A komorbid migrén és hangulati rendellenességek kezelése: szinergikus megközelítés

a migrén “gyakori, multifaktoriális, letiltó, visszatérő, örökletes neurovaszkuláris fejfájás rendellenesség.”1 az amerikai felnőttek 12% — át érinti,2 túlnyomórészt nőt-valójában 3-szor annyi nőt érint, mint a férfiakat.3

a migrént kísérő különböző tünetek, a prodromális stádiumtól kezdve és a fejfájás fázisáig folytatva, “arra utalnak, hogy több neuronrendszer abnormálisan működik”, szerkezetileg és funkcionálisan megváltoztatva az agyat.1

a migrénes betegek szignifikánsan nagyobb valószínűséggel szenvednek pszichiátriai komorbiditásban, mint más típusú fejfájásban szenvedő betegek.4 migrénes egyénnél 2-5 – ször nagyobb valószínűséggel diagnosztizálnak depressziós vagy szorongásos rendellenességet, még akkor is, ha olyan változókat ellenőriznek, mint az életkor és a nem.4 A Migréneseknek több mint 3-szoros kockázata van a depresszió kialakulásának, mint azoknál a betegeknél, akiknek nincs migrénje; másrészt a depresszióban szenvedő betegeknél, akiknél korábban nem volt migrén, a migrén kialakulásának kockázata több mint 3-szorosa a nem depressziós betegekhez képest.5

“a depresszió és a migrén nagyon komorbid, hosszú távú irodalmi bázissal több országban, több nyelven, diagnosztikai interjúkkal és szűrési eszközökkel, amelyek mind a komorbiditás magas szintjére utalnak” – mondta Elizabeth Seng, PhD, a Ferkauf Pszichológia Doktori Iskola adjunktusa, Yeshiva Egyetem, és kutatási adjunktus, neurológiai Tanszék, Albert Einstein Orvostudományi Főiskola, Bronx, New York.

kétirányú folyamat

“van egy érdekes irodalmi alap6, 7 arra utal, hogy a migrén és a depresszió kétirányú,” Dr. Seng megfigyelt. “Azoknál az embereknél, akik korábban tapasztalták a migrént, nagyobb valószínűséggel alakul ki depresszió, és fordítva, életük során.”

megjegyezte ,hogy vannak ” valószínűleg közös mechanizmusok, de nem értjük teljesen, hogy mik azok.”

gyakori genetikai és / vagy környezeti kockázati tényezők mind a migrén, mind a pszichiátriai rendellenességek hátterében állhatnak.8 egyéb mechanizmusok közé tartozik egy lehetséges kapcsolat a dopamin D2 receptor genotípus közös migrén aurával, major depresszív zavar (MDD), és generalizált szorongásos zavar (GAD).8 mind a migrénben, mind a pszichiátriai rendellenességekben szerepet játszanak a szerotonin receptorok és transzporterek, valamint a katekolaminok. Számos antidepresszáns (beleértve a szelektív szerotonin újrafelvétel gátlókat és a szelektív noradrenalin újrafelvétel gátlókat ) hatékonynak bizonyult a migrén megelőzésében, ami arra utal, hogy ezek a neurotranszmitterek megosztott diszfunkcióval rendelkeznek.8

a migrén és a depresszió egyaránt összefügg a női hormonok ingadozásával-pl. az ösztrogénszint csökkenése, például a menstruáció, valamint a szülés utáni és perimenopauzális időszakokban.8 petefészek hormonok, amelyek modulálják sok neurotranszmitterek, ezért úgy tűnik, hogy fontos szerepet játszanak a migrén, valamint a depresszió.8

képalkotó vizsgálatok azt sugallják, hogy a depresszió és a migrén összefügg az agyi régiók atipikus funkciójával és szerkezetével, amelyek fontosak az érzékszervi ingerekre adott affektív-motivációs válaszok meghatározásához és a hangulat befolyásolásához.9 Ezek a régiók az érzelmekkel foglalkozó agyi régiók “kulcskomponensei”: a limbikus rendszer, a kiugró hálózat és az alapértelmezett módú hálózat.9 tehát a migrénes tünetek érzelmi vonatkozásai, valamint a migrén és a komorbid pszichiátriai rendellenességek közötti kapcsolat részben magyarázható az erősebb funkcionális aktivációval és összekapcsolódással ezekben a régiókban.9

“tudjuk, hogy a migrénes emberek különösen érzékenyek a neurológiai környezetükben bekövetkező változásokra” – mondta Dr. Seng.

“például a nők érzékenyebbek lehetnek a hormonális változásokra a hónap folyamán, és az emberek érzékenyebbek lehetnek az étkezések kihagyására az alvás vagy a stressz mintáinak változásai, csakúgy, mint a depresszióban szenvedők, rámutatva általában a pszichiátriai betegségekkel és különösen a depresszióval kapcsolatos közös mechanizmusokra” – jegyezte meg.

van egy pszichológiai összetevő is. “A migrén nagyon fogyatékos, ami hatással van a hangulatra — mind a depresszióra, mind a szorongásra. A generalizált szorongásos zavarban (GAD) szenvedő emberek fokozták az izgalmat és az érzékenységet, és jobban aggódnak a környezetükben lévő dolgok miatt, mint a GAD nélküliek” – mondta.

egy olyan betegségben, mint a migrén, amelyben egy potenciálisan fogyatékos neurológiai esemény kiszámíthatatlanul sztrájkolhat, “a személy elkezdhet aggódni a támadások okairól és arról, hogyan lehet megelőzni őket, és azonosítani mindenféle kiváltó okot” – mondta. Amikor a betegek ezt teszik, ” egyre inkább korlátozzák az életüket, ami hosszú távon rossz életminőséghez vezet.”

migrén és depresszió farmakológiai kezelése

ideális esetben a migrént és a depressziót egyszerre kell kezelni. “Hiba azt gondolni, hogy a migrént nem szabad kezelni, amíg a depressziós tünetek meg nem oldódnak, vagy fordítva. A 2 állapot egyszerre kezelhető ” – hangsúlyozta Dr. Seng. “Az ilyen állapotú betegeknek agresszív kezeléseket kell kapniuk minden fronton, hogy segítsék mind a migrén, mind a depressziós tünetek csökkentését.”

a pszichiátriai komorbiditásban szenvedő betegeknél a migrén-megelőző gyógyszer kiválasztását számos tényezőre kell alapozni, beleértve a pszichiátriai komorbiditás súlyosságát, a betegek preferenciáit, a betegek nemkívánatos események kockázatát és a korábbi kezelési előzményeket.9

Ha a pszichiátriai komorbiditás enyhe,lehetséges lehet monoterápia alkalmazása a migrén megelőzésére, valamint a pszichiátriai állapot. Súlyos körülmények között vagy átfedés hiányában azonban külön kezelésekre van szükség.9 ezenkívül úgy tűnik, hogy a monoterápia helyett a migrén és a pszichiátriai komorbiditás külön kezelése javítja az eredményeket és minimalizálja a mellékhatásokat.9

a kezelést “egymást követő lépésenként, a lehetséges mellékhatások és a kezelési kölcsönhatások szoros figyelemmel kísérésével kell végezni.”9 egyes migrénmegelőző szerek, mint például a topiramát, befolyásolhatják a hangulatot, miközben lehetséges (bár ellentmondásos), hogy a blokklánc-blokkolók depresszióval járhatnak.9 Az 1. táblázat a migrénmegelőzés és a pszichiátriai társbetegségek gyógyszeres terápiáit sorolja fel.

1. táblázat: Migrénes és pszichiátriai társbetegségek gyógyszeres kezelése

SNRIs = selective norepinephrine reuptake inhibitors; SSRIs = selective serotonin reuptake inhibitors; TCAs = tricyclic antidepressants

Source: Minen MT, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Jul;87(7):741-749.

a migrén és a depresszió nem farmakológiai kezelése

egyre több kutatás támogatja a kognitív viselkedési terápia (CBT) és a komorbid migrén és depresszió farmakoterápiáját integráló megközelítés alkalmazását, mivel a kombinációnak “szinergikus hatása lehet.”9

például egy 12 hetes vizsgálat összehasonlította a szokásos gyógyszerekből álló rutinellátást a rutin ellátással plusz CBT-vel 66 komorbid migrénben és MDD-ben szenvedő betegnél. A kutatók azt találták, hogy a kezelési csoport résztvevői szignifikánsan jobban javultak, mint a kontrollcsoport résztvevői a fejfájás, a depresszió, a szorongás és az életminőség mérésére. Ezenkívül a javulás a 4 hónapos követés során is fennmaradt.10

egy másik 16 hónapos vizsgálatban 232 felnőtt, akiknél diagnosztizálták a migrént aurával vagy anélkül, 1-re osztották a 4 megelőző kezelésből: 6-blokkoló, illesztett placebo, viselkedési migrénkezelés plusz placebo, vagy viselkedési migrénkezelés plusz blokklánc.11

a kutatók azt találták, hogy a kombinált gyógyszeres kezelés és a viselkedési migrén kezelése javította a migrén kimenetelét a migrén számának csökkentésével és az életminőség javításával.11

egy Seng és Holroyd által végzett másodlagos tanulmány, amely ugyanazokat az adatokat elemezte, megállapította, hogy a komorbid hangulatú vagy szorongásos rendellenességben szenvedő résztvevők nagyobb mértékben csökkentették a migrénes napokat, az életminőséget és a fejfájás fogyatékosságát, mint a résztvevők, akiknek egyik diagnózisa sem volt.12

“A tanulmány hazavihető üzenete az volt, hogy a depresszióban és szorongásban szenvedők legalább akkora változást tapasztalhatnak a fejfájás és a migrén napjaiban, valamint a migrénnel kapcsolatos fogyatékosságban, mint a pszichiátriai komorbiditás nélküli emberek-sőt, bizonyos körülmények között a javulás nagyobb lehet” — kommentálta Dr. Seng.

tippek pszichiátereknek

figyeljünk a beteg életmódjára

“tudjuk, hogy az életmód és a viselkedés mind a migrénben, mind a hangulati rendellenességekben, például a depresszióban és a szorongásban fontos” – mondta Seng. “A stresszcsökkentés fontos elem, mivel a stressz a leginkább idézett migrén kiváltó tényező, ezért a stresszt tapasztaló betegeket ideális esetben valamilyen stresszcsökkentő programra kell utalni.”

a rossz alvás a migrén megjelenésével is összefügg,9 megjegyezte. “Sok pszichiátriai diagnózis tartalmazza a rossz alvást vagy álmatlanságot a diagnosztikai kritériumokban, és az alvászavarokkal foglalkozni kell ezeknél a betegeknél.”

az álmatlanságra vonatkozó CBT-t ajánlotta “arany standardnak”, megjegyezve, hogy a migrénben megjelenő bizonyítékok arra utalnak, hogy az álmatlanság CBT-je úgy tűnik, hogy befolyásolja mind az alvás, mind a fejfájás kimenetelét.13

“a következetesség nagyon fontos a migrénes betegeknél; például aludni és felkelni minden nap ugyanabban az időben, és nem hagyja ki az étkezést” – tette hozzá.

további bizonyítékokon alapuló viselkedési kezelések közé tartozik a progresszív izomlazítás, a biofeedback, a meditáció, a jóga, a Qigong és más elme-test megközelítések.9,14-16

migrénes hangulati zavarban szenvedő betegek szűrése

mivel a migrén olyan gyakori komorbiditás depresszióban és szorongásban, Dr. Seng javasolta ezeknek a betegeknek a migrénszűrését. Hozzátette, hogy a feltörekvő irodalom a bipoláris rendellenességgel járó erős komorbiditásra is utal.17 a migrénes fogyatékosság-értékelési skála (MIDAS) egy globális validált skála a migrénes fogyatékosság eredményeinek mérésére.18

vegyen részt multidiszciplináris együttműködésben

a migrénes és komorbid hangulati zavarokkal küzdő embereknek gyakran szükségük van mindkét állapot kezelésére, valamint az alvás, a stressz és az életmód problémáinak kezelésére. A kezelési tervet össze kell hangolni a beteg gondozásában részt vevő összes orvos között9, és magában foglalhat pszichológusokat, szociális munkásokat és más egészségügyi szakembereket is.19,20

1. Burstein R, Noseda R, Borsook D. migrén: több folyamat, komplex patofiziológia. J Neurosci. 2015;35(17):6619-6629.
2. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, et al. A migrén előfordulása, a betegség terhe és a megelőző terápia szükségessége. Neurológia. 2007;68:343-349.
3. Weitzel KW, Strickland JM, Smith KM, Goode JR. nemspecifikus kérdések a migrén kezelésében. J Gend Specif Med. 2001;4:64-74.
4. Smitherman TA. Pszichiátriai komorbiditás és migrén. Fejfájás. www.headachejournal.org/view/0/PsychiatricComorbidityandMigraine.html. megjelent január 26, 2011. Hozzáférés Május 30, 2018.
5. Torelli P, Lambru G, Manzoni GC. Pszichiátriai komorbiditás és fejfájás: klinikai és terápiás szempontok. Neurol Sci. 2006;27(2): S73-S76.
6. Breslau N, Davis GC, Schultz LR, Peterson EL. Közös 1994 Wolff-Díj Bemutatása. Migrén és súlyos depresszió: longitudinális vizsgálat. Fejfájás. 1994;34(7):387-393.
7. Breslau N, Lipton RB, Stewart WF, Schultz LR, Welch KM. A migrén és a depresszió komorbiditása: a lehetséges etiológia és prognózis vizsgálata. Neurológia. 2003;60(8):1308-1312.
8. Antonaci F, Nappi G, Galli F, Manzoni GC, Calabresi P, Costa A. migrén és pszichiátriai komorbiditás: a klinikai eredmények áttekintése. J Fejfájás Fájdalom. 2011;12(2):115-125.
9. Minen MT, Begasse de Dhaem O, et al. Migrén és pszichiátriai társbetegségei. J Neurol Idegsebészeti Pszichiátria. 2016;87(7):741-749.
10. Martin PR, Aiello R, Gilson K, Meadows G, Milgrom J, Reece J. kognitív viselkedésterápia komorbid migrén és / vagy feszültség típusú fejfájás és major depresszív rendellenesség esetén: feltáró randomizált, kontrollos vizsgálat. Behav Res Ther. 2015;73:8-18.
11. Holroyd KA, Cottrell CK, O ‘ Donnell FJ, et al. A preventív (béta-blokkoló) kezelés, a viselkedési migrénkezelés vagy ezek kombinációja az optimalizált akut kezelés kimenetelére gyakori migrénben: randomizált, kontrollos vizsgálat. BMJ. 2010; 341: c4871.
12. Seng EK, Holroyd KA. Pszichiátriai komorbiditás és a preventív terápiára adott válasz a súlyos migrénes vizsgálat kezelésében. Cephalalgia. 2012;32(5):390-400.
13. Smitherman TA, Kuka aj, Calhoun AH, et al. Kognitív-viselkedési terápia álmatlanságra a krónikus migrén csökkentése érdekében: szekvenciális Bayes-elemzés . Fejfájás. doi: 10.1111 / fej.13313
14. Wells RE, Burch R, Paulsen RH, Wayne PM, Houle TT, Loder E. meditáció migrénre: kísérleti randomizált, kontrollált vizsgálat. Fejfájás. 2014;54(9):1484-1495.
15. Kisan R, Sujan M, Adoor M és mtsai. A jóga hatása a migrénre: átfogó tanulmány a klinikai profil és a szív autonóm funkcióinak felhasználásával. Int J Jóga. 2014;7(2):126-132.
16. Wahbeh H, Elsas S-M, Oken BS. Elme-test beavatkozások: alkalmazások a neurológiában. Neurológia. 2008;70(24):2321-2328.
17. tartó SD. Pszichotikus és bipoláris zavarok: bipoláris zavar. FP Essent. 2017;455:30-35.
18. Edmeads J, Lainez JM, Brandes Jl, et al. A migrénes fogyatékosság-értékelési (Midas) kérdőív lehetősége közegészségügyi kezdeményezésként és a klinikai gyakorlatban. Neurológia. 2001;56(6 Kiegészítő 1): S29-S34.
19. Wallasch T-M, Kropp P. multidiszciplináris integrált fejfájás-ellátás: prospektív 12 hónapos követési megfigyelési tanulmány. J Fejfájás Fájdalom. 2012;13(7):521-529.
20. Martins V, tem (Hg), J, Murta I. fejfájással járó pszichiátriai társbetegségek: az összekötő konzultáció tapasztalatai. Acta Med Kikötő. 2015;28(1):44-50.