Lymphome hépatosplénique à cellules T

Ce que tout médecin doit savoir:

Le lymphome hépatosplénique à cellules T (HSTCL) représente 1,4 % de tous les lymphomes périphériques connus à cellules T. Il s’agit d’un lymphome agressif qui affecte principalement les jeunes adultes (âge médian de 34 ans) avec une forte prédominance masculine. HSTCL est généralement constitué d’une expansion clonale d’un sous-ensemble de lymphocytes T appelés lymphocytes T gammadelta. Le gammadelta fait référence aux sous-unités des récepteurs des lymphocytes T qui sont exprimées à la surface des lymphocytes T. La majorité des lymphocytes T expriment les sous-unités alpha-bêta, alors que les lymphocytes T gammadelta résident principalement dans les régions mucocutanées. Cette entité était auparavant nommée lymphome à cellules T gammadelta hépatosplénique, mais des cas cliniquement similaires exprimant un récepteur à cellules T alpha-bêta sont maintenant décrits.

Cette maladie semble être souvent associée à une suppression immunitaire, en particulier une maladie inflammatoire de l’intestin, souvent dans le cadre d’un traitement avec des antagonistes du facteur alpha de nécrose tumorale. Cependant, des cas sont survenus avec d’autres traitements immunosuppresseurs pour les maladies inflammatoires de l’intestin et les médicaments anti-TNF (facteur de nécrose tumorale) ont rarement été le seul traitement immunosuppresseur administré avant le diagnostic.

Comme le suggère son nom, la caractéristique clé de la CLHST est presque toujours la découverte d’une hépatosplénomégalie marquée sans adénopathie concomitante. La moelle osseuse est fréquemment impliquée. D’autres symptômes associés peuvent être une anémie, une thrombocytopénie, des symptômes B, une neutropénie, un syndrome hématophagocytaire, ainsi qu’une augmentation possible du nombre absolu de lymphocytes.

Le diagnostic peut être posé au moment de la splénectomie pour purpura thrombocytopénique présumé idiopathique, par biopsie à l’aiguille centrale du foie pour déterminer les anomalies hépatiques associées, ou parfois par biopsie de la moelle osseuse. Le diagnostic est souvent difficile à poser et il est important de noter que des situations bénignes rares (post greffe d’organe solide, maladie virale auto-limitante, virémie du virus d’Epstein-Barr) peuvent s’accompagner d’une découverte fortuite d’une augmentation des lymphocytes T gamma-delta circulants et leur présence seule n’est pas suffisante pour le diagnostic. L’examen du matériel de biopsie par un hématopathologiste expert est recommandé.

Une fois le diagnostic de HSTCL confirmé et la phase de mise en scène terminée, le traitement doit être initié rapidement car cette maladie peut évoluer assez rapidement. Les patients sont généralement assez symptomatiques et ont souvent passé le processus de travail à l’hôpital en raison de fièvres et de préoccupations d’infection. Le renvoi vers un hôpital spécialisé dans le traitement de lymphomes aussi agressifs doit être envisagé, étant donné la rareté et la prise en charge unique de ces patients.

Êtes-vous sûr que votre patient est atteint d’un lymphome à cellules T hépatosplénique? Que devez-vous vous attendre à trouver?

Vous devriez vous attendre à trouver:

• Infiltration sinusoïdale de lymphocytes T malins dans le foie et la moelle osseuse

• Lymphocytes T clonaux et /ou lymphocytes T anormaux en nombre anormal dans le foie, la moelle, la rate et parfois le sang

Tous les éléments ci-dessous sont des caractéristiques communes, mais aucun n’est essentiel pour le diagnostic:

• Homme

• Hépatosplénomégalie

• Thrombocytopénie

• Anémie

• Manque de lymphadénopathie

• Antécédents de maladie inflammatoire de l’intestin ou d’immunosuppression

• B symptômes (fièvres inexpliquées, perte de poids involontaire et sueurs de la chemise / du lit)

• Analyse cytogénétique montrant l’isochromosome 7

Méfiez-vous des autres affections pouvant imiter le lymphome à cellules T hépatosplénique:

Autres conditions pouvant imiter la CLHST:

• Hépatite virale aiguë

• Leptospirose

• Maladie veino-occlusive

• Purpura thrombocytopénique idiopathique

• Syndrome hémophagocytaire

• Augmentation bénigne ou réactive des lymphocytes T gammadelta circulants

Quelles sont les personnes les plus à risque de développer un lymphome à cellules T hépatospléniques:

Personnes les plus à risque:

• Homme

• Antécédents de maladie inflammatoire de l’intestin, en particulier en cas de traitement immunosuppresseur systémique

• Antécédents d’utilisation continue d’immunosuppression (greffe d’organe solide ou greffe de moelle osseuse)

• Antécédents de lymphome de Hodgkin

• Antécédents d’infection paludéenne

Quelles études de laboratoire devez-vous commander pour aider à poser le diagnostic et comment devez-vous interpréter les résultats?

Numération formule sanguine complète (CBC)

• Présentation précoce: Dépression d’une seule lignée (leucopénie, anémie, thrombocytopénie) qui entraîne souvent d’autres tests basés sur les risques

• Présentation tardive: Pancytopénie résultant d’une infiltration de moelle osseuse et d’une suppression par HSTCL ou hématophagocytose

Panel métabolique complet (CMP)

• BUN / Cr élevé (rapport azote uréique sanguin / créatinine: État hautement catabolique)

• Hypoalbuminémie: Résultat probable d’un réactif de phase aiguë négatif et/ou d’une mauvaise fonction synthétique

• Transaminite (alanine transaminase élevée / aspartate transaminase: Souvent élevée mais généralement inférieure à 1,000)

• Cholestatique (phosphatase alcaline élevée et bilirubine: Alors que la triade portale reste généralement non impliquée, l’infiltration subséquente de la maladie entraîne une accumulation de bilirubine non conjuguée)

Temps de prothrombine (PT) / rapport normalisé international (INR)

• Élevé: Secondaire à une mauvaise fonction synthétique

Lactate déshydrogénase (LDH)

• Élevé: En raison d’un renouvellement cellulaire élevé

Ferritine

Élevée: Réactif en phase aiguë mais doit être inférieur à 1 000; si supérieur à 1 000, envisager un syndrome hémophagocytaire concomitant

Cytométrie en flux médullaire / périphérique

• Immunophénotypage: CD2 + CD3+ CD4 – CD5 – CD7 + CD8-

• En plus d’un panel de lymphomes diagnostiques, demandez des tests d’anticorps betaF-1 (négatif), gammadelta (positif) et CD52 (les rares cas exprimant l’alpha bêta seront positifs pour la Bêta F1 et négatifs pour la gamma)

Moelle osseuse / cytogénétique périphérique / hybridation in situ par fluorescence (POISSON)

• L’isochromosome 7q et la trisomie 8 sont couramment observés mais pas diagnostiques

Études moléculaires

• Fréquemment, l’analyse du récepteur des lymphocytes T pour le gène gammadelta un réarrangement démontrant la clonalité peut confirmer le diagnostic.

Quelles études d’imagerie (le cas échéant) seront utiles pour établir ou exclure le diagnostic de lymphome à cellules T hépatospléniques?

Échographie

Documente à la fois l’architecture hépatique / splénique, la taille et le débit.

Tomodensitométrie (TDM)

Utile pour démontrer l’absence de lymphadénopathie locorégionale.

Si vous décidez que le patient est atteint d’un lymphome à cellules T hépatosplénique, quels traitements devez-vous initier immédiatement?

Hydratation intraveineuse, allopurinol (dosé rénalement)

Prise en compte du transfert / renvoi vers un centre ayant de l’expérience dans le traitement de ces lymphomes agressifs rares.

Institution de chimiothérapie combinée comme ci-dessous.

Thérapies plus définitives?

Bien qu’il n’existe pas de chimiothérapie d’induction standard pour le traitement du HSTCL, il est généralement estimé que les thérapies de type CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone) ou les thérapies de type CHOP sont moins susceptibles d’entraîner une éradication adéquate de la maladie. Pour l’anecdote, l’étoposide a été considéré comme un médicament important compte tenu de son succès en tant qu’agent unique dans le syndrome hémophagocytaire. Par conséquent, plusieurs régimes à haute intensité contenant de l’étoposide ont été d’une utilité notable, notamment l’ICE (ifosfamide, carboplatine, étoposide), l’IVAC (ifosfamide, étoposide et cytarabine à forte dose), l’EPOCH (étoposide, doxorubicine, vincristine, prednisone et cyclophosphamide) et l’ESHAP (étoposide, le stéroïde méthylprednisolone, la cytarabine à forte dose et le cisplatine).

D’autres régimes tels que le DHAP (phosphate de dihydroxyacétone) et l’hyper-CVAD ont également été utilisés avec succès pour induire des rémissions. Beaucoup pensent que ces thérapies conventionnelles seules sont peu susceptibles d’être curatives et que des échecs cinétiques (preuve de repousse entre les cycles) sont observés. Une thérapie de consolidation avec une thérapie à forte dose et une transplantation de cellules souches en première rémission est recommandée. La transplantation de cellules souches allogéniques est généralement préférée lorsque cela est possible, mais des rémissions à long terme se sont produites avec des cellules souches autologues, alors qu’aucune source de donneur n’était disponible.

Quelles autres thérapies sont utiles pour réduire les complications?

Tout en subissant une chimiothérapie intensive devrait considérer:

• Antiviral : Acyclovir

• Antifongique : Fluconazole

• Anti-PCP (pneumonie à pneumocystis):Triméthoprime / sulfaméthoxazole (Bactrim DS )

• Surveillance fréquente de la numération formule sanguine complète (CBC) pour les besoins transfusionnels

• Le rôle de la prophylaxie du système nerveux central (SNC) est inconnu

Que devriez-vous dire au patient et à la famille sur le pronostic?

Le travail qui peut précéder le diagnostic HSTCL est souvent prolongé, car le diagnostic est souvent difficile à confirmer et l’infection peut être initialement suspectée. Cela peut avoir un impact émotionnel sur toutes les parties impliquées.

Historiquement, il s’agit d’une maladie de très mauvais pronostic. Cependant, avec la reconnaissance plus précoce de la maladie, la compréhension des limites de la thérapie CHOP et la mise en œuvre précoce de la thérapie à forte dose et de la transplantation de cellules souches, plus de patients obtiennent une rémission à long terme que par le passé. Par conséquent, le patient et sa famille devraient aborder cela avec un optimisme prudent car le traitement est difficile mais la guérison est possible.

Compte tenu de la propension de cette maladie à rechuter rapidement après le traitement, le typage de l’antigène leucocytaire humain (HLA) du patient et de ses frères et sœurs, ainsi qu’une consultation avec une équipe de transplantation de cellules souches allogéniques, doivent être envisagés au début du traitement.

Et si les scénarios.

Comme indiqué ci-dessus, une réponse chimiosensible initiale avec un pourcentage élevé de réduction du volume tumoral est généralement observée après le cycle initial; cependant, une surveillance étroite ultérieure des signes / symptômes de la maladie chimioréfractive est souvent nécessaire pour les cycles ultérieurs. Chez les patients qui ne répondent pas de manière adéquate au traitement initial ou à la rechute, des réponses anecdotiques avec des médicaments tels que l’alemtuzumab (c’est une raison pour vérifier l’état du CD52 au moment du diagnostic), la pentostatine et le pralatrexate sont rapportées.

Physiopathologie

Veuillez consulter l’introduction.

Quelles autres manifestations cliniques peuvent m’aider à diagnostiquer un lymphome à cellules T hépatosplénique?

La première étape consiste à considérer le diagnostic

L’hépatosplénomégalie chez un patient présentant une maladie inflammatoire de l’intestin ou d’autres antécédents d’immunosuppression devrait soulever la question du HSTCL.

Une présentation similaire chez un individu par ailleurs en bonne santé chez qui aucune autre source n’est identifiée doit être envisagée pour une biopsie du foie ou de la moelle osseuse.

Quelles autres études de laboratoire supplémentaires peuvent être commandées?

Autres études:

• Acide urique

• Acide lactique

• Haptoglobine

• Typage HLA (patient & frères et sœurs), une fois le diagnostic confirmé

Quelles sont les preuves?

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