Juvenilis Xanthogranuloma

a juvenilis xanthogranuloma (JXG) egy ritka jóindulatú histiocytás proliferáció, amely csecsemőknél és kisgyermekeknél alakul ki. A JXG a nem Langerhans sejtes histiocitózisok leggyakoribb formája. A Touton óriás sejtek jelenléte jellemzi.

klinikai megjelenés

1. ábra: fiatalkori xanthogranuloma a jobb felső szemhéjon.

míg az esetek többsége magányos bőr nodularis elváltozásként jelentkezik, a szem a jxg leggyakoribb extracután helye. A szemszövetek közül az írisz a leggyakrabban érintett, bár a szemhéj, az orbitális, a kötőhártya, a retina, a choroid és az optikai lemez érintettségéről számoltak be. A bőrelváltozások a betegek 75% – ában vannak jelen, mint a betegség egyedüli megnyilvánulása, és megtalálhatók az egész testben, beleértve a szemhéjakat, a fej és a nyak egyéb részeit, a törzset és a végtagokat. Ezek az elváltozások általában diszkrét, kerek és szilárd papulákként jelennek meg, amelyek lehetnek barna, vörös vagy sárga színűek (lásd az 1.ábrát). A jelentések szerint egyetlen papula mérete 1-től 20 mm-ig változik, az elváltozások számának széles tartományával. Általában egy-öt év alatt spontán stabilizálódnak vagy regresszálódnak. A visszafejlődött bőrelváltozások gyakran laposak és ráncosak, és atrófiás hipopigmentált hegeket hagyhatnak maguk után.

az írisz elváltozások a betegség leggyakoribb intraokuláris megnyilvánulása (68%), és gyakorlatilag mindig egyoldalúak. Az Iris elváltozások lokalizálódhatnak, sárgás, vascularizált emelkedett tömegek, vagy diffúz vékony rétegként jelennek meg az írisz felületén, ami heterokrómiát okoz (2.ábra). Ezekből az elváltozásokból spontán hyphema léphet fel, ami szekunder glaucomához vezethet. A cutan JXG-ben szenvedő betegek 0,3-10% – ánál találtak szeméreméretet. Az ocularis JXG-ben szenvedő betegeknél a kötőhártya (19%) volt a második leggyakoribb hely. A kötőhártya elváltozásai lokalizált sárga csomóként vannak jelen a bulbar kötőhártyán (3.ábra). Egyéb, ritkábban érintett extracutan területek közé tartozik a szívburok, a tüdő, a zsigerek, a csontok, a vesék, a központi idegrendszer, a petefészkek, a herék és a nyálmirigyek.

3. ábra: nagy, sárga szubkonjunktivális JXG egy 16 hónapos kislányban (az AAO engedélyével használják). Az eredeti fotó a következő cikkben jelent meg: Samara WA, Khoo CT, mondjuk EA, et al. Juvenilis Xanthogranuloma, amely magában foglalja a szemet és a szem Adnexát: Tumor kontroll, vizuális eredmények és Globe Salvage 30 betegnél. Szemészet 2015;122(10): 2130-8.

2. ábra: nodularis iris juvenilis xanthogranuloma egy 20 hónapos lányban (az AAO engedélyével használják). Az eredeti fotó a következő cikkben jelent meg: Samara WA, Khoo CT, mondjuk EA, et al. Juvenilis Xanthogranuloma, amely magában foglalja a szemet és a szem Adnexát: Tumor kontroll, vizuális eredmények és Globe Salvage 30 betegnél. Szemészet 2015;122(10): 2130-8.

patofiziológia

úgy gondolják, hogy a jxg patogenezise reaktív eredetű, nevezetesen helyi szövetkárosodás, amely hisztioxantómás reakciót váltott ki. Szövettani szempontból a bőr infiltrátum habos histiocyták, limfociták, fibroblasztok és többmagvú óriássejtek keverékét tartalmazza, beleértve a Touton típusú óriássejteket is, mérsékelt mennyiségű kollagén lerakódással (4-5.ábra). A Touton óriás sejt egy többmagvú sejt, amely homogén citoplazmát körülvevő magok koszorúját tartalmazza, a magokhoz perifériás habos citoplazma peremével. Más gyulladásos sejtek különböző mértékben jelen lehetnek. A JXG sejtek CD68-ra pozitívak, a xiiia faktorra változó reaktivitással rendelkeznek, a CD1a, S100, CD20716-ra negatívak. A JXG nem hordoz BRAF V600E mutációt, kivéve mind a Langerhans-sejtek histiocytosisában (LCH), mind a JXG-ben (nem Langerhan-sejtek histiocytosisában) szenvedő betegeket, valamint a jxg agresszív formáit. 11 betegnél számoltak be a jxg kialakulásáról Az LCH kemoterápiája után. Az egyik elmélet szerint Az LCH és a JXG együttélése a Langerhans sejtek makrofágokká, különösen habos sejtekké történő kemoterápia által kiváltott érésének eredménye lehet. Egy másik elmélet azt feltételezte, hogy a JXG-t LCH elváltozások válthatják ki a citokin vihar.

5. ábra: a nagy teljesítményű nézet többmagvú óriássejtek keverékét mutatja, beleértve a Touton típusú óriássejteket, habos histiocitákat, limfocitákat és fibroblasztokat mérsékelt mennyiségű kollagén lerakódással.

4. ábra: A szemhéj biopszia alacsony fogyasztású nézete a szemhéj epidermális felületét mutatja, amelyet keratinizáló rétegzett laphám epitélium képvisel. Az alatta lévő dermis nagyon sejtes infiltrációt mutat.

betegség Egyesület

a JXG – t összefüggésbe hozták neurofibromatosis 1, Niemann-pick betegség és urticaria pigmentosa. A neurofibromatosis 1 és a JXG esetében 20-32-szer nagyobb a juvenilis myelomonocytás leukémia (JMML) kockázata, mint a JXG nélküli NF1-ben szenvedő betegeknél. Ezen összefüggés miatt javasolták, hogy a jxg-ben és NF1-ben szenvedő betegeket szűrni kell a JMML kialakulása szempontjából. A JMML gyakori tünetei közé tartozik az anaemia, thrombocytopenia, leukocytosis, lymphadenopathia és hepatosplenomegalia.

incidencia

a JXG leggyakrabban 2 évesnél fiatalabb csecsemőknél alakul ki, de idősebb gyermekeknél találták meg. A bőrelváltozásokban szenvedő 174 JXG-s betegből álló kohorszban az átlagéletkor 3,3 év volt (medián 1 év). Egy 30 szemészeti JXG-ben szenvedő betegből álló kohorszban az átlagos életkor a diagnózis felállításakor 4,3 év volt (medián 1,3 év)2. 0.A cutan JXG-ben szenvedő betegek 3-10% – ánál számoltak be arról, hogy a 2 év alatti gyermekek fokozott kockázatnak vannak kitéve. A JXG gyakrabban fordul elő fiúkban, mint lányokban, a férfi/nő arány 1,1:1 és 1,4:1 között mozog. Azonban egy 30 szemészeti JXG-ben szenvedő betegből álló kohorszban nem mutattak nemi hajlamot. Egy nagy szakirodalmi áttekintés a szisztémás megnyilvánulások 0,75% – os arányát találta a bőr JXG-ben szenvedő betegeknél.

diagnózis

a JXG diagnózisát gyanítják jellemző betegeknélsárgás bőrelváltozások. Excisional biopszia végezhető a diagnózis megerősítésérekután szemhéj vagy kötőhártya elváltozások. Minden bőr Jxg-ben szenvedő betegjavasoljuk, hogy végezzen teljes szemészeti vizsgálatot. Azokban az esetekbeniris JXG, az elülső szegmens optikai koherencia tomográfiája segíthet a diagnózis megerősítésében egy vékony, epi-iridikus, lapos tömeg bemutatásával. A finom tű aspirációs biopsziát olyan esetekben lehet figyelembe venni, amelyek nem reagálnak a kortikoszteroidokra, vagy rosszindulatú daganatra vonatkozó atipikus tüneteket mutatnak.

a klasszikus kórszövettani leletek közé tartoznak a többmagvú Toutongiant sejtek az epitheloid histiocyták, lymphocyták és eozinofilek mellett (4-5.ábra). A Touton óriás sejtek azonban nem kötelezőek a jxg diagnózisához. A korai JXG-ben a kis – közepes méretű mononukleáris histiocytákegy kompakt lapszerű infiltrátumot mutatnak; a histiocyták lipidizációja nem detektálható, a Touton óriássejtek pedig ritkán találhatók meg. A halvány eosinophiliccitoplasma ritka vagy közepesen súlyos, gyakran nem tartalmaz lipid vakuolákat vagy csak finom vakuolákat.

történelem

Adamson először 1905-ben írta le a JXG-t egy csecsemőnél, akinek több bőrcsomója volt, amelyet veleszületett xanthoma multiplexként definiált. A JXG-t és annak jellegzetes kórszövettani megjelenését 1954-ben szélesebb körben elismerték. 1948-ban Fry először a washingtoni szemészeti patológiai Klub ülésén mutatta be az iris részvételével járó JXG esetét, majd ezt követően Blank et al. egy évvel később.

differenciáldiagnózis

a szemhéj JXG általában bőr sárgás csomóként jelenik meg. A gyermekek és fiatal felnőttek nem pigmentált emelkedett szemhéj elváltozásainak differenciáldiagnózisa széles, és magában foglalja az amelanotikus nevust, a syringomát, az eccrine hidrocystomát, az apokrin hidrocystomát, a laphám papillomát, a lipomát, a molluscumot és a szarkoidózist. A Conjunctival JXG-t meg kell különböztetni az epibulbar dermoidtól vagy a lipodermoidtól. A spontán hyphema az iris JXG gyakori bemutató jele. A gyermekkori hyphema differenciáldiagnózisa magában foglalja a neoplazmát (retinoblastoma, medulloepithelioma és leukémia), traumát, koraszülött retinopátiát és vérdiszkrázisokat.

kezelés

a szemhéj JXG esetében általában excisional biopsziát végeznek, amely diagnosztikai és terápiás is. Alternatív megoldásként lokális és intralesionális kortikoszteroidokat is alkalmaztak a szemhéj léziók kezelésére. A helyi kortikoszteroidok szintén sikert mutattak a limbal JXG kezelésében. A megfigyelés önmagában ésszerű lehetőség a jellegzetes elváltozásokra, mivel a legtöbb bőrelváltozás egy-öt év alatt stabilizálódik vagy regresszálódik. Egy kiterjedt jxg-vel rendelkező újszülött esetében, amely magában foglalta az orbitát, a szinuszokat, az agyat és a subtemporalis fossa-t, a kezelés konzervatív megfigyelésre korlátozódott. Az iris JXG esetében azonnali kezelés javasolt a visszatérő hyphema, a másodlagos glaukóma és a neovaszkularizációval kapcsolatos szövődmények okozta látásvesztés megelőzésére. A kortikoszteroidok az iris JXG kezelésének támaszai. Samara et al. számolt be a helyi nagy dózisú kortikoszteroidok lassú kúpos 3-4 hónapig tartó alkalmazásáról. A periokuláris kortikoszteroid injekciót akkor vették figyelembe, amikor a helyi alkalmazásra adott válasz gyenge volt, vagy a megfelelőséggel kapcsolatos aggályok esetén. A szisztémás kortikoszteroid vagy az alacsony dózisú okuláris sugárterápia megfontolható az ellenszenves esetekben. Multimodális kemoterápiát alkalmaztak ritka esetekben kiterjedt, szisztémás JXG.

prognózis

a jxg-ben szenvedő betegek prognózisa általában jó. A bőrelváltozások általában idővel visszafejlődnek (vagy legalábbis stabilizálódnak), sőt a nagy, mélyen elhelyezkedő daganatok is kedvező irányba haladnak. A szemhéj és a kötőhártya jxg jóindulatú lefolyású, mint az írisz JXG. Az Iris JXG látásvesztéshez vezethet a visszatérő hyphema, a másodlagos glaukóma és a neovaszkularizációval kapcsolatos szövődmények miatt.A kivágásos biopszián átesett 129 beteg klinikai lefolyásának elemzése azt mutatta, hogy a JXG betegek 83% – ánál nem volt kiújulás, 10% – uk tapasztalta a kimetszett elváltozás kiújulását, 7% – uk pedig további elváltozást(elváltozásokat) fejlesztett ki az eredeti daganat közelében a kivágást követően. Ritka szisztémás jxg esetekben halálról számoltak be. Dehner két halálesetet dokumentált nyolc szisztémás betegségben szenvedő beteg között. Az LCH-vel ellentétben a parenchymás és szisztémás megnyilvánulások ritkák a JXG – ben, ami magyarázza a kedvező általános prognózist.

1. 1.0 1.1 1.2 Fiatalkori Xanthogranuloma. In: Basic and clinical science course (BCSC) 6.szakasz: gyermekgyógyászati szemészet és Strabismus. San Francisco, Kalifornia: Amerikai szemészeti Akadémia; 2017
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 Samara WA, Khoo CT, mondjuk EA, et al. A szemet és a szem Adnexát érintő juvenilis Xanthogranuloma: Tumor kontroll, vizuális eredmények, és a földgömb megmentése 30 betegnél. Szemészet 2015;122(10): 2130-8.
3. DeBarge LR, Chan CC, Greenberg SC, et al. Chorioretinalis, írisz és ciliáris test infiltráció juvenilis xanthogranuloma által, uveitisnek álcázva. Surv Ophthalmol 1994; 39(1): 65-71.
4. Wertz FD, Zimmerman LE, McKeown CA, et al. A látóideg, a korong, a retina és a choroid fiatalkori xanthogranuloma. Szemészet 1982; 89 (12): 1331-5.
5. Hildebrand GD, Timms C, Thompson DA, et al. Juvenilis xanthogranuloma, az optikai lemez és a retina feltételezett érintettségével. Arch Ophthalmol 2004;122(10):1551-5.
6. 6.0 6.1 Johnson TE, Alabiad C, Wei L, Davis JA. Extensive juvenile xanthogranuloma involving the orbit, sinuses, brain, and subtemporal fossa in a newborn. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2010;26(2):133-4.
7. Zimmerman LE. Ocular lesions of juvenile xanthogranuloma. Nevoxanthoedothelioma. Am J Ophthalmol 1965;60(6):1011-35
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Cypel TK, Zuker RM. Juvenile xanthogranuloma: case report and review of the literature. Can J Plast Surg 2008;16(3):175-7.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Chaudhry IA, Al-Jishi Z, Shamsi FA, Riley F. A corneoscleralis limbus fiatalkori xanthogranuloma: esettanulmány és az irodalom áttekintése. Surv Ophthalmol 2004;49 (6):608-14.
10. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 Chang MW, Frieden IJ, Good W. A kockázat intraokuláris juvenilis xanthogranuloma: a jelenlegi gyakorlatok felmérése és a kockázat értékelése. J Am Acad Dermatol 1996; 34(3): 445-9.
11. 11, 0 11, 1 Hernandez-Martin A, Baselga E, Drolet BA, Esterly NB. Fiatalkori xanthogranuloma. J Am Acad Dermatol 1997; 36 (3 Pt 1): 355-67; kvíz 68-9.
12. Stover DG, Alapati s, Regueira O és mtsai. Treatment of juvenile xanthogranuloma. Pediatr Blood Cancer 2008;51(1):130-3.
13. 13.0 13.1 13.2 Mori H, Nakamichi Y, Takahashi K. Multiple Juvenile Xanthogranuloma of the Eyelids. Ocul Oncol Pathol 2018;4(2):73-8
14. Freyer DR, Kennedy R, Bostrom BC, et al. Juvenile xanthogranuloma: forms of systemic disease and their clinical implications. J Pediatr 1996;129(2):227-37.
15. Orsey A, Paessler M, Lange BJ, Nichols KE. Central nervous system juvenile xanthogranuloma with malignant transformation. Pediatr Blood Cancer 2008;50(4):927-30.
16. 16.0 16.1 16.2 Bellinato F, Maurelli M, Colato C, et al. BRAF V600E expression in juvenile xanthogranuloma occurring after Langerhans cell histiocytosis. Br J Dermatol 2019;180(4):933-4.
17. Patrizi A, Neri I, Bianchi F, et al. Langerhans cell histiocytosis and juvenile xanthogranuloma. Two case reports. Dermatology 2004;209(1):57-61.
18. Cambiaghi S, Restano L, Caputo R. Juvenile xanthogranuloma associated with neurofibromatosis 1: 14 patients without evidence of hematologic malignancies. Pediatr Dermatol 2004;21(2):97-101.
19. 19.0 19.1 Zvulunov A, Barak Y, Metzker A. Juvenile xanthogranuloma, neurofibromatosis, and juvenile chronic myelogenous leukemia. World statistical analysis. Arch Dermatol 1995;131(8):904-8.
20. 20.0 20.1 20.2 Dehner LP. Juvenile xanthogranulomas in the first two decades of life: a clinicopathologic study of 174 cases with cutaneous and extracutaneous manifestations. Am J Surg Pathol 2003;27(5):579-93.
21. 21.0 21.1 21.2 21.3 Karcioglu ZA, Mullaney PB. Diagnosis and management of iris juvenile xanthogranuloma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1997;34(1):44-51.
22. Nascimento AG. A clinicopathologic and immunohistochemical comparative study of cutaneous and intramuscular forms of juvenile xanthogranuloma. Am J Surg Pathol 1997;21(6):645-52.
23. Sonoda T, Hashimoto H, Enjoji M. Juvenile xanthogranuloma. Clinicopathologic analysis and immunohistochemical study of 57 patients. Cancer 1985;56(9):2280-6.
24. 24.0 24.1 24.2 24.3 24.4 Janssen D, Harms D. Juvenile xanthogranuloma in childhood and adolescence: a clinicopathologic study of 129 patients from the kiel pediatric tumor registry. Am J Surg Pathol 2005;29(1):21-8.
25. Samuelov L, Kinori M, Chamlin SL, et al. Risk of intraocular and other extracutaneous involvement in patients with cutaneous juvenile xanthogranuloma. Pediatr Dermatol 2018;35(3):329-35.
26. Samara WA, Khoo CT, Magrath G, Shields CL. Multimodal imaging for detection of clinically inapparent diffuse iris juvenile xanthogranuloma. J PediatrOphthalmol Strabismus 2015;52 Online:e30-3.
27. Adamson HG. A case of congenital xanthoma multiplex. Society intelligence. The Dermatological Society of London. Br J Dermatol 1905;17:222.
28. 28.0 28.1 Blank H, Eglick PG, Beerman H. Nevoxantho-endothelioma with ocular involvement. Pediatrics 1949;4(3):349-54.
29. Kuruvilla R, Escaravage GK, Jr., Finn AJ, Dutton JJ. Infiltrative subcutaneous juvenile xanthogranuloma of the eyelid in a neonate. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2009;25(4):330-2.
30. Casteels I, Olver J, Malone M, Taylor D. Early treatment of juvenile xanthogranuloma of the iris with subconjunctival steroids. Br J Ophthalmol 1993;77(1):57-60.
31. Cleasby GW. Nevoxanthoendothelioma (juvenile xanthogranuloma) of the iris. Diagnózis biopsziával és röntgensugarakkal történő kezeléssel. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1961; 65:609-13.