); 6 potilaalla ”lievä toipuminen” keskimäärin 16, 2%: lla (vaihteluväli 6, 1% – 49, 8%) (kuva 2).

Kuva 1

yleinen kuulon palautuminen.

kuva 2

kuulo palautuu Siegelin kriteerien mukaan.

3.2. Toipuminen oireiden alkamiseen liittyvästä ajasta

oireiden alkamisesta IST: hen kului keskimäärin 33 päivää ja vaihteluväli oli 5-96 päivää. Ryhmässä, joka vastasi IST: hen ”täydellisellä palautumisella” (𝑛=7), mediaani oli 12 päivää; ryhmässä, joka vastasi IST: hen ”osittaisella tai lievällä palautumisella” (𝑛=22), mediaani oli 23 päivää; ryhmässä, joka ei vastannut (𝑛=26), keskiarvo oli 34 päivää. Tilastollinen analyysi osoittaa, että kuulon palautumisen ja oireiden alkamiseen kuluvan ajan välillä on merkittävä korrelaatio; potilailla, jotka aloittivat IST-hoidon pian systeemisen hoidon epäonnistuttua, oli selvä etu (𝑃 = .007 Fisherin testi).

3.3. Paraneminen kuulon heikkenemisen vaikeusasteesta

yhteensä 16 potilaalla (29, 1%) kuulonmenetys oli yli 90 dB ja paranemisprosentti 7, 2%; yhteensä 29 potilaalla (52, 7%) kuulonmenetys oli enintään 90 dB ja yli 50 dB, paranemisprosentti 21, 2%; yhteensä 10 potilaalla (18, 2%) kuulonmenetys oli alle 50 dB ja yli 30 dB, paranemisprosentti oli 47, 6% (kuva 3). Potilailla, joilla oli vakavia yli 90 dB: n häviöitä, toipuminen oli heikompaa (7,2%) verrattuna alle 90 dB: n häviöihin (35,6%) (𝑃=0,06 Fisherin testi).

kuva 3

palautumisnopeus suhteessa alkuperäisen kuulon heikkenemisen vakavuuteen.

3.4. Potilaan ikään liittyvää toipumista

tutkittiin. 57 prosenttia potilaista oli alle 60-vuotiaita ja heidän toipumisprosenttinsa oli 26%. 43 prosenttia potilaista oli 60 – vuotiaita tai vanhempia ja heidän kokonaisheräämisensä oli 32%. Tilastollinen analyysi ei osoita merkittävää korrelaatiota iän ja paranemisen välillä IST: n jälkeen (𝑃=.08 Fisherin testi).

3.5. Toipuminen Kontrollisivuisen korvan tilasta

yhteensä 76, 5%: lla potilaista oli vastakkaisen puolen korvan normaali kuulo. Tämän ryhmän perintäaste oli 31,5%. Vain 23,5 prosentilla potilaista oli poikkeava kuulo vastakkaisessa korvassa. Tämän ryhmän perintäaste oli 22,5%. Tilastollinen analyysi ei osoita merkittävää korrelaatiota kontralateraalisen korvan palautumisen ja tilanteen välillä (𝑃=1.2 Fisherin testi).

3.6. Kuulon heikkenemisen taajuuteen liittyvä palautuminen

olemme analysoineet kuulon palautumisen kullekin taajuudelle (0.25, 0.5, 1, 2, 4, ja 8 kHz)kuulokynnyksen. Yhteensä 37 potilaalla (67, 2%) kuulonvahvuus parani 30 dB: n yläpuolella 0, 25 ja 0, 5 kHz: n taajuuksilla. Sama tulos saavutettiin 1 kHz: n frekvenssillä 27 potilaalla (49, 1%), 2 kHz: n frekvenssillä 23 potilaalla (41, 8%) ja 4 kHz: n frekvenssillä 14 potilaalla (25.4%) ja 8 kHz: n taajuudella 9 potilaalla (16, 3%) (kuva 4). Tilastollinen analyysi osoittaa merkittävän korrelaation kuulokynnyksen (𝑃=) palautumisen ja matalien taajuuksien (0,25-0,5 kHz) välillä.06 Fisherin testi).

Kuva 4

palautumisnopeus suhteessa kuulon heikkenemisen taajuuteen.

4. Keskustelu

Isshl on hyvin pelottava ja lamaannuttava tapahtuma, joka heikentää vakavasti potilaan elämänlaatua ja sosiaalista vuorovaikutusta. Kun otetaan huomioon spontaanin elpymisen suuri määrä, on vaikea määrittää, parantaako jokin terapeuttinen toimenpide todella kuuloa. Hoitamattomien isshl-potilaiden natural history-raportissa todetaan , että toipumisaste vaihtelee 31 prosentista 65 prosenttiin, kun taas hoidetuilla potilailla kuulon palautuminen vaihtelee 35 prosentista 89 prosenttiin . Tällainen tulos voi liittyä eri tekijöihin: vaihteleviin hoitoprotokolliin, käytetyn steroidin tyyppiin, hoidon pituuteen, potilastietoihin, kuulon heikkenemisen vakavuuteen, oireiden alkamisesta hoitoon, tilastolliseen analyysimenetelmään. Tällä hetkellä steroideja systemaattinen hallinto pidetään yleisimmin hyväksytty hoito ISSHL.

vuonna 2002 Gloddek ym. osoitettu immunologisesti välittynyt vaskuliitti yhteys ISSHL patogeneesiin. Endoteelisolujen rooli tässä mekanismissa on päätelty, ja näiden solujen uskotaan edistävän vaskuliittia erittämällä sytokiineja . Lisäksi ISSHL: ää pidetään endokokleaarisen ydintekijän-kB: n-epänormaalin aktivoitumisen seurauksena. Tämä on molekylaarinen transkriptiotekijä, jolla on keskeinen rooli normaalissa solufysiologiassa ja välittäjänä solujen vasteissa patogeeniseen stressiin (tarttuva, mekaaninen tai osmoottinen), sytokiinien synteesin stimulaatiolla ja sisäkorvan homeostaattisen tasapainon muutoksilla. Tämän järjestelmän ohimenevä aktivaatio saattaa liittyä spontaaniin toipumiseen, kun taas pitkittyneen stimulaation pitäisi johtaa peruuttamattomaan sisäkorvasolujen vaurioitumiseen (useimmissa tapauksissa Cortin elimen surkastumiseen) .

tarkkaa mekanismia, jonka kautta steroidit voivat parantaa kuuloa, ei tunneta; sisäkorvassa voi olla sekä glukokortikoidi-että mineralkortikoidireseptoreita . Steroidien tärkeimmät roolit isshl: n hoidossa ovat: i) simpukan suojaaminen tulehduksellisten välittäjäaineiden, kuten tuumorinekroositekijän (TNF-α ja NF-kB) ja sytokiinien (interleukiini 1 ja 6) haitallisilta vaikutuksilta, jotka ovat koholla infektiossa ja flogoosissa; ii) simpukan verenkierron lisääminen siten, että vältetään sisäkorvaiskemia; iii) melun aiheuttaman kuulon heikkenemisen välttäminen ; (iv) säätelemällä proteiinisynteesiä sisäkorvassa . Siellä verisuonten stria säätelee Na / K-eritystä endokochlear potentiaalin ylläpitämiseksi; se on yleisin loukkaantumiskohta ISSHL: ssä . Systeeminen steroidihoito parantaa verisuonten striatoimintaa ja saattaa säilyttää sen morfologian ja siten sen mahdollisuuden toipua ISSHL: stä .

ensimmäisen raportin IST: stä isshl: n hoidossa teki Silverstein vuonna 1996 ja Parnes vuonna 1999 . Tämän alkuperäisen raportin, enemmistövuoden 2001, jälkeen on julkaistu useita muita raportteja . On osoitettu, että intratympaaninen infuusio steroideja johtaa paljon suurempi perilymphatic pitoisuus, verrattuna systeeminen reitti. Lisäksi huomattava basal-apical pitoisuus gradientti steroidi Scala tympani perilymph on löydetty jälkeen pyöreä ikkuna sovellus .

yleensä intratympaanisia steroideja käytetään kolmessa pääprotokollassa, alkuhoitona, systeemisten steroidien kanssa samanaikaisesti annettuna liitännäishoitona ja pelastushoitona standardihoidon epäonnistuttua.

erilaiset kuulon paranemisen kriteerit ja hoitoprotokollien suuri vaihtelu haittaavat tulosten tulkintaa. Kuitenkin mukaan sekä satunnaistetut ja nonrandomized tutkimuksissa, ist, kuten ensilinjan hoito, näyttää olevan arvokas ratkaisu tulenkestävät ISSHL, vähintään yhtä tehokas kuin systeeminen steroideja. Tutkimuksemme mukaan kirjallisuudessa jotkut tutkimukset kertovat, että IST näyttää olevan tehokkaampi kuulonalenema matalilla taajuuksilla . Koska intratympaaninen steroidi leviää perilymfaan pyöreän ikkunan kautta, olisi todella odotettavissa, että kuulonparannus saattaa esiintyä korkeilla taajuuksilla (simpukan basaalinen vuoro) kuin matalilla taajuuksilla (simpukan kärki). Basaali-ja apikaalisten karvasolujen eroalttius näyttää selittävän tämän kliinisen tuloksen. Simpukan tyviväännös on alttiimpi traumoille ja vapaille radikaaleille kuin apikaaliväännös; päivittäisessä kliinisessä käytännössä melun, ototoksisten lääkkeiden tai trauman aiheuttama kuulonalenema esiintyy helposti sisäkorvan tyveen liittyvällä tiheysalueella. Lisäksi sisäkorvan pohjan ulommat ja sisemmät karvasolut kehittävät ultrarakenteellisia poikkeamia nopeammin kuin vaikean tai totaalisen sisäkorvan iskemian jälkeisissä apikaalisissa kierroksissa .

vaikka raportit paikallisen ja systeemisen hoidon yhdistelmästä ovat kiistanalaisia, viimeisin kirjallisuuskatsaus vahvistaa, että IST voi olla järkevä vaihtoehto potilaille, jotka eivät siedä systeemistä hoitoa tai jos laskimonsisäinen hoito ei tehoa .

5. Päätelmät

kaikissa ISSH-tutkimuksissa on vaikeuksia osoittaa yhden ist-hoitomuodon turvallisuutta ja tehoa, mikä johtuu useista hoitoprotokollista, vaihtelevasta toipumisnopeudesta ja suuresta spontaanista toipumisnopeudesta. Lisäksi alle 90 dB: n kuulonalenema, matalien taajuuksien mukanaolo ja aikaisempi IST näyttävät vaikuttavan myönteisesti kuulon palautumiseen, vaikka onnistumisen voidaan katsoa johtuvan sairauden luonnollisesta historiasta.

tämän vaihtoehdon todellinen teho ISSHL: n hoidossa on dokumentoitava paremmin kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa ja kuulon palautumista koskevissa standardikriteereissä, jotta voidaan määrittää tämän hoitomuodon tarkoituksenmukaisin käyttö ja oikea ajoitus ja annostus sisäkorvalääkkeiden annon kehittyvällä alalla.