Hepatosplenikus T-sejtes limfóma

amit minden orvosnak tudnia kell:

a Hepatosplenikus T-sejtes limfóma (HSTCL) az összes ismert perifériás T-sejtes limfóma 1,4% – át teszi ki. Ez egy agresszív limfóma, amely elsősorban a fiatal felnőtteket (medián 34 év) érinti, erős férfi túlsúlyban. A HSTCL általában egy gammadelta T-sejteknek nevezett T-sejt részhalmaz klonális expanziójából áll T-sejtek. A gammadelta a T-sejt receptor alegységekre hivatkozik, amelyek a T-sejt felületén expresszálódnak. A T-sejtek többsége expresszálja az alfa-béta alegységeket, míg úgy gondolják, hogy a gammadelta T-sejtek többnyire mucocutan régiókban helyezkednek el. Ezt az entitást korábban hepatosplenic gammadelta T-sejtes limfómának nevezték el, de klinikailag hasonló eseteket írnak le, amelyek alfa-béta T-sejt receptort expresszálnak.

úgy tűnik, hogy ez a betegség gyakran társul immunszuppresszióval, különösen gyulladásos bélbetegséggel, gyakran a tumor nekrózis faktor alfa antagonistákkal történő terápia során. Azonban előfordultak esetek más immunszuppresszív terápiával gyulladásos bélbetegség és az anti-TNF (tumor nekrózis faktor)gyógyszerek ritkán voltak az egyetlen immunszuppresszív terápia a diagnózis előtt.

amint azt a név is sugallja, a HSTCL legfontosabb jellemzője szinte mindig a jelölt hepatosplenomegalia megállapítása egyidejű lymphadenopathia nélkül. A csontvelő gyakran részt vesz. Egyéb kapcsolódó tünetek lehetnek vérszegénység, thrombocytopenia, B tünetek, neutropenia, hematophagocytás szindróma, valamint az abszolút limfocita szám esetleges emelkedése.

a diagnózist a feltételezett idiopátiás thrombocytopeniás purpura splenectomiájának idején, a máj magtű biopsziájával lehet felállítani a kapcsolódó máj rendellenességek, vagy időnként csontvelő biopsziával. A diagnózist gyakran nehéz felállítani, és fontos megjegyezni ,hogy a nem gyakori jóindulatú helyzetek (szilárd szervátültetés után, önkorlátozó vírusos betegség, Epstein-Barr vírus virémia) kísérhetik a keringő gamma delta T-sejtek számának véletlenszerű növekedését, és jelenlétük önmagában nem elegendő a diagnózis felállításához. Ajánlott a biopsziás anyag szakértői hematopatológus általi felülvizsgálata.

miután a HSTCL diagnózisa megerősítést nyert, és a staging munka befejeződött, a kezelést azonnal meg kell kezdeni, mivel ez a betegség meglehetősen gyorsan előrehaladhat. A betegek jellemzően meglehetősen tüneti, és gyakran töltötte a munka-up folyamat a kórházban miatt láz és aggodalmak fertőzés. Az ilyen agresszív lymphomák kezelésében jártas kórházba történő beutalást meg kell fontolni, tekintettel ezen betegek ritka és egyedi kezelésére.

biztos benne, hogy betegének hepatosplenikus T-sejtes limfómája van? Mire számíthat, hogy megtalálja?

meg kell várni, hogy megtalálja:

• a rosszindulatú T-sejt szinuszos infiltrációja a májban és a csontvelőben

• klonális T-sejtek és / vagy kóros T-sejtek kóros számban a májban, a csontvelőben, a lépben és néha a vérben

az alábbiak mindegyike közös jellemző, de egyik sem elengedhetetlen a diagnózishoz:

• férfi

• hepatosplenomegalia

• Thrombocytopenia

• anaemia

• a lymphadenopathia hiánya

• gyulladásos bélbetegség vagy immunszuppresszió története

• B tünetek (megmagyarázhatatlan láz, véletlen fogyás, és áztassa az ing / ágy izzadás)

• citogenetikai elemzés, amely izokromoszómát Mutat 7

Óvakodj más olyan állapotoktól, amelyek utánozhatják a hepatosplenikus T-sejtes limfómát:

egyéb feltételek, amelyek utánozhatják a HSTCL-t:

• akut vírusos hepatitis

• Leptospirosis

• Veno-okkluzív betegség

• idiopathiás thrombocytopeniás purpura

• Hemophagocytás szindróma

• a keringő gammadelta T-sejtek jóindulatú vagy reaktív növekedése

mely egyének a leginkább veszélyeztetettek a hepatosplenikus T-sejtes limfóma kialakulásában:

a leginkább veszélyeztetett egyének:

• férfi

• gyulladásos bélbetegség az anamnézisben, különösen szisztémás immunszuppresszív kezelés esetén

• az immunszuppresszió (szilárd szervátültetés vagy csontvelő-átültetés) folyamatos alkalmazásának története)

• a Hodgkin limfóma története

• a maláriás fertőzés története

milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell megrendelnie a diagnózis felállításához és hogyan kell értelmezni az eredményeket?

teljes vérkép (CBC)

• korai bemutatás: Egyvonalú depresszió (leukopenia, vérszegénység, thrombocytopenia), amely gyakran további kockázatalapú vizsgálatokat eredményez

• késői bemutatás: csontvelő infiltráció és hstcl vagy hematophagocytosis általi szuppresszió következtében fellépő Pancytopenia

teljes metabolikus panel (CMP)

• magas BUN/Cr (vér karbamid nitrogén/kreatinin arány: erősen katabolikus állapot)

• Hypoalbuminemia: Valószínűleg negatív akut fázisú reagens és/vagy gyenge szintetikus funkció eredménye

• Transzaminitis (emelkedett alanin transzamináz /aszpartát transzamináz: gyakran emelkedett, de általában kevesebb, mint 1,000)

• kolesztatikus (emelkedett alkalikus foszfatáz és bilirubin: míg a portális triád általában nem érintett, az ezt követő betegség infiltráció a nem konjugált bilirubin felhalmozódását eredményezi)

protrombin idő (PT) / nemzetközi normalizált arány (INR)

• emelkedett: Másodlagos a gyenge szintetikus funkció miatt

laktát-dehidrogenáz (LDH)

• emelkedett: a magas sejtforgalom eredményeként

Ferritin

emelkedett: akut fázisú reagens, de kevesebbnek kell lennie, mint 1000; ha nagyobb, mint 1000, fontolja meg az egyidejű hemophagocytás szindrómát

csontvelő / perifériás áramlási citometria

• Immunfenotipizálás: CD2+, CD3+, CD4 -, CD5 -, CD7+, CD8-

• amellett, hogy a diagnosztikai lymphoma panel, kérjen betaF-1 (negatív), gammadelta (pozitív) és CD52 antitest vizsgálat (ritka alfa-béta expresszáló esetekben folt pozitív béta F1 és negatív gamma)

csontvelő / perifériás citogenetika / fluoreszcencia in situ hibridizáció (FISH)

• az Izokromoszóma 7q és a triszómia 8 gyakran látható, de nem diagnosztikus

molekuláris vizsgálatok

• gyakran a gammadelta gén T-sejt receptorának elemzése a klonalitást bizonyító átrendeződés megállapíthatja a diagnózist.

milyen képalkotó vizsgálatok (ha vannak ilyenek) hasznosak lehetnek a hepatosplenikus T-sejtes limfóma diagnózisának elkészítésében vagy kizárásában?

ultrahang

dokumentálja mind a máj/lép architektúráját, méretét és áramlását.

számítógépes tomográfia (CT)

hasznos a lokoregionális lymphadenopathia hiányának igazolására.

ha úgy dönt, hogy a betegnek hepatosplenikus T-sejtes limfómája van, milyen terápiákat kell azonnal megkezdenie?

intravénás hidratáció, allopurinol (vesén keresztül adagolva)

a ritka agresszív limfómák kezelésében tapasztalattal rendelkező központba történő áthelyezés/beutalás megfontolása.

kombinált kemoterápia intézménye az alábbiak szerint.

több végleges terápiák?

míg a HSTCL kezelésére nincs standard indukciós kemoterápia, általában úgy gondolják, hogy a Chop (ciklofoszfamid, doxorubicin, vinkrisztin és prednizon) vagy a CHOP-szerű terápiák kevésbé valószínű, hogy megfelelő betegség eradikációt eredményeznek. Anekdotálisan az etopozidot fontos gyógyszernek érezték, tekintettel a hemophagocytás szindróma egyetlen ágensének sikerére. Ezért számos, nagy intenzitású etopozidot tartalmazó kezelés volt figyelemre méltó, beleértve az ICE-t (ifoszfamid, karboplatin, etopozid), az IVAC-ot (ifoszfamid, etopozid és nagy dózisú citarabin), az EPOCH-ot (etopozid, doxorubicin, vinkrisztin, prednizon és ciklofoszfamid) és az ESHAP-ot (etopozid, a szteroid metilprednizolon, nagy dózisú citarabin és ciszplatin).

egyéb kezelési módok, mint például a DHAP (dihidroxi-aceton-foszfát) és a hyper-CVAD is sikeresen alkalmazták a remissziók kiváltására. Sokan úgy vélik, hogy ezek a hagyományos terápiák önmagukban nem valószínű, hogy gyógyító és kinetikus kudarcok (a ciklusok közötti újranövekedés bizonyítéka) láthatók. Az első remisszióban nagy dózisú konszolidatív terápia és őssejt-transzplantáció javasolt. Az allogén őssejt-transzplantációt általában előnyben részesítik, ha lehetséges, de autológ őssejteknél hosszú távú remissziók fordultak elő, amikor nem állt rendelkezésre donorforrás.

milyen egyéb terápiák hasznosak a szövődmények csökkentésében?

az intenzív kemoterápián való átesés során figyelembe kell venni:

• vírusellenes: Acyclovir

• gombaellenes: flukonazol

• anti-PCP (pneumocystis pneumonia):Trimetoprim / szulfametoxazol (Bactrim DS )

• a teljes vérkép (CBC) gyakori ellenőrzése a transzfúziós követelmények szempontjából

• a központi idegrendszer (CNS) profilaxisának szerepe nem ismert

mit kell mondani a betegnek és a családnak a prognózisról?

a HSTCL diagnózisát megelőző munka gyakran elhúzódik, mivel a diagnózist gyakran nehéz megerősíteni, és a fertőzés kezdetben gyanítható. Ez érzelmi károkat okozhat minden érintett fél számára.

történelmileg ez egy nagyon rossz prognózisú betegség. Azonban a betegség korábbi felismerésével, a CHOP terápia korlátainak megértésével, valamint a nagy dózisú terápia és az őssejt-transzplantáció korai megvalósításával több beteg éri el a hosszú távú remissziót, mint a korábbi időkben. Ezért a betegnek és családjának óvatos optimizmussal kell megközelítenie ezt, mivel a kezelés nehéz, de a gyógyulás lehetséges.

tekintettel arra, hogy ez a betegség hajlamos a terápia gyors visszaesésére, a beteg és a testvérek humán leukocita antigén (HLA) tipizálását, valamint az allogén őssejt-transzplantációs csoporttal való konzultációt a kezelés korai szakaszában meg kell fontolni.

mi van, ha forgatókönyvek.

mint fentebb tárgyaltuk, a kezdeti kemoszenzitív válasz nagy százalékos tumor tömeges csökkenéssel általában a kezdeti ciklus után látható; azonban a kemorefraktóriás betegség jeleinek/tüneteinek későbbi szoros monitorozása gyakran szükséges a további ciklusokhoz. Azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak megfelelően a kezdeti terápiára vagy a relapszusra, anekdotikus válaszokat jelentenek olyan gyógyszerekkel, mint az alemtuzumab (ez az oka a CD52 státusz ellenőrzésének a diagnóziskor), a pentosztatin és a pralatrexát.

patofiziológia

lásd a bevezetést.

milyen egyéb klinikai tünetek segíthetnek a hepatosplenikus T-sejtes limfóma diagnosztizálásában?

az első lépés a diagnózis megfontolása

hepatosplenomegalia gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél vagy más immunszuppressziós kórtörténetben fel kell vetni a HSTCL kérdését.

máj-vagy csontvelőbiopszia esetén mérlegelni kell egy olyan, egyébként egészséges egyénnél történő hasonló megjelenést, akinél más forrás nem azonosítható.

milyen további laboratóriumi vizsgálatok rendelhetők?

egyéb vizsgálatok:

• húgysav

• tejsav

• Haptoglobin

• HLA tipizálás (beteg & testvérek), a diagnózis megerősítése után

mi a bizonyíték?

Gaulard, P, Belhadj, K, Reyes, F. “Gamma delta T-sejtes limfómák”. Semin Hematol.. vol. 40. 2003. 233-243. o.

Falchook, GS, Vega, F, Dang, NH. “Hepatosplenikus gamma-delta T-sejtes limfóma: klinikai patológiai jellemzők és kezelés”. Ann Oncol.. vol. 20. 2009. 1080-5. o.

Tey, SK, Marlton, PV, Hawley, CM, Norris, D, Gill, DS. “Transzplantáció utáni hepatosplenikus T-sejtes limfóma sikeresen kezelve HyperCVAD-kezeléssel”. Am J Hematol.. vol. 83. 2008. 330-333.o.

Corazzelli, G, Capobianco, G, Russo, F, Frigeri, F, Aldinucci, D, Pinto, A. “Pentosztatin (2′-dezoxikoformicin) hepatosplenikus gammadelta T-sejtes limfómák kezelésére”. Haematologica.. vol. 90. 2005. pp. e39-e41.

Konuma, T, Ooi, J, Takahashi, S. “Allogeneic stem cell transplantation for hepatosplenic gammadelta T-cell lymphoma”. Leuk Lymphoma.. vol. 48. 2007. pp. 630-632.