Leczenie współistniejących migreny i zaburzeń nastroju: podejście synergistyczne

migrena jest „częstym, wieloczynnikowym, upośledzającym, nawracającym, dziedzicznym zaburzeniem nerwowo-naczyniowego bólu głowy.”1 dotyka 12% dorosłych nas, 2 głównie kobiet-w rzeczywistości dotyka 3 razy więcej kobiet niż mężczyzn.3

różne objawy towarzyszące migrenie, począwszy od etapu prodromalnego i przechodząc przez fazę bólu głowy, „sugerują, że wiele systemów neuronalnych funkcjonuje nieprawidłowo”, strukturalnie i funkcjonalnie zmieniając mózg.1

pacjenci z migreną są znacznie bardziej narażeni na współistniejącą chorobę psychiczną niż pacjenci z innymi rodzajami bólów głowy.4 osoby z migreną są 2 do 5 razy bardziej narażone na diagnozę zaburzeń depresyjnych lub lękowych, nawet po kontrolowaniu zmiennych, takich jak wiek i płeć.4 Migrenaury mają ponad 3-krotne ryzyko wystąpienia depresji w porównaniu z pacjentami, którzy nie mają migreny; z drugiej strony, pacjenci z depresją, którzy wcześniej nie mieli migreny, mają ponad 3-krotnie większe ryzyko rozwoju migreny w porównaniu z pacjentami bez depresji.5

„depresja i migrena są wysoce współistniejące, z wieloletnią bazą literatury w wielu krajach, wieloma językami, wywiadami diagnostycznymi i narzędziami przesiewowymi, wszystko to sugeruje wysoki poziom współistniejących chorób”, dr Elizabeth Seng, adiunkt w Ferkauf Graduate School of Psychology, Yeshiva University, i adiunkt badawczy, Department of Neurology, Albert Einstein College Of Medicine, Bronx, Nowy Jork.

proces dwukierunkowy

„istnieje interesująca baza literacka6,7 sugerująca, że migreny i depresja są dwukierunkowe”, zauważył dr Seng. „Osoby, które wcześniej doświadczają migreny, są bardziej narażone na depresję i odwrotnie, w ciągu swojego życia.”

zauważyła, że istnieją ” prawdopodobnie wspólne mechanizmy, ale nie rozumiemy w pełni, czym one są.”

wspólne genetyczne i / lub środowiskowe czynniki ryzyka mogą leżeć u podstaw zarówno migreny, jak i zaburzeń psychicznych.Inne mechanizmy obejmują możliwy związek między genotypem receptora dopaminowego D2 wspólnym dla migreny z aurą, poważnymi zaburzeniami depresyjnymi (MDD) i uogólnionymi zaburzeniami lękowymi (gad).U pacjentów z migreną i zaburzeniami psychicznymi występują także receptory serotoninowe i transportery oraz katecholaminy. Kilka leków przeciwdepresyjnych (w tym selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny ) wykazało skuteczność w zapobieganiu migrenie, co sugeruje wspólne zaburzenia w tych neuroprzekaźnikach.8

migrena i depresja są związane z fluktuacjami hormonów żeńskich-np. w okresie spadania poziomu estrogenów, takich jak miesiączka, oraz w okresie poporodowym i okołomenopauzalnym.8 hormony jajników, które modulują wiele neuroprzekaźników, wydają się zatem odgrywać ważną rolę w migrenie i depresji.8

badania obrazowe sugerują, że depresja i migrena są związane z atypową funkcją i strukturą regionów mózgu ważnych dla określenia reakcji afektywno-motywacyjnych na bodźce zmysłowe, a także dla wpływu na nastrój.9 regiony te są „kluczowymi składnikami” regionów mózgu zaangażowanych w emocje: układu limbicznego, sieci salience i sieci trybu domyślnego.Tak więc emocjonalne aspekty objawów migreny i związek między migreną a współistniejącymi zaburzeniami psychicznymi mogą być częściowo wyjaśnione przez silniejszą aktywację czynnościową i łączność w tych konkretnych regionach.9

„wiemy, że osoby z migreną wydają się być szczególnie wrażliwe na zmiany w ich środowisku neurologicznym”, powiedział dr Seng.

„na przykład kobiety mogą być bardziej wrażliwe na zmiany hormonalne w ciągu miesiąca, a ludzie mogą być bardziej wrażliwi na pomijanie posiłków zmiany snu lub wzorców stresu, podobnie jak ludzie z depresją, wskazując na wspólne mechanizmy z chorobami psychicznymi w ogóle, a depresją w szczególności”, zauważyła.

Istnieje również element psychologiczny. „Migrena jest bardzo upośledzająca, co odbija się na nastroju — zarówno depresji, jak i lęku. Ludzie, którzy mają uogólnione zaburzenia lękowe (GAD) mają zwiększone podniecenie i wrażliwość i martwić się o rzeczy w ich środowisku bardziej niż tych bez GAD,” powiedziała.

w chorobie takiej jak migrena ,w której potencjalnie upośledzające Zdarzenie neurologiczne może uderzyć w sposób nieprzewidywalny, „osoba może zacząć martwić się o przyczynę ataków i sposób ich zapobiegania oraz zidentyfikować wszelkiego rodzaju wyzwalacze” – powiedziała. Kiedy pacjenci to robią, ” coraz bardziej ograniczają swoje życie, prowadząc na dłuższą metę do złej jakości życia.

farmakologiczne leczenie migreny i depresji

najlepiej, aby migreny i depresje były leczone jednocześnie. „Błędem jest myślenie, że migrena nie powinna być zwalczana, dopóki objawy depresyjne nie ustąpią lub odwrotnie. Te dwa schorzenia można leczyć jednocześnie – podkreślił dr Seng. „Pacjenci z tymi schorzeniami powinni być poddawani agresywnym zabiegom na wszystkich frontach, aby zmniejszyć zarówno migrenę, jak i symptomatologię depresyjną.”

Wybór leków zapobiegawczych dla migreny u pacjentów ze współistniejącymi chorobami psychicznymi powinien być oparty na wielu czynnikach, w tym na ciężkości współistniejącej choroby psychicznej, preferencjach pacjentów, ryzyku wystąpienia zdarzeń niepożądanych i wcześniejszym wywiadzie.

Jeśli współistniejąca choroba psychiczna jest łagodna, możliwe jest zastosowanie monoterapii w zapobieganiu migrenie, jak również w leczeniu zaburzeń psychicznych. Jednak w ciężkich warunkach lub braku nakładania się, konieczne są oddzielne zabiegi.Ponadto wydaje się, że stosowanie oddzielnych metod leczenia migreny i współistniejącej choroby psychicznej zamiast monoterapii poprawia wyniki i minimalizuje skutki uboczne.

leczenie powinno być kontynuowane w sposób ” sekwencyjny krok po kroku z ścisłym monitorowaniem potencjalnych działań niepożądanych i interakcji z leczeniem.”9 niektóre leki zapobiegające migrenie, takie jak topiramat, mogą wpływać na nastrój, podczas gdy możliwe jest (choć kontrowersyjne), że β-blokery mogą być związane z depresją.Tabela 1 zawiera wykaz farmakoterapii w profilaktyce migreny i chorób współistniejących psychicznie.

Tabela 1: Farmakoterapia migreny i chorób współistniejących psychicznie

SNRIs = selective norepinephrine reuptake inhibitors; SSRIs = selective serotonin reuptake inhibitors; TCAs = tricyclic antidepressants

Source: Minen MT, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Jul;87(7):741-749.

niefarmakologiczne metody leczenia migreny i depresji

rosnąca liczba badań wspiera stosowanie podejścia integrującego terapię poznawczo-behawioralną (CBT) z farmakoterapią w przypadku współistniejących migren i depresji, ponieważ połączenie może mieć „efekt synergistyczny.”9

na przykład w 12-tygodniowym badaniu porównano rutynową opiekę, składającą się ze standardowych leków, z rutynową opieką plus CBT u 66 pacjentów z współistniejącą migreną i MDD. Naukowcy odkryli, że uczestnicy w grupie leczonej poprawili się znacznie bardziej niż uczestnicy w grupie kontrolnej z okresu przed – do-po leczeniu na miary bólu głowy, depresji, lęku i jakości życia. Ponadto poprawa utrzymywała się po 4 miesiącach obserwacji.10

w innym 16-miesięcznym badaniu, 232 dorosłych z rozpoznaniem migreny z aurą lub bez niej podzielono na 1 z 4 zabiegów profilaktycznych: β-bloker, placebo dopasowane, behawioralne Leczenie migreny plus placebo lub behawioralne Leczenie migreny plus β-bloker.11

naukowcy odkryli, że dodanie połączonych leków oraz behawioralne zarządzanie migreną poprawiło wyniki migreny, zmniejszając liczbę migren i poprawiając jakość życia.11

wtórne badanie przeprowadzone przez Seng i Holroyd analizując te same dane wykazało, że uczestnicy z współistniejącymi diagnozami zaburzeń nastroju lub lęku odnotowali większą redukcję dni migreny, jakości życia i niepełnosprawności bólów głowy niż uczestnicy bez żadnej diagnozy.12

„wiadomość z tego badania była taka, że osoby z depresją i lękiem mogą doświadczyć co najmniej tak dużej zmiany w bólach głowy i dniach migreny oraz niepełnosprawności związanej z migreną, jak osoby bez współistniejącej choroby psychicznej-w rzeczywistości, w pewnych okolicznościach, poprawa może być większa”, skomentował dr Seng.

wskazówki dla psychiatrów

zwróć uwagę na styl życia pacjenta

„wiemy, że styl życia i zachowanie mają znaczenie zarówno w migrenie, jak i w zaburzeniach nastroju, takich jak depresja i lęk”, powiedział dr Seng. „Redukcja stresu jest ważnym elementem, ponieważ stres jest najbardziej widocznym wyzwalaczem migreny, więc pacjenci doświadczający stresu powinni być idealnie skierowani do pewnego rodzaju programu redukcji stresu.”

zły sen jest również związany z początkiem migreny,zauważyła 9. „Wiele diagnoz psychiatrycznych obejmuje zły sen lub bezsenność w swoich kryteriach diagnostycznych, a zaburzenia snu powinny być rozwiązywane u tych pacjentów.”

zaleciła CBT na bezsenność jako „złoty standard”, zauważając, że pojawiające się dowody na migrenę sugerują, że CBT na bezsenność wydaje się wpływać zarówno na sen, jak i na ból głowy.13

„konsystencja jest bardzo ważna u pacjentów z migreną; na przykład, chodzenie spać i wstawanie o tej samej porze każdego dnia i nie pomijanie posiłków” – dodała.

dodatkowe oparte na dowodach zabiegi behawioralne obejmują progresywne rozluźnienie mięśni, biofeedback, medytację, jogę, Qigong i inne podejścia umysłu i ciała.9,14-16

badanie przesiewowe pacjentów z zaburzeniami nastroju w kierunku migreny

ponieważ migrena jest tak częstą chorobą współistniejącą w depresji i lęku, Dr Seng zalecił badanie przesiewowe tych pacjentów w kierunku migreny. Dodała, że pojawiająca się Literatura wskazuje również na silną współwystępowanie z chorobą afektywną dwubiegunową.Migrena Disability Assessment Scale (MIDAS)jest globalnie zwalidowaną skalą do pomiaru wyników leczenia migreny.18

angażuj się we współpracę multidyscyplinarną

osoby z migrenami i współistniejącymi zaburzeniami nastroju często potrzebują zabiegów, które dotyczą zarówno warunków, jak i zarządzania problemami ze snem, stresem i stylem życia. Plan leczenia powinien być koordynowany przez wszystkich lekarzy zaangażowanych w opiekę nad pacjentem 9 i może obejmować również psychologów, pracowników socjalnych i innych pracowników służby zdrowia.19,20

1. Burstein R, Noseda R, Borsook D. migrena: multiple processes, complex pathophysiology. J Neurosci. 2015;35(17):6619-6629.
2. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M i in. Występowanie migreny, obciążenie chorobami i potrzeba terapii zapobiegawczej. Neurologia. 2007;68:343-349.
3. Weitzel KW, Strickland JM, Smith KM, Goode JR. gender-specific issues in the treatment of migrena. J Gend Specif Med. 2001;4:64-74.
4. Smitherman TA. Zaburzenia psychiczne i migrena. Ból głowy. www.headachejournal.org/view/0/PsychiatricComorbidityandMigraine.html. opublikowano 26 stycznia 2011. 03.05.10, 11: 00
5. Torelli P, Lambru G, Manzoni Gc. Zaburzenia psychiczne i bóle głowy: aspekty kliniczne i terapeutyczne. Neurol Sci. 2006; 27(2): S73-S76.
6. Breslau N, Davis GC, Schultz LR, Peterson EL. Wspólna Prezentacja Nagrody Wolff W 1994 Roku. Migrena i duża depresja: badanie podłużne. Ból głowy. 1994;34(7):387-393.
7. Breslau N, Lipton RB, Stewart WF, Schultz LR, Welch KM. Współistnienie migreny i depresji: badanie potencjalnej etiologii i rokowania. Neurologia. 2003;60(8):1308-1312.
8. Antonaci F, Nappi G, Galli F, Manzoni GC, Calabresi P, Costa A. migrena i comorbidity psychiatryczne: przegląd wyników klinicznych. J Ból Głowy Ból. 2011;12(2):115-125.
9. Minen MT, Begasse De Dhaem O, et al. Migrena i jej choroby psychiczne. J Neurol Neurochirurg Psychiatria. 2016;87(7):741-749.
10. Martin PR, Aiello R, Gilson K, Meadows G, Milgrom J, Reece J. Cognitive behavior therapy for comorbid migrena and/or tension-type headache and major depressive disorder: an exploratory randomized controlled trial. Zachowuj Się. 2015;73:8-18.
11. Holroyd KA, Cottrell CK, O ’ Donnell FJ, et al. Wpływ leczenia zapobiegawczego (beta-adrenolitycznego), leczenia migreny behawioralnej lub ich kombinacji na wyniki zoptymalizowanego leczenia ostrego w częstej migrenie: randomizowane, kontrolowane badanie. BMJ. 2010; 341:c4871.
12. Seng EK, Holroyd KA. Psychiatryczna współistniejąca choroba i odpowiedź na leczenie zapobiegawcze w leczeniu ciężkiej migreny. Bóle głowy. 2012;32(5):390-400.
13. Smitherman TA, Kuka AJ, Calhoun AH, et al. Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności w celu zmniejszenia przewlekłej migreny: Sekwencyjna analiza bayesowska . Ból głowy. doi: 10.1111 / head.13313
14. Wells RE, Burch R, Paulsen Rh, Wayne PM, Houle TT, Loder E. Medytacja na migreny: pilotażowa randomizowana kontrolowana próba. Ból głowy. 2014;54(9):1484-1495.
15. Kisan R, Sujan M, Adoor m, et al. Wpływ jogi na migrenę: kompleksowe badanie z wykorzystaniem profilu klinicznego i funkcji autonomicznych serca. Int J Joga. 2014;7(2):126-132.
16. Wahbeh H, Elsas S-M, Oken BS. Interwencje umysłu i ciała: zastosowania w neurologii. Neurologia. 2008;70(24):2321-2328.
17. Uchwyt SD. Zaburzenia psychotyczne i dwubiegunowe: zaburzenia dwubiegunowe. FP Essent. 2017;455:30-35.
18. Edmeads J, Lainez JM, Brandes Jl, et al. Potencjał kwestionariusza migrena disability assessment (MIDAS) jako inicjatywy w zakresie zdrowia publicznego i praktyki klinicznej. Neurologia. 2001; 56(6 Suppl 1): S29-S34.
19. Wallasch T-M, Kropp P. multidyscyplinarna zintegrowana opieka nad bólem głowy: prospektywne 12-miesięczne badanie obserwacyjne. J Ból Głowy Ból. 2012;13(7):521-529.
20. Martins V, Temótio J, Murta I. choroby psychiczne towarzyszące bólom głowy: doświadczenie konsultacji łącznikowej. Acta Med Port. 2015;28(1):44-50.