Intratympanic Steroid Behandling For Idiopatisk Plutselig Sensorineural Hørselstap Etter Svikt I Intravenøs Terapi

Abstrakt

Formål. Målet med denne studien er undersøkelsen av effekten av intratympanisk steroidbehandling (IST) hos pasienter med idiopatisk plutselig sensorineural hørselstap (ISSHL) som ikke hadde respondert på intravenøs behandling, evaluerte den generelle hørselutvinningen og sammenlignet resultatene med forskjellige variabler. Materialer Og Metoder. Vår studie besto av 55 pasienter med refraktær ISSHL som ved slutten av 10 dagers behandling med intravenøse steroider hadde puretone 4-frekvens gjennomsnitt (PTA) verre enn 30 dB. Pasientene fikk 0,5 mL metylprednisolon ved direkte intratympanisk injeksjon. Prosedyren ble utført opptil 7 ganger innen en 20-dagers periode. Statistisk analyse ble utført. Resultat. Totalt 29 pasienter (52,7%) viste bedring I PTA, 24 (43,8%) hadde ingen endring i hørselen, og 2 (3,5%) ble forverret. Det var en signifikant statistisk korrelasjon mellom hørselsgjenoppretting og tid til symptomdebut, alvorlighetsgrad av hørselstap og hyppighet av hørselstap. Konklusjon. IST er en effektiv og sikker behandling i plutselige sensorineurale hørselstap tilfeller som er ildfast mot standard behandling. Jo tidligere IST, hørselstap mindre enn 90 dB og involvering av de lave frekvensene synes å påvirke hørselen utvinning positivt.

1. Innledning

Nesten 60 år Etter den første rapporten om idiopatisk plutselig sensorineural hørselstap (ISSHL) , søker otologene fortsatt svar på etiologien, fysiopatologien og terapeutisk styring av denne lidelsen. DE vanligste teoriene OM ISSHLS etiologi inkluderer virusinfeksjon, vaskulær okklusjon med mikrosirkulasjonsforstyrrelser, immunologiske sykdommer og intralabyrintinmembranbrudd . ISSHL presenterer vanligvis som en akutt ensidig døvhet på mer enn 30 dB hørselstap som involverer tre sammenhengende frekvenser, med en brå debut, vanligvis innen tre dager eller mindre. Det forekommer i 5-20 tilfeller per 100.000 befolkning. Dette er omtrent den samme forekomsten Som Méniè syndrom (15 per 100000) og tjue ganger mer vanlig enn akustisk neurinom (1 per 100000) . DEN sanne forekomsten AV ISSHL er sannsynligvis undervurdert fordi mange som gjenoppretter hørsel tidlig, er usannsynlig å søke medisinsk behandling.

Mange behandlinger FOR ISSHL har blitt testet og funnet ineffektive. Disse inkluderer hyperbarisk oksygen, midler som reduserer blodviskositeten (osmotiske diuretika, pentoksifyllin, prokain og heparin), vasodilatormedikamenter (histamin, papaverin, verapamil og karbogen), frie radikale rensevitaminer, gingko biloba og magnesium. På dette tidspunktet er den eneste BEHANDLINGEN FOR ISSHL vist effektiv i kontrollerte kliniske studier systemisk kortikosteroidbehandling med høy dose prednison taper. Den rapporterte suksessraten er rundt 50 til 80%, mens den spontane utvinningsgraden er omtrent 30 til 60% . Til tross for høye rapporterte spontane utvinningsgrader, tyder den praktiske erfaringen fra mange otologer på at hørselsgjenoppretting er dårlig hos de pasientene som har sviktet systemisk intravenøs behandling .

selv om sikkerhet og effekt av intratympanic steroider terapi (IST) ikke har blitt studert i en randomisert klinisk studie, er det mange bevis som tyder på AT IST forbedrer behandling suksess ved å øke intracochlear kortikosteroid og redusere forekomsten av toksiske bivirkninger. Det optimale stoffet, doseringen, behandlingsplanen, behandlingsvarigheten og standardprotokollen som er universelt akseptert, er ikke kjent ennå.

målet med denne studien er undersøkelsen av sikkerhet og effektivitet AV IST ved behandling av ISSHL etter svikt av intravenøs steroidbehandling, med spesiell oppmerksomhet for korrelasjonene mellom hørselsgjenoppretting og tid til behandlingsstart, alvorlighetsgrad og frekvensområde for hørselstap, pasientens alder og status for det kontralaterale øret.

2. Materialer Og Metoder

mellom januar 2005 og desember 2008 ble det utført en ikke-randomisert prospektiv klinisk studie På 158 pasienter med DIAGNOSE ISSHL. Studien ble godkjent av det Lokale Institutional Review Board, og hver pasient ga informert samtykke. Pasientene ble innlagt på Otosurgery Og Audiology-Enhetene På General Hospital Of Dolo (Venezia) og San Bortolo Hospital Of Vicenza. Fysisk undersøkelse, ren-tone og tale respons audiometri, tympanometri, syfilis serologi, autoimmune antistoff tester, auditiv hjernestammen respons (ABR), og temporal bein høyoppløselig computertomografi (CT) ble utført. Cerebral magnetisk resonans imaging (MRI) ble utført bare hvis en retrocochlear lesjon ble mistenkt VED HJELP AV ABR OG høyoppløselig CT.

alle pasienter ble behandlet intravenøst med 4-8 mg intravenøs betametason i 10 dager.

Auditiv funksjon ble bestemt av ren-tone audiometri; de gjennomsnittlige hørselsnivåene ble uttrykt som gjennomsnittet av hørselsgrenser ved 0,5, 1, 2 og 3 kHz (4-tone gjennomsnitt) (PTA), i henhold til retningslinjene Fra Komiteen For Høring og Likevekt Fra American Academy Of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Auditive målinger ble utført før, under og 3 måneder etter behandling, i henhold Til siegels kriterier for hørselsforbedring . «Komplett gjenoppretting» ble definert som mer enn 30 dB hørselsforsterkning og som endelig hørsel bedre enn 25 dB, «delvis gjenoppretting» som mer enn 15 dB hørselsforsterkning og som endelig hørsel mellom 25 og 45 dB, «liten forbedring» som mer enn 15 dB hørselsforsterkning, men med en endelig hørsel dårligere enn 45 dB, og «ingen forbedring» som mindre enn 15 dB hørselsforsterkning og endelig hørsel dårligere enn 75 dB.

etter intravenøs steroidbehandling, hvis pasientene viste en bedring på mindre enn 50%, ble de inkludert FOR ist som restitusjonsbehandling.

2.1. Inklusjonskriterier

Pasienter med ISSHL ble inkludert og behandlet med IST hvis de:(i)hadde et plutselig ensidig hørselstap på minst 30 dB over 3 sammenhengende frekvenser som forekom på mindre enn 72 timer eller progressivt over flere dager, men med utbrudd innen 30 dager;(ii)hadde begynt steroidbehandling (4-8 mg intravenøs betametason i 10 dager) innen 10 dager etter at hørselstapet hadde oppstått;(iii)gjenvunnet mindre enn 50% av deres preloss hørsel under steroidbehandling og ble presentert for ist Innen 1 Måned Etter Oppstart;(iv) hadde ingen retrocochlear patologi som demonstrert ved negativ MR-skanning; (v) var 18 år eller eldre.

2.2. Eksklusjonskriterier

Pasienter med ISSHL ble ekskludert når de presenterte historikk for hørselstap med utbrudd over 30 dager, onkologisk historie med nylig kjemoterapi eller strålebehandling, autoimmune sykdommer, medfødte cochleære misdannelser, méniè sykdom, akutt eller subakutt otitis media med unormal tympanometri, nevrologiske lidelser, nylig bruk av ototoksiske medisiner, alvorlig lever-eller nyresvikt, graviditet, nylig traume.

2.3. Operativ Prosedyre For Intratympanisk Injeksjon

operativ prosedyre for intratympanisk steroid injeksjon ble utført under et mikroskop og med pasient i liggende stilling. Etter at kirurgen bekreftet intakt tympanisk membran og mellomørestatus, ble lokalbedøvelse administrert med en bomullskule fuktet med lidokain 10% pumpespray( Xylokain), som ble påført trommehinnen i 20 minutter. Mens pasienten vippet hodet 45° til den friske siden, ble en 25-gauge spinalnål introdusert i den posteroinferior delen av membranen og 0,4-0.5 mL metylprednisolon (40 mg / mL) ble innpodet gjennom dette stedet. Pasienten ble bedt om å unngå å svelge eller bevege seg i 30 minutter, gjenværende i samme posisjon. IST ble utført på 1., 3., 5. dag opp til 7 totale injeksjoner, en hver annen eller tre dager.

2.4. Statistisk Analyse

Statistisk analyse ble utført ved Bruk Av studentens 𝑡 – test for kontinuerlige variabler og Fishers test for kategoriske variabler. En 𝑃 verdi på mindre enn .05 ble vurdert som statistisk signifikant.

3. Resultater

etter inklusjons-og eksklusjonskriterier ble anvendt, var 55 pasienter tilgjengelige for studien.

Det var 24 menn (43,6%) og 31 kvinner (56,4%). Gjennomsnittlig alder ved inklusjon for alle pasienter var 49,7 år og varierte fra 18 til 83 år. Gjennomsnittsalderen for mennene var 53,2 år og for kvinnene 46,1 år.

3.1. Samlet Hørselsgjenoppretting

Totalt sett viste 29 pasienter (52,7%) forbedring I PTA, 24 (43,8%) hadde ingen endring i hørselen, og 2 (3,5%) forverret (Figur 1). I Henhold Til siegels kriterier viste 13 pasienter «fullstendig tilfriskning» med en gjennomsnittlig gevinst på 36,2% (område 12,4% til 86,9%); 10 pasienter viste «delvis tilfriskning» med en gjennomsnittlig forbedring på 18,9% (område 7,8% til 69,2%); 6 pasienter hadde en «liten tilfriskning» med en gjennomsnittlig gevinst på 16,2% (område 6,1% til 49,8%) (Figur 2).

Figur 1

Samlet hørselsgjenoppretting.

Figur 2

Hørselsgjenoppretting i Henhold Til siegels kriterier.

3.2. Restitusjon Relatert Til Tid Til Symptomdebut

gjennomsnittlig antall dager fra symptomdebut til IST var 33 dager med et intervall på 5 dager til 96 dager. For gruppen som svarte PÅ IST med en «fullstendig tilfriskning» (𝑛=7) var median 12 dager; for gruppen som svarte PÅ IST med en «delvis eller svak tilfriskning» (𝑛=22) var median 23 dager; for gruppen som ikke besvarte (𝑛=26) var gjennomsnittet 34 dager. Statistisk analyse viser at det er en signifikant sammenheng mellom hørselsgjenoppretting og tid til symptomstart; pasienter som startet IST kort tid etter svikt i systemisk behandling ble påvist hadde en tydelig fordel (𝑃=.007 Fishers test).

3.3. Recovery Relatert Til Alvorlighetsgrad Av Hørselstap

totalt 16 pasienter (29,1%) hadde hørselstap større enn 90 dB med en forbedringsrate på 7,2%; totalt 29 pasienter (52,7%) hadde hørselstap på 90 dB eller mindre og større enn til 50 dB med forbedringsrate på 21,2%; totalt 10 pasienter (18,2%) hadde hørselstap mindre enn 50 dB og større enn 30 dB med en forbedringsrate på 47,6% (Figur 3). Pasienter med alvorlige tap større enn 90 dB hadde dårligere bedring (7,2%) sammenlignet med tap mindre enn 90 dB (35,6%) (𝑃=0,06 Fisher ‘ s test).

Figur 3

Recovery rate relatert til alvorlighetsgraden av innledende hørselstap.

3.4. Recovery Relatert Til Pasientens Alder

hørselsgjenoppretting relatert til pasientens alder ble studert. Femtisju prosent av pasientene var under 60 år og hadde en samlet utvinningsgrad på 26%. Førti-tre prosent av pasientene var 60 år eller eldre og hadde en samlet bedring på 32%. Statistisk analyse viser ingen signifikant korrelasjon mellom alder og forbedring etter IST (𝑃=.08 Fishers test).

3.5. Restitusjon Relatert Til Status For Det Controlaterale Øret

totalt 76,5% av pasientene hadde normal hørsel i det kontralaterale øret. Utvinningsgraden i denne gruppen var 31,5%. Bare 23,5% av pasientene hadde unormal hørsel i motsatt øre. Utvinningsgraden i denne gruppen var 22,5%. Statistisk analyse viser ingen signifikante sammenhenger mellom bedring og situasjonen for det kontralaterale øret (𝑃=1,2 Fisher ‘ s test).

3.6. Gjenoppretting Relatert Til Frekvens Av Hørselstap

vi har analysert hørselsgjenoppretting for hver frekvens (0.25, 0.5, 1, 2, 4, og 8 kHz) av hørselsgrensen. Totalt 37 pasienter (67,2%) viste forbedring over 30 dB på hørselsøkning for frekvensen 0,25 og 0,5 kHz. Det samme resultatet ble oppnådd med 1 kHz frekvens hos 27 pasienter (49,1%), med 2 kHz frekvens hos 23 pasienter (41,8%), med 4 kHz frekvens hos 14 pasienter (25.4%), og med 8 kHz frekvens hos 9 pasienter (16,3%) (Figur 4). Statistisk analyse viser en signifikant korrelasjon mellom restitusjon og lave frekvenser (0,25 og 0,5 kHz) av høreterskelen (𝑃=.06 Fishers test).

Figur 4

Recovery rate relatert til frekvens av hørselstap.

4. Diskusjon

ISSHL er en veldig skremmende og invalidiserende hendelse, og det svekker alvorlig pasientens livskvalitet og sosial interaksjon. Med tanke på den høye frekvensen av spontan utvinning, er det vanskelig å avgjøre om noen terapeutisk inngrep faktisk forbedrer hørselen. Den naturlige historien til ubehandlede pasienter med ISSHL sier at utvinningsgraden varierer fra 31% til 65%, mens hørselsgjenoppretting hos behandlede pasienter varierer fra 35% til 89% . Et slikt resultat kan være relatert til forskjellige faktorer: de variable behandlingsprotokollene, typen steroid som brukes, lengden på behandlingen, pasientdataene, alvorlighetsgraden av hørselstap, varigheten fra symptomstart til behandling, metoden for statistisk analyse. På denne tiden anses steroider systematisk administrasjon å være den mest aksepterte behandlingen FOR ISSHL.

I 2002 Gloddek et al. demonstrert immunologisk mediert vaskulitt forhold MED ISSHL patogenese. Rollen av endotelceller i denne mekanismen er utledet, og disse cellene antas å fremme vaskulitt ved å utskille cytokiner . VIDERE SYNES ISSHL betraktes som et resultat av unormal aktivering av endocochlear nukleær faktor-kB. Dette er en molekylær transkripsjonsfaktor som spiller en nøkkelrolle i den normale cellefysiologien og i å formidle de cellulære responsene til et patogen stress (smittsomt, mekanisk eller osmotisk), med stimulering av syntese av cytokiner og endringer i homeostatisk balanse i det indre øret. Den forbigående aktiveringen av dette systemet kan være relatert til en spontan utvinning, mens en langvarig stimulering bør føre til en irreversibel skade på cochlear celler (i de fleste tilfeller atrofi Av Cortis organ) .

den nøyaktige mekanismen som steroider kan forbedre hørselen er fortsatt ukjent; både glukokortikoid-og mineralkortikoidreseptorer kan finnes i det indre øret . Hovedrollene til steroider i behandlingen av ISSHL er: (i) beskyttelse av cochlea mot de skadelige effektene av inflammatoriske mediatorer, som tumornekrosefaktoren (TNF-α OG NF-kB) og cytokiner (interleukin 1 og 6), som er forhøyet ved infeksjon og flogose; (ii) økende cochlear blodstrøm og dermed unngår cochlear iskemi; (iii) unngå støyindusert hørselstap ; (iv) regulere proteinsyntese i det indre øret . Der regulerer vaskulær stria na / K sekresjon For å opprettholde endokochlear potensial; det er det hyppigste skadestedet i ISSHL . Systemisk steroidbehandling forbedrer vaskulær stria-funksjon og kan bevare sin morfologi og dermed dens potensial for å utvinne FRA ISSHL .

Den første rapporten OM IST i behandlingen av ISSHL ble Av Silverstein i 1996 etterfulgt Av Parnes i 1999 . Flere andre rapporter har blitt publisert siden denne første rapporten, majoritetsskjemaet 2001 . Det er vist at intratympanisk infusjon av steroider fører til en mye høyere perilymfatisk konsentrasjon, sammenlignet med systemisk rute. Videre har en betydelig basal-apikal konsentrasjonsgradient av steroid i scala tympani perilymph blitt funnet etter runde vindu søknad .

vanligvis brukes intratympaniske steroider i tre hovedprotokoller, som innledende behandling, som tilleggsbehandling gitt samtidig med systemiske steroider, og som restitusjonsbehandling etter svikt i standardbehandling.

de ulike kriteriene for hørselsforbedring og den store variasjonen i behandlingsprotokoller hindrer tolkningen av resultatene. I henhold til både randomiserte og ikke-randomiserte studier synes IST, som førstelinjebehandling, å være en verdifull løsning i ildfast ISSHL, minst like effektiv som systemiske steroider. Ifølge vår studie, i litteratur rapporterer noen studier AT IST ser ut til å være mer effektive i hørselstapet på de lave frekvensene . Siden intratympanisk steroid sprer seg inn i perilymfen gjennom det runde vinduet, ville det faktisk forventes at hørselsforbedring kan forekomme i høye frekvenser (basal sving av cochlea) enn i lave frekvenser (apex av cochlea). Den differensielle sårbarheten til basale og apikale hårceller ser ut til å forklare dette kliniske resultatet. Den basale sving av cochlea er mer utsatt for traumer og frie radikaler enn den apikale svingen; i daglig klinisk praksis oppstår hørselstap fra støy, ototoksiske stoffer eller traumer lett i det høye frekvensområdet som involverer cochlearbasen. Dessuten utvikler de ytre og indre hårcellene i cochlearbasen ultrastrukturelle anomalier raskere enn de i de apikale svingene etter alvorlig eller total cochlear iskemi .

selv om rapportene om kombinasjonen av topikal og systemisk behandling er kontroversielle, bekrefter den siste gjennomgangen av litteraturen at IST kan være et rimelig alternativ for pasienter som ikke tåler systemisk behandling eller ved svikt i intravenøs behandling .

5. Konklusjoner

Vanskeligheter med å bevise sikkerhet og effekt av en enkelt modalitet av IST er tilstede i alle studier PÅ ISSH, på grunn av flere behandlingsprotokoller, en variabel utvinningsgrad og en høy grad av spontan utvinning. Videre synes hørselstap mindre enn 90 dB, involvering av de lave frekvensene, og den tidligere IST å påvirke hørselutvinningen positivt, selv om suksessen kan tilskrives sykdommens naturlige historie.

Flere velkontrollerte kliniske studier og standardkriterier for hørselsgjenoppretting er nødvendig for å dokumentere den virkelige effekten av dette alternativet ved behandling av ISSHL og for å bestemme den mest hensiktsmessige bruken og riktig timing og dosering av denne terapeutiske modaliteten i det fremvoksende feltet av indre øremedisinlevering.