L’atonie utérine et les lacérations vaginales peuvent provoquer conjointement une HPP sévère après l’accouchement vaginal, en particulier après l’accouchement instrumental. Chez notre patiente, malgré une hystérectomie abdominale totale pour contrôler l’hémorragie due à une atonie utérine et à une rupture de cicatrice par césarienne, l’embolisation pelvienne et l’emballage de gaze vaginale n’ont toujours pas réussi à arrêter le saignement des lacérations vaginales, en particulier lorsqu’elle a développé une coagulopathie intravasculaire disséminée comme complication d’une hémorragie massive.
Les cathéters de Foley ont été couramment utilisés dans le passé pour arrêter les saignements causés par des lésions vaginales, mais il n’existe aucun rapport de cas officiel documentant de telles tentatives réussies dans la littérature. L’utilisation de la tamponnade par ballonnet pour contrôler les saignements lors de lacérations vaginales a d’abord été documentée par Condie et al. en 1994, en utilisant un tube Sengstaken chez une fille de 14 ans qui avait de multiples lacérations vaginales après un rapport sexuel lorsque le saignement était incontrôlé par suture, packing vaginal et ligature bilatérale de l’artère interne. Pinborg et coll. d’abord décrit l’utilisation réussie de la tamponnade vaginale chez les patients obstétricaux avec l’utilisation d’un brassard de pression artérielle. Deux patientes présentaient un hématome vaginal après un accouchement vaginal normal, mais des saignements graves ont récidivé malgré un drainage de l’hématome et une compression manuelle directe. Un brassard de pression artérielle enveloppé d’un gant stérile a été emballé dans le vagin, qui a ensuite été gonflé à 120 mmHg pour arrêter le saignement. Une utilisation réussie similaire du brassard de pression artérielle a également été rapportée par Cameron et al. chez une patiente qui a eu des lacérations vaginales après l’accouchement au forceps.
Bakri balloon (Cook Medical, USA) est un système de tamponnade à ballon gonflable spécifique à l’utérus en silicone conçu pour être inséré dans la cavité utérine et s’est révélé très efficace dans la prise en charge de l’HPP due à l’atonie utérine ou au placenta praevia pour réduire le besoin d’hystérectomies du péripartum. Alors que le ballon de Bakri a été largement utilisé comme premier traitement chirurgical épargnant l’utéine de l’HPP après l’échec du traitement médical par des médicaments utérins, il n’y a que deux rapports de cas dans la littérature décrivant son utilisation dans les lacérations vaginales. Tattersall et coll. a décrit une patiente présentant un hématome vaginal et plusieurs lacérations vaginales importantes après un accouchement vaginal normal. Deux ballons de Bakri ont été placés dans le vagin avec les ballons supérieur et inférieur gonflés avec une solution saline de 400 et 350 ml respectivement. Deux sutures ont été placées dans la vulve pour empêcher l’expulsion du ballon. Les ballons de Bakri ont été retirés 30 h après l’insertion et aucun saignement supplémentaire n’a été noté. Yoong et coll. on a décrit la mise en place d’un ballon de Bakri chez un patient présentant plusieurs déchirures vaginales après l’administration sous vide avec une solution saline de 100 ml infusée dans le ballon, et une gaze vaginale a été emballée distale par rapport au ballon pour empêcher l’expulsion du ballon. Le ballon a été laissé pendant 24 h et le saignement a été contrôlé.
Outre l’arrêt des saignements dus à des lacérations vaginales, le ballonnet de Bakri a également été signalé pour prévenir la formation récurrente d’hématomes vaginaux et pour arrêter les saignements dans les hématocolpos. Gizzo et coll. rapport d’une patiente obstétricale présentant un hématome récurrent dans la fosse ischiorectale gauche après l’accouchement par voie vaginale. Il a inséré un ballon de Bakri dans le vagin après une deuxième tentative de drainage chirurgical de l’hématome. 3 L de solution saline ont été perfusés et le ballon a été laissé pendant environ 48 h. De même, Yuksel B et al. décrit l’utilisation du ballon de Bakri pour arrêter le saignement vaginal chez un patient après que le colpocléis de LeFort ait été effectué pour un prolapsus des organes pelviens.
En dehors du ballon de Bakri, d’autres types de ballon avaient été signalés comme ayant réussi dans l’HPP en raison de lacérations vaginales. Srivastava et coll. décrit l’utilisation d’un ballon de Rusch chez une patiente présentant une lacération vaginale après l’accouchement par une pince à mi-cavité. L’auteur n’a pas indiqué la quantité de liquide utilisée pour gonfler le ballon de précipitation et aucune mesure supplémentaire n’a été utilisée pour maintenir le ballon in situ. Le ballon a été conservé pendant 24 h. Makin et coll. utilisation d’une tamponnade par ballon de préservatif en fixant un préservatif sur un cathéter foley par une ficelle et en infusant 300 ml d’eau pour contrôler l’HPP chez une patiente ayant des lacérations vaginales après un accouchement vaginal normal. De la gaze vaginale a été emballée pour empêcher le ballon de glisser. Le ballon de préservatif a été conservé pendant 48 h.
Nous avons initialement tenté d’utiliser un ballon de maturation cervicale chez notre patient. Selon les instructions du fabricant, la capacité maximale du ballonnet vaginal dans le cathéter de maturation cervicale était de 80 ml, mais nous n’avons pas pu contrôler le saignement après avoir infusé jusqu’à 100 ml de solution saline. Nous avons donc opté pour le ballon Bakri afin qu’un volume plus important puisse être infusé pour produire un effet de tamponnade. Semblable à l’approche Tattersall, nous avons appliqué un point pour fermer la vulve afin d’éviter l’expulsion du ballon avec un bon effet. Par rapport à l’emballage de gaze vaginale, nous pensons que le ballon de Bakri est plus facile et plus rapide à insérer et à retirer, devrait créer moins de cicatrices vaginales et que le tube de drainage dans le système devrait permettre une surveillance continue de tout saignement en cours. De plus, nous postulons que l’emballage vaginal avec une tamponnade par ballonnet ou un brassard de pression artérielle devrait produire un effet de tamponnade sous pression plus uniforme, similaire à la compression manuelle directe, mais probablement supérieur à l’emballage en gaze, ce qui nécessite plus de compétences cliniques et ne parvient souvent pas à atteindre la pression hémostatique requise. Par rapport à l’emballage vaginal avec un brassard de pression artérielle, la tamponnade à ballon Bakri est évidemment moins traumatisante, plus simple et plus rapide à appliquer.
Au cours des dernières années, plusieurs types de systèmes de tamponnade par ballonnet ont été fabriqués qui comportent des ballons vaginaux spécifiques pour une utilisation dans l’HPP. Le Vagistop (Ri.MOS., Medical Products, Mirandola, Italie) est un ballon polymère vaginal spécialement conçu pour traiter les déchirures vaginales et les hématomes. Dans une série de cas de 4 patientes, le Vagistop a réussi à arrêter les saignements lors de lacérations vaginales ou d’hématomes vaginaux après des accouchements vaginaux normaux et des accouchements instrumentaux avec 360 à 460 ml d’air gonflé dans le ballon. L’auteur a déclaré que le Vagistop se retenait lui-même dans le vagin et qu’aucune autre intervention n’était nécessaire pour empêcher le ballonnet de glisser du vagin. Le système complet de tamponnade Obstétricale Belfort-Dildy (ballon d’ebb) est un système complet de tamponnade avec ballonnet utérin et vaginal dans un cathéter. Le système aurait été utilisé avec succès chez un patient qui avait subi une césarienne pour la présentation du visage, mais qui souffrait d’HPP en raison d’une atonie utérine et de multiples déchirures vaginales. Les ballonnets utérin et vaginal ont été infusés de 500 et 300 ml de liquide respectivement. Ce système de tamponnade à double ballon devrait être idéal pour les patients présentant des saignements utérins et vaginaux. Cependant, chez les patients qui ont déjà une hystérectomie comme chez notre patiente, le ballonnet utérin devient redondant et ne peut pas être logé dans le vagin. Le ballon obstétrical Joukovski se compose d’un ballon utérin et d’un ballon vaginal qui peuvent être insérés en combinaison ou séparément sans l’autre. Par conséquent, le système de Joukovski semble offrir une flexibilité pour les patients présentant une hémorragie utérine et vaginale ainsi que pour ceux présentant des saignements vaginaux seuls après une hystérectomie du péripartum. Barinov et coll. a montré que l’inflation des ballons utérins et vaginaux de Joukovski réduisait considérablement la perte de sang lors d’une césarienne chez les patientes du placenta accreta. Pour les patients ayant des saignements dus à des lacérations vaginales mais avec un utérus intact, des dispositifs à double ballon tels que le système de tamponnade ebb et le ballon obstétrical Joukovski devraient offrir un avantage supplémentaire. Le ballon utérin gonflé dans la cavité utérine peut servir de fixateur pour la tamponnade vaginale et aucune suture supplémentaire dans la vulve ou l’emballage de gaze vaginale ne sera nécessaire pour empêcher le ballon vaginal de glisser. Cependant, le Vagistop, le système de tamponnade ebb et le ballon obstétrical Joukovski ne sont actuellement pas largement disponibles dans de nombreuses régions du monde. Les différents types de tamponnade à ballon mentionnés ci-dessus sont représentés à la Fig. 1 et leurs caractéristiques sont comparées dans le tableau 1.
Les différents types de tamponnade à ballon spécialement conçus pour une utilisation dans les hémorragies post-partum. un ballon Bakri. b Vagistop. c Système Complet de Tamponnade Obstétricale Belfort-Dildy (ballon d’ebb). ballon obstétrique d Joukovski
Pour autant que nous sachions, il n’existe aucun autre cas rapporté d’incontinence de stress en tant que complication après l’utilisation d’une tamponnade vaginale par ballonnet comme chez notre patiente. Il a été démontré que la dilatation prolongée du ballonnet vaginal provoque une incontinence de stress, des modifications urodynamiques et des anomalies histologiques de l’urètre, notamment une teneur réduite en collagène, des fibres élastiques fragmentées, ainsi que des fibres musculaires striées peu disposées et raccourcies dans le modèle rat. Cependant, le degré de distension du plancher pelvien qui entraînerait de tels dommages anatomiques reste incertain. Notre patient a reçu un seul ballon de Bakri infusé avec une solution saline de 300 ml in situ pendant 30 h. Cependant, le cas rapporté par Tattersall avec deux ballons de Bakri avec un total de 750 ml de solution saline infusée et placée dans le vagin pendant 30 h et le cas rapporté par Gizzo avec un ballon de Bakri infusé avec 3 L de solution saline et placé pendant 48 h n’ont pas signalé d’incontinence de stress par la suite. De plus, la parité et l’accouchement vaginal sont des facteurs de risque connus d’incontinence de stress. Dans la dernière revue systématique sur la prévalence de l’incontinence urinaire post-partum, la prévalence de l’incontinence était de 33% chez toutes les femmes, tandis que la prévalence moyenne de l’incontinence hebdomadaire et quotidienne était de 12 et 3% respectivement. La prévalence était double dans le groupe vaginal par rapport au groupe par césarienne. Bien que l’incontinence de stress ne soit pas rare après l’accouchement par voie vaginale, l’incontinence de stress sévère quotidienne chez notre patiente nécessitant des serviettes d’incontinence régulières était rare chez les femmes post-partum. Nous avons postulé que le ballonnet vaginal pourrait provoquer une compression prolongée du plancher pelvien avec une distension excessive des sphincters distaux du tractus génito-urinaire inférieur, ce qui pourrait avoir étiré l’alimentation nerveuse conduisant à une incontinence de stress. En effet, Palacios et al. le ballonnet vaginal a considérablement augmenté la longueur de la branche motrice du plexus sacré, du nerf dorsal du clitoris et des nerfs vésicaux. Il a également diminué la fréquence et l’amplitude de tir du nerf dorsal du clitoris dans un modèle de rat. Le mécanisme exact de la façon dont le ballon vaginal peut conduire à l’incontinence de stress nécessiterait des investigations supplémentaires. Notre unité avait étudié la pression intraluminale du ballon de Bakri placé dans la cavité utérine et a constaté que sa pression était comprise entre 67 et 92 mmHg, mais n’a jamais dépassé la pression artérielle systématique du patient lorsque la capacité maximale recommandée de 500 ml de solution saline était perfusée. La pression intraluminale réelle dans le ballon de Bakri placé à l’intérieur du vagin au lieu de la cavité utérine nécessiterait des investigations supplémentaires. Néanmoins, comme les méthodes de tamponnade par ballonnet vaginal sont de plus en plus utilisées pour contrôler les hémorragies dues à de graves lacérations vaginales ou pour prévenir la formation d’hématomes, nous devons être conscients de l’incontinence de stress comme complication possible. Heureusement, comme dans l’étude sur le modèle rat, les symptômes d’incontinence de stress chez notre patient se sont également progressivement améliorés avec le temps.
En conclusion, l’utilisation du ballon de Bakri peut aider à contrôler les saignements lors de lacérations vaginales graves qui ne répondent pas à l’embolisation et à l’embolisation de la gaze vaginale traditionnelle. D’autres études sont nécessaires pour évaluer les risques d’incontinence de stress en tant que complication possible de la tamponnade vaginale par ballonnet.