Helseforsikringseksperimentet

Forsknings Kort

etter tiår med evolusjon og eksperiment har DET AMERIKANSKE helsevesenet ennå ikke løst en grunnleggende utfordring: å levere kvalitetshelsetjenesten til Alle Amerikanere til en rimelig pris. I de kommende årene vil nye løsninger bli utforsket og eldre ideer revidert. En ide som har kommet tilbake til fremtredende er kostnadsdeling, noe som innebærer å skifte en større andel av helsekostnad og ansvar på forbrukerne. Nylig offentlig diskusjon om kostnadsdeling har ofte sitert et landemerke RAND studie: The Health Insurance Experiment (HIE). SELV om DET ble fullført over to tiår siden, i 1982, FORBLIR HIE den eneste langsiktige, eksperimentelle studien av kostnadsdeling og dens effekt på tjenestebruk, kvalitet på omsorg og helse. Formålet med denne forskningen kort er å oppsummere HIE viktigste funn og avklare sin relevans for dagens debatt. Vårt mål er ikke å konkludere med at kostnadsdeling er bra eller dårlig, men å belyse effektene slik at beslutningstakere kan bruke informasjonen til å ta gode beslutninger.

Læring Fra Eksperiment: Gjennomføring AV HIE

tidlig på 1970-tallet tok finansiering og virkningen av kostnadsdeling senter i den nasjonale helsedebatten. På den tiden fokuserte debatten på fri, universell helsevesen og om fordelene ville rettferdiggjøre kostnadene. FOR å informere denne debatten designet og gjennomførte et tverrfaglig team AV rand-forskere HIE, ET AV De største og mest omfattende samfunnsvitenskapelige eksperimenter som noensinne er utført i Usa.

HIE stilte tre grunnleggende spørsmål:

• hvordan påvirker kostnadsdeling eller medlemskap i EN HMO bruk av helsetjenester sammenlignet med gratis omsorg?
• hvordan påvirker kostnadsdeling eller medlemskap i EN HMO hensiktsmessigheten og kvaliteten på omsorg mottatt?
• hva er konsekvensene for helse?

HIE var et storskala, randomisert eksperiment utført mellom 1971 og 1982. FOR studien rekrutterte RAND 2.750 familier som omfattet mer enn 7.700 individer, som alle var under 65 år. De ble valgt fra seks steder over Hele Usa for å gi en regional og urban/landlig balanse. Deltakerne ble tilfeldig tildelt en av fem typer helseforsikringsplaner laget spesielt for forsøket. Det var fire grunnleggende typer fee-for-service planer: en type tilbys gratis omsorg; de andre tre typene involverte varierende nivåer av kostnadsdeling-25 prosent, 50 prosent eller 95 prosent samforsikring (prosentandelen av medisinske kostnader som forbrukeren må betale). Den femte typen helseforsikring plan var en nonprofit, HMO-stil gruppe samarbeidende. De som ble tildelt HMO, fikk sin omsorg gratis. For fattige familier i planer som involverte kostnadsdeling, var mengden kostnadsdeling inntektsjustert til ett av tre nivåer: 5, 10 eller 15 prosent av inntektene. Out-of-pocket utgifter ble avkortet til disse prosentene av inntekt eller på $1000 årlig (omtrent $ 3000 årlig hvis justert fra 1977 til 2005 nivåer), avhengig av hva som var lavere. 95 prosent coinsurance plan i studien lignet de høyt fradragsberettigede katastrofale planene som ble diskutert i dag.

Familier deltok i forsøket i 3-5 år. Den øvre aldersgrensen for voksne ved innmelding var 61, slik at ingen deltakere ville bli kvalifisert for Medicare før forsøket avsluttet. FOR å vurdere deltakerens tjenestebruk, kostnader og kvalitet på omsorg, fungerte RAND som familiens forsikringsselskap og behandlet sine krav. FOR å vurdere deltakerens helse, administrerte RAND undersøkelser i begynnelsen og slutten av forsøket og gjennomførte også omfattende fysiske eksamener. Seksti prosent av deltakerne ble tilfeldig valgt til å motta eksamener i begynnelsen av studien, og alle fikk physicals på slutten. Tilfeldig bruk av physicals i begynnelsen var ment å kontrollere for mulige helseeffekter som kan stimuleres av fysisk eksamen alene, uavhengig av videre deltakelse i forsøket.

Effekter På Bruk Av Helsetjenester

resultatene viste at kostnadsdeling reduserte bruken av nesten alle helsetjenester. Spesielt,

• gjennomsnittlig på tvers av alle nivåer av samforsikring gjorde deltakere (inkludert både voksne og barn) med kostnadsdeling en til to færre legebesøk årlig og hadde 20 prosent færre sykehusinnleggelser enn de med fri omsorg. Nedgangen var lik for andre typer tjenester også, inkludert tannlegebesøk, resepter og psykisk helsebehandling (Se Figur 1 og 2).
• Forbrukere i hmo-kooperativet hadde 39 prosent færre sykehusinnleggelser enn forbrukere med gratis omsorg i gebyrsystemet, men de hadde tilsvarende bruk av polikliniske tjenester. Utgiftsreduksjoner under HMO-planen var sammenlignbare med effekten av en høyere samforsikring i gebyrsystemet.
• Deltakere i kostnadsdelingsplaner brukte mindre på helsetjenester; denne besparelsen kom fra å bruke færre tjenester i stedet for å finne lavere priser. De med 25 prosent coinsur – ance brukte 20 prosent mindre enn deltakere med fri omsorg, og de med 95 prosent samforsikring brukte omtrent 30 prosent mindre (Se Figur 3).
• Redusert bruk av tjenester resulterte hovedsakelig fra deltakere som bestemte seg for ikke å starte omsorg. Når pasientene kom inn i helsevesenet, påvirket kostnadsdeling bare beskjedent intensiteten eller kostnaden av en episode av omsorg.

Effekter På Hensiktsmessig Omsorg Og Kvalitet På Omsorg

analysen undersøkte også hensiktsmessigheten av tjenestene redusert med kostnadsdeling og den tekniske kvaliteten på omsorg mottatt av deltakerne. Har kostnadsdeling avskrekket deltakerne fra å søke passende omsorg i større eller mindre grad enn det avskrekket ineffektiv omsorg? For å svare på dette spørsmålet grupperte analytikere spesifikke forhold i syv kategorier i henhold til i hvilken grad poliklinisk behandling og terapi var kjent for å være effektiv i behandling av hver tilstand. Kategoriene varierte fra forhold som omsorg er svært effektiv til forhold som omsorg er sjelden effektiv.

analysen fant at kostnadsdeling reduserte bruken av effektiv og mindre effektiv omsorg over hele linja (se tabellen). For sykehusinnleggelser og reseptbelagte narkotikabruk reduserte kostnadsdeling også mer effektiv og mindre effektiv omsorg i omtrent like store mengder for alle deltakere. Andelen upassende sykehusinnleggelser var den samme (23 prosent) for kostnadsdeling og friplandeltakere, som var upassende bruk av antibiotika.

i tillegg til å måle hensiktsmessigheten av omsorg søkt av pasienter, målte eksperimentet kvaliteten på omsorg levert. Analytikere konstruerte prosessmålinger av kvaliteten på ambulatorisk og tannpleie mottatt AV hie-deltakere. Behandlingstiltakene handlet om riktig bruk av besøk og diagnostiske tester av leverandører og riktig bruk av terapeutiske inngrep etter at deltakerne søkte omsorg.

to slående funn dukket opp: for det Første påvirket kostnadsdeling ikke signifikant kvaliteten på omsorg mottatt av deltakerne. Klinisk meningsfulle forskjeller mellom gratis plan og kostnadsdeling planer dukket opp bare for prosessen kriteriene håndtere behovet for et kontor besøk: 59 prosent for gratisplandeltakere mot 52 prosent for de som er under kostnadsdeling. For det andre var det generelle kvalitetsnivået for prosessmål overraskende lavt for alle deltakere: kriterier for kvalitet ble oppfylt bare 62 prosent av tiden. Disse resultatene var nedslående på den tiden. I tillegg har nyere RAND-arbeid funnet at helsevesenets kvalitet kanskje ikke har forbedret seg betydelig i mellomtiden. Resultatene fra en landsomfattende studie fra 2003 viste at kvalitetskriterier ble oppfylt bare 55 prosent av tiden. Til tross for enorm teknisk fremgang som øker den potensielle verdien av omsorg mottatt, har kvaliteten på omsorg som en andel av best mulig omsorg ikke blitt bedre de siste 20 årene.

Helseeffekter

generelt hadde reduksjonen i tjenester indusert av kostnadsdeling ingen negativ effekt på deltakernes helse. Det var imidlertid unntak. De fattigste og sykeste 6 prosent av prøven ved forsøkets start hadde bedre resultater under friplanen for 4 av de 30 forholdene som ble målt. Spesielt,

• Fri omsorg forbedret kontrollen av hypertensjon. De fattigste pasientene i free care-gruppen som gikk inn i forsøket med hypertensjon, så større reduksjoner i blodtrykket enn sine kolleger med kostnadsdeling. Den projiserte effekten var omtrent en 10 prosent reduksjon i dødelighet for de med hypertensjon.
• Gratis omsorg marginalt forbedret syn for de fattigste pasientene.
• Gratis pleie økte også sannsynligheten blant de fattigste pasientene for å få nødvendig tannpleie.
• Alvorlige symptomer var mindre utbredt for fattige mennesker på friplanen.
• Kostnadsdeling hadde også noen gunstige effekter. Deltakere i kostnadsdelingsplaner bekymret mindre om deres helse og hadde færre begrensede aktivitetsdager (inkludert tid brukt til å søke medisinsk behandling).

på samme måte var pasienttilfredshet, et annet resultat av interesse, generelt høy og varierte ikke på ulike nivåer av kostnadsdeling blant gebyrplanene. Mens helseutfall ved HMO ikke var annerledes enn utfall for de med fri omsorg, var pasienttilfredsheten lavere blant deltakerne som først ble tildelt HMO. Disse deltakerne var mindre fornøyd med omsorg samlet enn enten de som tidligere hadde valgt å være I HMO eller de som forble i gebyr-for-service system.

til Slutt undersøkte eksperimentet om å ta mer av sine egne helsekostnader fører til at folk tar bedre vare på seg selv. Det gjorde det ikke. Risikofylt atferd ble ikke påvirket-for eksempel endret røyking og fedme ikke.

Implikasjoner For Dagens Helsereform Diskusjon

Dagens helsemiljø skiller seg på grunnleggende måter fra den DER HIE fant sted. Vitenskapen om medisin har endret seg over alle dimensjoner. Administrert omsorg har blitt mer fremtredende, som har reseptbelagte narkotikabruk. Legene legger større vekt på forebyggende omsorg og vet mer om å gi det. Gitt disse og mange andre systemiske endringer, er det umulig å vite om et lignende eksperiment som gjennomføres i dag, ville gi lignende resultater.

det er mulig å ta to kontrasterende perspektiver på HIES relevans for dagens helsedebatt. På den ene siden øker studien muligheten for at kostnadsdeling kan tilpasses for å bidra til å oppnå grunnleggende mål: å inneholde kostnader og redusere avfall uten å skade helse eller kvalitet på omsorg. Vil sammenkobling av noen form for kostnadsdeling og administrert omsorg tillate oss å utnytte kostnadsdelingens fordeler (reduserte kostnader og unødvendig omsorg, små generelle helseeffekter) og samtidig unngå negativer (reduksjon i nødvendig omsorg, noen helseeffekter for dårligere og sykere pasienter)? Studien foreslo at kostnadsdeling bør være minimal eller ikke-eksisterende for de fattige, spesielt de med kronisk sykdom.

PÅ DEN annen side viste HIE at kostnadsdeling kan være et stumt verktøy. Det reduserte både nødvendige og unødvendige helsetjenester. Faktisk, påfølgende RAND arbeid på hensiktsmessigheten av omsorg funnet at økonomiske insentiver i seg selv ikke forbedrer hensiktsmessigheten av omsorg eller føre til klinisk fornuftig reduksjon i bruk av tjenesten.

i tillegg kan kostnadsdeling ikke adressere de viktigste årsakene til kostnadsveksten. Kostnadsdeling kutter utgifter ved å redusere besøk, men har liten effekt på kostnadene ved behandling når omsorg er søkt. Hvis, som det er allment antatt, kostnadsøkninger drives av behandlingskostnader og ny teknologi, kan kostnadsdeling bidra til å redusere kostnadene på hvert tidspunkt, men kan ha liten effekt på den totale kostnadsveksten.

Testing av effekten av kostnadsdeling i dagens miljø og å bestemme bruken som et verktøy for helsesystemreform ville kreve en annen storskala demonstrasjon. Så vidt vi vet har ingen slik demonstrasjon blitt gjennomført siden HIE. Imidlertid har viktig ikke-eksperimentelt arbeid blitt gjort i mellomtiden ved HJELP AV HIES funn om effekten av kostnadsdeling i mer målrettede forsikringsplaner. En nylig serie rand-studier viste at kutting av reseptbelagte sambetalinger for pasienter som trengte kolesterolsenkende legemidler mest, kunne forbedre helsen og spare mer enn 1 milliard dollar årlig i medisinske kostnader ved å øke overholdelse og redusere sjansen for sykehusinnleggelse. I dette tilfellet førte redusert kostnadsdeling til større besparelser og bedre helse.

når helsereformen går inn i den nasjonale politiske dialogen, gir Rand Health igjen en ramme og objektiv analyse for å informere evalueringen av alternativer. Comprehensive Assessment Of Reform Innsats (COMPARE) initiative utvikler et flerdimensjonalt rammeverk der en rekke foreslåtte løsninger på problemene i DET AMERIKANSKE helsevesenet kan evalueres. RAND Health vil bruke en rekke analytiske verktøy, inkludert mikrosimulering, for å utforske den forventede ytelsen til helsevesenet i løpet av de neste to tiårene i fravær av betydelig politisk endring (dvs.etablere en basissak). Forslag til endring vil bli vurdert i forhold til grunnsaken. Dette arbeidet fortsetter ROLLEN SOM RAND Health begynte MED HIE ved å gi fakta og analyse som er nødvendig for å informere helsepolitikken.

Merknader

• for et sammendrag av dette arbeidet, se» The First National Report Card on Quality Of Health Care in America, » RB 9053-2.
• Definert som brystsmerter ved trening, blødning (annet enn neseblod eller menstruasjon) ikke forårsaket av ulykke eller skade, bevissthetstap, kortpustethet med lett arbeidstrening og vekttap på mer enn ti pounds (unntatt når slanking).
• for et sammendrag av dette arbeidet, se » Vurdering Av Hensiktsmessigheten Av Omsorg :Hvor mye Er For mye?»RB-4522.

• for et sammendrag av dette arbeidet, se «Cutting Drug Co-Betalinger for Sykere Pasienter På Kolesterolsenkende Legemidler Kan Spare En Milliard Dollar Hvert År,» RB-9169.

Kilder

Dette Forskningshøydepunktet oppsummerer viktige funn Fra Rand Helseforsikringseksperimentet:

Robert H. Brook et al. «Kvaliteten På Ambulant Omsorg: Epidemiologi og Sammenligning Av Forsikringsstatus og Inntekt.»Medisinsk Behandling, Mai 1990, Vol. 28, nr. 5, s. 392-433.

Robert H. Brook, John E. Ware, William H. Rogers, Emmett B. Keeler, Allyson Ross Davies, Cathy Donald Sherbourne, George A. Goldberg, Kathleen N. Lohr, Patti Camp og Joseph P. Newhouse. Effekten Av Samforsikring På Helsen Til Voksne: Resultater fra RAND Health Insurance Experiment. Santa Monica, California.: RAND Corporation, R-3055-HHS, desember 1984.

Emmett B. Keeler. «Effekter Av Kostnadsdeling på Bruk Av Medisinske Tjenester og Helse.»Medical Practice Management, Summer 1992, s. 317-321. Tilgjengelig online.I Tillegg til Å være En av De mest kjente av Disse er Kathleen N. Lohr, Robert H. Brook, Caren J. Kamberg, George A. Goldberg, Arleen Leibowitz, Joan Keesey, David Reboussin og Joseph P. Newhouse. Bruk Av Medisinsk Behandling i RAND Helseforsikringseksperiment: Diagnose-Og Tjenestespesifikke Analyser i En Randomisert Kontrollert Studie. Santa Monica, California.: RAND Corporation, R-3469-HHS, desember 1986.

Joseph P. Newhouse og Forsikringseksperimentgruppen. Gratis for Alle? Erfaringer fra RAND Health Experiment. Cambridge, Mass. Harvard University Press, 1993.

Bibliografisk notat: Arbeidet med HIE begynte i 1973 og avsluttet i 1982. Studien førte til over 300 publikasjoner, inkludert tidsskriftartikler, rapporter og bøker. Se en omfattende bibliografi OVER HIE-relaterte publikasjoner «