Xanthogranulome Juvénile

Le xanthogranulome juvénile (JXG) est une prolifération histiocytaire bénigne rare qui se développe chez les nourrissons et les jeunes enfants. JXG est la forme la plus courante d’histiocytoses cellulaires non de Langerhans. Il se caractérise par la présence de cellules géantes Touton.

Présentation clinique

Figure 1: xanthogranulome juvénile sur la paupière supérieure droite.

Bien que la majorité des cas se présentent comme une lésion nodulaire cutanée solitaire, l’œil est le site extracutané le plus fréquent de JXG. Parmi les tissus oculaires, l’iris est le plus souvent affecté, bien qu’une atteinte de la paupière, de l’orbitale, de la conjonctivale, de la rétine, de la choroïde et du disque optique ait été rapportée. Les lésions cutanées sont présentes chez 75% des patients comme la seule manifestation de la maladie et peuvent être trouvées dans tout le corps, y compris les paupières, d’autres parties de la tête et du cou, du tronc et des extrémités. Ces lésions se présentent généralement sous la forme de papules discrètes, rondes et fermes qui peuvent être brunes, rouges ou jaunes (voir Figure 1). Il a été rapporté que la taille d’une seule papule variait de 1 à 20 mm, avec une large gamme de lésions. Ils se stabilisent ou régressent spontanément en un à cinq ans. Les lésions cutanées régressées ont souvent un aspect plat et ridé et peuvent laisser des cicatrices hypopigmentées atrophiques.

Les lésions de l’iris sont la manifestation intraoculaire la plus fréquente de la maladie (68%) et pratiquement toujours unilatérales. Les lésions de l’iris peuvent être localisées, jaunâtres, de masses élevées vascularisées ou apparaître sous la forme d’une fine couche diffuse à la surface de l’iris, provoquant une hétérochromie (figure 2). Un hyphème spontané peut survenir à partir de ces lésions et peut entraîner un glaucome secondaire. 0,3 à 10% des patients atteints de JXG cutané présentaient une atteinte oculaire. Chez les patients atteints de JXG oculaire, la conjonctive (19%) était le deuxième site le plus fréquent. Lésions conjonctivales présentes sous la forme d’un nodule jaune localisé sur la conjonctive bulbaire (Figure 3). D’autres sites extracutanés moins fréquemment impliqués comprennent le péricarde, les poumons, les viscères, les os, les reins, le système nerveux central, les ovaires, les testicules et les glandes salivaires.

Figure 3: Grand JXG sous-conjonctival jaune chez une fille de 16 mois (utilisé avec la permission de l’AAO). La photo originale est apparue dans l’article suivant: Samara WA, Khoo CT, Say EA, et al. Xanthogranulome Juvénile impliquant l’Œil et les Annexes Oculaires: Contrôle Tumoral, Résultats Visuels et Récupération du Globe chez 30 Patients. Ophtalmologie 2015; 122 (10): 2130-8.

Figure 2: xanthogranulome juvénile de l’iris nodulaire chez une fille de 20 mois (utilisé avec la permission de l’AAO). La photo originale est apparue dans l’article suivant: Samara WA, Khoo CT, Say EA, et al. Xanthogranulome Juvénile impliquant l’Œil et les Annexes Oculaires: Contrôle Tumoral, Résultats Visuels et Récupération du Globe chez 30 Patients. Ophtalmologie 2015; 122 (10): 2130-8.

Physiopathologie

On pense que la pathogenèse de JXG est d’origine réactive, à savoir une lésion tissulaire locale qui a provoqué une réaction histioxanthomateuse. Histologiquement, l’infiltrat cutané comprend un mélange d’histiocytes mousseux, de lymphocytes, de fibroblastes et de cellules géantes multinucléées, y compris des cellules géantes de type Touton, avec une quantité modérée de dépôt de collagène (Figures 4-5). Une cellule géante de Touton est une cellule multinucléée qui contient une couronne de noyaux entourant un cytoplasme homogène, avec un bord de cytoplasme mousseux périphérique aux noyaux. D’autres cellules inflammatoires peuvent être présentes à des degrés divers. Les cellules JXG ont une coloration positive pour CD68, une réactivité variable pour le facteur XIIIa et une coloration négative pour CD1a, S100, CD20716. JXG ne porte pas la mutation BRAF V600E, sauf chez les patients atteints à la fois d’histiocytose des cellules de Langerhans (LCH) et de maladies JXG (histiocytose des cellules non Langerhan) et dans les formes agressives de JXG. Le développement de JXG après chimiothérapie pour LCH a été rapporté chez 11 patients. Une théorie a proposé que la coexistence de LCH et de JXG pourrait être le résultat de la maturation induite par la chimiothérapie des cellules de Langerhans en macrophages, en particulier des cellules mousseuses. Une autre théorie a émis l’hypothèse que JXG pourrait être déclenché par des lésions de LCH par la production d’une tempête de cytokines.

Figure 5: Une vue à haute puissance révèle un mélange de cellules géantes multinucléées, y compris des cellules géantes de type Touton, des histiocytes mousseux, des lymphocytes et des fibroblastes avec une quantité modérée de dépôt de collagène.

Figure 4: La vue à faible puissance de la biopsie des paupières montre la surface épidermique de la paupière représentée par un épithélium squameux stratifié kératinisant. Le derme sous-jacent présente un infiltrat très cellulaire.

Association pathologique

JXG a été associée à la neurofibromatose 1, à la maladie de Niemann-pick et à l’urticaire pigmentaire. Les brevets de neurofibromatose 1 et de JXG présentent un risque de leucémie myélomonocytaire juvénile 20 à 32 fois plus élevé que les patients atteints de NF1 sans JXG. En raison de cette association, il a été suggéré que les patients atteints de JXG et de NF1 devraient être dépistés pour le développement de la LMML. Les signes communs de JMML comprennent l’anémie, la thrombocytopénie, la leucocytose, la lymphadénopathie et l’hépatosplénomégalie.

Incidence

JXG se développe le plus souvent chez les nourrissons de moins de 2 ans, mais a été trouvé chez les enfants plus âgés. Dans une cohorte de 174 patients atteints de lésions cutanées, l’âge moyen était de 3,3 ans (médiane de 1 an). Dans une cohorte de 30 patients atteints de JXG oculaire, l’âge moyen au diagnostic était de 4,3 ans (médiane de 1,3 ans)2. 0.3% à 10% des patients atteints de JXG cutané présentaient une atteinte oculaire, les enfants de moins de 2 ans présentant un risque accru. Il a été rapporté que le JXG était plus fréquent chez les garçons que chez les filles, avec un ratio hommes / femmes allant de 1,1: 1 à 1,4: 1. Cependant, dans une cohorte de 30 patients atteints de JXG oculaire, aucune prédilection pour le sexe n’a été démontrée. Une vaste revue de la littérature a révélé un taux de manifestations systémiques de 0,75% chez les patients atteints de JXG cutané.

Diagnostic

Un diagnostic de JXG est suspecté chez les patients présentant des lésions cutanées jaunâtres caractéristiques. Une biopsie excisionnelle peut être réalisée pour confirmer le diagnosticdans les lésions cutanées de la paupière ou de la conjonctive. Tous les patients atteints de JXG cutanésont invités à subir un examen ophtalmique complet. Dans les cas de l’iris JXG, la tomographie par cohérence optique du segment antérieur peut aider à confirmer le diagnostic en démontrant une masse mince, épi-irique et plate. La biopsie par aspiration à l’aiguille fine peut être envisagée dans les cas qui ne répondent pas aux corticostéroïdes ou présentent des représentations atypiques concernant la malignité.

Les résultats histopathologiques classiques incluent des cellules toutongiantes multinucléées en plus des histiocytes épithéliaux, des lymphocytes et des éosinophiles (Figures 4-5). Cependant, les cellules géantes de Touton ne sont pas obligatoires pour le diagnosticde JXG. Au début du JXG, les histiocytes mononucléaires de taille petite à intermédiaire présentent un infiltrat compact en forme de feuille; la lipidisation des histiocytes n’est pas détectable et les cellules géantes de Touton sont rarement trouvées. Le cytoplasme éosinophile pâle est clairsemé à modéré et ne contient souvent pas de vacuoles lipidiques ou seulement de fines vacuoles.

Antécédents

Adamson a décrit pour la première fois JXG en 1905 chez un nourrisson présentant de multiples nodules cutanés, qu’il a définis comme un xanthome multiplex congénital. JXG et son aspect histopathologique distinct sont devenus plus largement reconnus en 1954. En 1948, Fry a présenté pour la première fois un cas de JXG avec implication de l’iris lors de la réunion du Club de pathologie ophtalmique à Washington DC et le cas a ensuite été publié par Blank et al. un an plus tard.

Diagnostic différentiel

La paupière JXG se présente généralement sous la forme d’un nodule jaunâtre cutané. Le diagnostic différentiel des lésions des paupières élevées non pigmentées chez les enfants et les jeunes adultes est large et comprend un naevus amélanotique, un syringome, un hidrocystome eccrine, un hidrocystome apocrine, un papillome squameux, un lipome, un molluscum et une sarcoïdose. Le JXG conjonctival doit être différencié du dermoïde épibulbaire ou du lipodermoïde. L’hyphème spontané est un signe courant de l’iris JXG. Le diagnostic différentiel de l’hyphème dans l’enfance comprend le néoplasme (rétinoblastome, médulloépithéliome et leucémie), les traumatismes, la rétinopathie de la prématurité et les dyscrasies sanguines.

Prise en charge

Pour la paupière JXG, la biopsie excisionnelle est couramment pratiquée et est à la fois diagnostique et thérapeutique. Alternativement, des corticostéroïdes topiques et intralésionnels ont été utilisés pour traiter les lésions des paupières. Les corticostéroïdes topiques ont également montré un succès dans le traitement du JXG limbal. L’observation seule est une option raisonnable pour les lésions caractéristiques, car la plupart des lésions cutanées se stabilisent ou régressent en un à cinq ans. Dans un rapport de cas d’un nouveau-né avec une JXG étendue impliquant l’orbite, les sinus, le cerveau et la fosse sous-temporelle, la prise en charge s’est limitée à une observation prudente. Pour iris JXG, un traitement rapide est recommandé pour prévenir la perte de vision causée par un hyphème récurrent, un glaucome secondaire et des complications liées à la néovascularisation. Les corticostéroïdes sont le pilier du traitement de l’iris JXG. Samara et coll. a signalé l’utilisation de corticostéroïdes topiques à forte dose avec un cône lent d’une durée de 3 à 4 mois. L’injection de corticostéroïdes périoculaires a été envisagée lorsque la réponse à l’administration topique était faible ou en cas de problèmes d’observance. Des corticostéroïdes systémiques ou une radiothérapie oculaire à faible dose peuvent être envisagés dans les cas récalcitrants. La chimiothérapie multimodale a été utilisée dans de rares cas de JXG systémique étendue.

Pronostic

Le pronostic des patients atteints de JXG est généralement bon. Les lésions cutanées régressent généralement (ou du moins se stabilisent) avec le temps, et même les grandes tumeurs profondément localisées poursuivent une évolution favorable. La paupière et la conjonctive JXG ont une évolution plus bénigne que la JXG de l’iris. Iris JXG peut entraîner une perte de vision due à un hyphème récurrent, à un glaucome secondaire et à des complications liées à la néovascularisation.L’analyse de l’évolution clinique de 129 patients ayant subi une biopsie excisionnelle a montré que 83% des patients atteints de JXG n’avaient pas de récidive, que 10% présentaient une récidive de la lésion excisée et que 7% développaient une ou des lésions supplémentaires à proximité de la tumeur d’origine après l’excision. La mort a été rapportée dans de rares cas systémiques de JXG. Dehner a documenté deux décès parmi huit patients atteints d’une maladie systémique. Contrairement à LCH, les manifestations parenchymateuses et systémiques sont rares dans JXG, ce qui explique le pronostic global favorable.

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