L’Expérience de l’Assurance maladie

Dossier de recherche

Après des décennies d’évolution et d’expérimentation, le système de santé américain doit encore résoudre un défi fondamental: fournir des soins de santé de qualité à tous les Américains à un prix abordable. Dans les années à venir, de nouvelles solutions seront explorées et des idées plus anciennes revisitées. Une idée qui a repris de l’importance est le partage des coûts, qui consiste à transférer une plus grande part des dépenses et des responsabilités en matière de soins de santé aux consommateurs. Le débat public récent sur le partage des coûts a souvent cité une étude RAND historique: l’expérience de l’assurance maladie (HIE). Bien qu’elle ait été achevée il y a plus de deux décennies, en 1982, l’EHI demeure la seule étude expérimentale à long terme sur le partage des coûts et ses effets sur l’utilisation des services, la qualité des soins et la santé. Le but de ce mémoire de recherche est de résumer les principales conclusions de l’EHI et de clarifier sa pertinence pour le débat d’aujourd’hui. Notre objectif n’est pas de conclure que le partage des coûts est bon ou mauvais, mais d’en éclairer les effets afin que les décideurs puissent utiliser l’information pour prendre des décisions éclairées.

Tirer des enseignements de l’expérience: Mener l’EHI

Au début des années 1970, le financement et l’impact du partage des coûts ont occupé une place centrale dans le débat national sur les soins de santé. À l’époque, le débat portait sur la gratuité et l’universalité des soins de santé et sur la question de savoir si les avantages justifieraient les coûts. Pour éclairer ce débat, une équipe interdisciplinaire de chercheurs de RAND a conçu et réalisé le HIE, l’une des expériences de sciences sociales les plus importantes et les plus complètes jamais réalisées aux États-Unis.

Le HIE posait trois questions fondamentales:

• Comment le partage des coûts ou l’adhésion à un HMO affecte-t-il l’utilisation des services de santé par rapport aux soins gratuits?
• Comment le partage des coûts ou l’adhésion à un HMO affectent-ils la pertinence et la qualité des soins reçus?
• Quelles sont les conséquences pour la santé ?

L’EHI était une expérience randomisée à grande échelle menée entre 1971 et 1982. Pour l’étude, RAND a recruté 2 750 familles comprenant plus de 7 700 personnes, toutes âgées de moins de 65 ans. Ils ont été choisis parmi six sites à travers les États-Unis pour assurer un équilibre régional et urbain / rural. Les participants ont été affectés au hasard à l’un des cinq types de régimes d’assurance maladie créés spécifiquement pour l’expérience. Il y avait quatre types de plans de base à l’acte: Un type offrait des soins gratuits; les trois autres types impliquaient différents niveaux de partage des coûts — 25%, 50% ou 95% de coassurance (le pourcentage des frais médicaux que le consommateur doit payer). Le cinquième type de régime d’assurance maladie était une coopérative de groupe à but non lucratif de style HMO. Les personnes affectées au HMO ont reçu leurs soins gratuitement. Pour les familles les plus pauvres dans les régimes impliquant le partage des coûts, le montant du partage des coûts a été ajusté en fonction du revenu à l’un des trois niveaux suivants : 5, 10 ou 15 % du revenu. Les dépenses directes étaient plafonnées à ces pourcentages du revenu ou à 1 000 annually par année (environ 3 000 annually par année si elles étaient ajustées des niveaux de 1977 à 2005), selon la valeur la plus basse. Le plan de coassurance à 95% de l’étude ressemblait étroitement aux plans catastrophiques à forte franchise discutés aujourd’hui.

Les familles ont participé à l’expérience pendant 3 à 5 ans. La limite d’âge supérieure pour les adultes au moment de l’inscription était de 61 ans, de sorte qu’aucun participant ne deviendrait éligible à l’assurance-maladie avant la fin de l’expérience. Pour évaluer l’utilisation des services aux participants, les coûts et la qualité des soins, RAND a agi à titre d’assureur des familles et a traité leurs demandes de règlement. Pour évaluer la santé des participants, RAND a administré des enquêtes au début et à la fin de l’expérience et a également effectué des examens physiques complets. Soixante pour cent des participants ont été choisis au hasard pour recevoir des examens au début de l’étude et tous ont reçu des examens médicaux à la fin. L’utilisation aléatoire des examens physiques au début visait à contrôler les effets possibles sur la santé qui pourraient être stimulés par l’examen physique seul, indépendamment de la participation ultérieure à l’expérience.

Effets sur l’utilisation des services de santé

Les résultats ont montré que le partage des coûts réduisait l’utilisation de presque tous les services de santé. Plus précisément,

• En moyenne, à tous les niveaux de coassurance, les participants (y compris les adultes et les enfants) ayant un partage des coûts ont fait une à deux visites chez le médecin de moins par année et ont eu 20 % moins d’hospitalisations que ceux bénéficiant de soins gratuits. Les baisses étaient similaires pour d’autres types de services, y compris les visites chez le dentiste, les ordonnances et les traitements en santé mentale (voir les figures 1 et 2).
• Les consommateurs de la coopérative de type HMO ont eu 39% moins d’hospitalisations que les consommateurs bénéficiant de soins gratuits dans le système de rémunération à l’acte, mais ils ont eu un recours similaire aux services ambulatoires. Les réductions des dépenses dans le cadre du régime de SMH étaient comparables aux effets d’un taux de coassurance plus élevé dans le système de rémunération à l’acte.
• Les participants aux régimes de partage des coûts ont dépensé moins pour les soins de santé; ces économies provenaient du fait d’utiliser moins de services plutôt que de trouver des prix plus bas. Ceux avec 25% de coassurance ont dépensé 20% de moins que les participants avec des soins gratuits, et ceux avec 95% de coassurance ont dépensé environ 30% de moins (voir Figure 3).
• La réduction de l’utilisation des services résulte principalement de la décision des participants de ne pas initier de soins. Une fois que les patients sont entrés dans le système de soins de santé, le partage des coûts n’affectait que modestement l’intensité ou le coût d’un épisode de soins.

Effets sur la pertinence des soins et sur la qualité des soins

L’analyse a également examiné la pertinence des services réduits par le partage des coûts et la qualité technique des soins reçus par les participants. Le partage des coûts a-t-il dissuadé les participants de demander des soins appropriés dans une plus ou moins grande mesure qu’il n’a dissuadé les soins inefficaces? Pour répondre à cette question, les analystes ont regroupé des affections spécifiques en sept catégories selon le degré d’efficacité des soins et des thérapies ambulatoires dans le traitement de chaque affection. Les catégories allaient des conditions pour lesquelles les soins sont très efficaces aux conditions pour lesquelles les soins sont rarement efficaces.

L’analyse a révélé que le partage des coûts réduisait globalement l’utilisation de soins efficaces et moins efficaces (voir le tableau). Pour les hospitalisations et l’utilisation de médicaments sur ordonnance, le partage des coûts a également réduit les soins plus efficaces et moins efficaces dans des quantités à peu près égales pour tous les participants. La proportion d’hospitalisations inappropriées était la même (23 %) pour les participants à un régime de partage des coûts et à un régime gratuit, tout comme l’utilisation inappropriée d’antibiotiques.

En plus de mesurer la pertinence des soins demandés par les patients, l’expérience a mesuré la qualité des soins dispensés. Les analystes ont construit des mesures de processus de la qualité des soins ambulatoires et dentaires reçus par les participants à l’EHI. Les mesures du processus portaient sur l’utilisation appropriée des visites et des tests diagnostiques par les fournisseurs et l’utilisation appropriée des interventions thérapeutiques après que les participants ont demandé des soins.

Deux constatations frappantes ont émergé : Premièrement, le partage des coûts n’a pas eu d’incidence significative sur la qualité des soins reçus par les participants. Des différences cliniquement significatives entre le régime gratuit et le régime de partage des coûts ne sont apparues que pour les critères du processus traitant de la nécessité d’une visite au bureau: 59% pour les participants au régime gratuit contre 52% pour ceux qui sont sous partage des coûts. Deuxièmement, le niveau global de qualité des mesures de processus était étonnamment faible pour tous les participants: les critères de qualité n’étaient remplis que dans 62% des cas. Ces résultats étaient décourageants à l’époque. De plus, des travaux récents du RAND ont révélé que la qualité des soins de santé ne s’était peut-être pas considérablement améliorée entre-temps. Les résultats d’une étude nationale de 2003 ont montré que les critères de qualité n’étaient remplis que 55% du temps. Ainsi, malgré d’énormes progrès techniques qui augmentent la valeur potentielle des soins reçus, la qualité des soins en proportion des meilleurs soins possibles ne s’est pas améliorée au cours des 20 dernières années.

Effets sur la santé

En général, la réduction des services induite par le partage des coûts n’a eu aucun effet néfaste sur la santé des participants. Cependant, il y avait des exceptions. Les 6% les plus pauvres et les plus malades de l’échantillon au début de l’expérience avaient de meilleurs résultats dans le cadre du plan gratuit pour 4 des 30 conditions mesurées. Plus précisément,

• Les soins gratuits ont amélioré le contrôle de l’hypertension. Les patients les plus pauvres du groupe de soins gratuits qui ont participé à l’expérience avec l’hypertension ont vu une réduction de la pression artérielle plus importante que leurs homologues avec partage des coûts. L’effet projeté était d’environ 10% de réduction de la mortalité chez les personnes souffrant d’hypertension.
• Soins gratuits vision légèrement améliorée pour les patients les plus pauvres.
• Les soins gratuits augmentaient également la probabilité chez les patients les plus pauvres de recevoir les soins dentaires nécessaires.
• Les symptômes graves étaient moins fréquents chez les personnes les plus pauvres bénéficiant du régime gratuit.
• Le partage des coûts a également eu des effets bénéfiques. Les participants aux régimes de partage des coûts s’inquiétaient moins de leur état de santé et avaient moins de jours d’activité restreinte (y compris le temps consacré à la recherche de soins médicaux).

De même, la satisfaction des patients, un autre résultat intéressant, était généralement élevée et ne variait pas à différents niveaux de partage des coûts entre les régimes de rémunération à l’acte. Bien que les résultats en matière de santé à l’AGH ne soient pas différents de ceux des personnes bénéficiant de soins gratuits, la satisfaction des patients était plus faible chez les participants initialement affectés à l’AGH. Dans l’ensemble, ces participants étaient moins satisfaits des soins que ceux qui avaient précédemment choisi de faire partie de l’AGH ou ceux qui sont restés dans le système de rémunération à l’acte.

Enfin, l’expérience a examiné si le fait d’assumer davantage de leurs propres coûts de soins de santé amène les gens à mieux prendre soin d’eux-mêmes. Ce n’était pas le cas. Les comportements à risque n’ont pas été affectés — les taux de tabagisme et d’obésité, par exemple, n’ont pas changé.

Implications pour la Discussion d’aujourd’hui sur la réforme des soins de santé

L’environnement actuel des soins de santé diffère fondamentalement de celui dans lequel l’EIS a eu lieu. La science de la médecine a changé dans toutes les dimensions. Les soins gérés sont devenus plus importants, tout comme l’utilisation de médicaments sur ordonnance. Les médecins mettent davantage l’accent sur les soins préventifs et en savent plus sur leur fourniture. Compte tenu de ces changements systémiques et de nombreux autres, il est impossible de savoir si une expérience similaire entreprise aujourd’hui produirait des résultats similaires.

Il est possible d’adopter deux perspectives contrastées sur la pertinence de l’EIS dans le débat sur les soins de santé d’aujourd’hui. D’une part, l’étude soulève la possibilité que le partage des coûts puisse être adapté pour aider à atteindre des objectifs fondamentaux: contenir les coûts et réduire les déchets sans nuire à la santé ou à la qualité des soins. L’association d’une certaine forme de partage des coûts et de soins gérés nous permettrait-elle d’exploiter les avantages du partage des coûts (coûts réduits et soins inutiles, petits effets globaux sur la santé) tout en évitant ses effets négatifs (réduction des soins nécessaires, certains effets sur la santé des patients les plus pauvres et les plus malades)? L’étude a suggéré que le partage des coûts devrait être minime ou inexistant pour les pauvres, en particulier ceux qui souffrent de maladies chroniques.

D’autre part, l’EHI a montré que le partage des coûts peut être un outil contondant. Il a réduit les services de santé nécessaires et inutiles. En effet, les travaux ultérieurs du RAND sur la pertinence des soins ont révélé que les incitations économiques en elles-mêmes n’améliorent pas la pertinence des soins ni ne conduisent à des réductions cliniquement raisonnables de l’utilisation des services.

De plus, le partage des coûts peut ne pas s’attaquer aux principales causes de la croissance des coûts. Le partage des coûts réduit les dépenses en réduisant les visites, mais a peu d’effet sur le coût du traitement une fois les soins demandés. Si, comme on le croit généralement, l’augmentation des coûts est attribuable aux frais de traitement et aux nouvelles technologies, le partage des coûts peut contribuer à réduire les coûts à chaque moment, mais peut avoir peu d’effet sur le taux global de croissance des coûts.

Tester les effets du partage des coûts dans l’environnement actuel et déterminer son utilité en tant qu’outil de réforme du système de santé nécessiterait une autre démonstration à grande échelle. A notre connaissance, aucune démonstration de ce type n’a été menée depuis le HIE. Cependant, d’importants travaux non expérimentaux ont été réalisés entre-temps en utilisant les conclusions de l’EHI sur l’effet du partage des coûts dans des régimes d’assurance plus ciblés. Une série récente d’études sur le RAND a montré que la réduction des co-paiements sur ordonnance pour les patients qui avaient le plus besoin de médicaments hypocholestérolémiants pourrait améliorer leur santé et économiser plus de 1 milliard de dollars par an en coûts médicaux en augmentant l’observance et en réduisant les risques d’hospitalisation. Dans ce cas, la réduction du partage des coûts a entraîné de plus grandes économies et une amélioration de la santé.

Alors que la réforme de la santé revient dans le dialogue politique national, RAND Health fournit à nouveau un cadre et une analyse objective pour éclairer l’évaluation des options. L’initiative Comprehensive Assessment of Reform Efforts (COMPARE) élabore un cadre multidimensionnel dans lequel diverses solutions proposées aux problèmes du système de santé américain peuvent être évaluées. RAND Health utilisera une variété d’outils analytiques, y compris la microsimulation, pour explorer le rendement attendu du système de soins de santé au cours des deux prochaines décennies en l’absence de changement de politique important (c.-à-d. établir un scénario de base). Les propositions de changement seront évaluées par rapport au scénario de base. Ce travail poursuit le rôle que RAND Health a commencé avec le HIE en fournissant les faits et les analyses nécessaires pour éclairer la politique de santé.

Notes

• Pour un résumé de ce travail, voir « Le Premier Bulletin national sur la qualité des soins de santé en Amérique », RB 9053-2.
• Défini comme une douleur thoracique lors de l’exercice, des saignements (autres que les saignements de nez ou les règles) non causés par un accident ou une blessure, une perte de conscience, un essoufflement lors d’un exercice léger et une perte de poids de plus de dix livres (sauf lors d’un régime).
• Pour un résumé de ce travail, voir  » Évaluer la pertinence des soins : Combien c’est trop? » RB-4522.

• Pour un résumé de ces travaux, voir « Réduire la Quote-part des Médicaments pour les Patients plus malades prenant des Médicaments Hypocholestérolémiants pourrait permettre d’Économiser un milliard de dollars chaque année « , RB-9169.

Sources

Ce point culminant de la recherche résume les principaux résultats de l’expérience de l’assurance maladie RAND:

Robert H. Brook et al. « Qualité des Soins ambulatoires: Épidémiologie et comparaison par Statut d’Assurance et revenu. » Medical Care, mai 1990, vol. 28, no 5, p. 392 à 433.

Robert H. Brook, John E. Ware, William H. Rogers, Emmett B. Keeler, Allyson Ross Davies, Cathy Donald Sherbourne, George A. Goldberg, Kathleen N. Lohr, Patti Camp et Joseph P. Newhouse. L’effet de la Coassurance sur la santé des adultes: Résultats de l’expérience d’assurance maladie RAND. Santa Monica, Californie.: RAND Corporation, R-3055-HHS, décembre 1984.

Emmett B. Keeler.  » Effets du partage des coûts sur l’utilisation des services médicaux et de la santé. » Medical Practice Management, été 1992, pp. 317-321. Disponible en ligne.

Kathleen N. Lohr, Robert H. Brook, Caren J. Kamberg, George A. Goldberg, Arleen Leibowitz, Joan Keesey, David Reboussin et Joseph P. Newhouse. Utilisation de Soins médicaux dans l’Expérience de l’Assurance Maladie RAND: Analyses spécifiques au Diagnostic et au Service dans un Essai Contrôlé Randomisé. Santa Monica, Californie.: RAND Corporation, R-3469-HHS, décembre 1986.

Joseph P. Newhouse et le Groupe d’expériences d’assurance. Gratuit pour tous ? Leçons de l’expérience de santé RAND. Cambridge, Massachusetts.: Harvard University Press, 1993.

Note bibliographique : Les travaux sur l’EHI ont commencé en 1973 et se sont terminés en 1982. L’étude a donné lieu à plus de 300 publications, y compris des articles de revues, des rapports et des livres. Voir une bibliographie complète des publications liées à HIE «