Młodzieńczy Ksantogranuloma

młodzieńczy ksantogranuloma (JXG) jest rzadką łagodną proliferacją histiocytarną, która rozwija się u niemowląt i małych dzieci. JXG jest najczęstszą formą histiocytozy komórek nie-Langerhansa. Charakteryzuje się obecnością olbrzymich komórek Toutona.

Prezentacja kliniczna

ryc. 1: młodzieńczy ksantogranuloma na prawej górnej powiece.

podczas gdy większość przypadków występuje jako pojedyncza zmiana guzkowa skóry, oko jest najczęstszym miejscem pozaskórnym JXG. Wśród tkanek oka, tęczówka jest najczęściej dotknięte, chociaż powieki, oczodół, spojówki, siatkówki, naczyniówki i tarczy nerwu wzrokowego odnotowano zajęcie. Zmiany skórne są obecne u 75% pacjentów jako jedyny objaw choroby i można je znaleźć w całym ciele, w tym powiekach, innych częściach głowy i szyi, tułowiu i kończynach. Zmiany te zwykle pojawiają się jako dyskretne, okrągłe i jędrne grudki, które mogą być brązowe, czerwone lub żółte(patrz rycina 1). Wielkość pojedynczej papuli waha się od 1 do 20 mm, z szerokim zakresem liczby zmian. Zwykle stabilizują się lub regresują samoistnie w ciągu jednego do pięciu lat. Regresowane zmiany skórne często są płaskie i pomarszczone w wyglądzie i mogą pozostawić zanikowe blizny hipopigmentowane.

zmiany tęczówki są najczęstszą wewnątrzgałkową manifestacją choroby (68%) i praktycznie zawsze jednostronną. Zmiany tęczówki mogą być zlokalizowane, żółtawe, unaczynione podwyższone masy lub występować jako rozproszona cienka warstwa na powierzchni tęczówki, powodując heterochromię (ryc. 2). Spontaniczne hyphema może wystąpić z tych zmian i może prowadzić do jaskry wtórnej. U 0,3 – 10% pacjentów ze skórnym JXG stwierdzono zajęcie oczu. U pacjentów z JXG oka spojówka (19%) była drugim najczęściej występującym miejscem. Zmiany spojówkowe obecne w postaci zlokalizowanego żółtego guzka na spojówce (ryc. 3). Inne rzadziej zaangażowane miejsca pozaskórne obejmują osierdzie, płuca, wnętrzności, kości, nerki, ośrodkowy układ nerwowy, jajniki, jądra i gruczoły ślinowe.

Rysunek 3: duży, żółty podspojunkcyjny JXG U 16-miesięcznej dziewczynki (użyty za zgodą AAO). Oryginalne zdjęcie pojawiło się w poniższym artykule: Samara WA, Khoo CT, Say EA, et al. Juvenile Xanthogranuloma Involving the Eye and Ocular Adnexa: Tumor Control, Visual Outcomes, and Globe Salvage in 30 Patients. Ophthalmology 2015;122(10):2130-8.

ryc. 2: tęczówka guzkowa młodzieńczy ksantogranuloma U 20-miesięcznej dziewczynki (użyty za zgodą AAO). Oryginalne zdjęcie pojawiło się w poniższym artykule: Samara WA, Khoo CT, Say EA, et al. Juvenile Xanthogranuloma Involving the Eye and Ocular Adnexa: Tumor Control, Visual Outcomes, and Globe Salvage in 30 Patients. Ophthalmology 2015;122(10):2130-8.

Patofizjologia

uważa się, że patogeneza JXG ma reaktywne pochodzenie, a mianowicie miejscowe uszkodzenie tkanki, które wywołało reakcję histioksantomatozy. Histologicznie naciekanie skóry obejmuje mieszaninę spienionych histiocytów, limfocytów, fibroblastów i wielojądrzastych komórek olbrzymich, w tym komórek olbrzymich typu Toutona, z umiarkowaną ilością odkładania kolagenu (Fig.4-5). Gigantyczna komórka Toutona to wielojądrowa komórka, która zawiera wieniec jąder otaczających jednorodną cytoplazmę, z obrzeżem spienionej cytoplazmy obwodowej do jąder. Inne komórki zapalne mogą być obecne w różnym stopniu. Komórki jxg plamy dodatnie dla CD68, mają zmienną reaktywność dla czynnika XIIIa i plamy ujemne dla CD1a, S100, CD20716. JXG nie nosi mutacji BRAF V600E, z wyjątkiem pacjentów z chorobami histiocytozy komórek Langerhansa (LCH) i JXG (histiocytoza komórek innych niż Langerhan) oraz w agresywnych formach JXG. Rozwój JXG po chemioterapii LCH odnotowano u 11 pacjentów. Jedna z teorii sugerowała, że współistnienie LCH i JXG może być wynikiem indukowanego chemioterapią dojrzewania komórek Langerhansa do makrofagów, w szczególności komórek spienionych. Inna teoria wysunęła hipotezę, że JXG może być wywołany przez zmiany LCH poprzez produkcję burzy cytokin.

Rysunek 5: widok O Dużej Mocy ujawnia mieszaninę wielojądrowych komórek olbrzymich, w tym olbrzymich komórek typu Toutona, spienionych histiocytów, limfocytów i fibroblastów z umiarkowaną ilością odkładania kolagenu.

Rysunek 4: Widok biopsji powiek o niskiej mocy pokazuje naskórkową powierzchnię powieki reprezentowaną przez keratynizujący stratyfikowany płaskonabłonkowy nabłonek. Podstawowa skóra właściwa wykazuje bardzo komórkowy naciek.

Stowarzyszenie chorobowe

JXG jest związane z nerwiakowłókniakowatością 1, chorobą Niemanna-Picka i pokrzywką pigmentosa. Patenty z nerwiakowłókniakowatością 1 i JXG mają 20 do 32 razy większe ryzyko młodocianej białaczki szpikowej (JMML) niż pacjenci z NF1 bez JXG. Ze względu na ten związek sugerowano, że pacjenci z JXG i NF1 powinni być badani pod kątem rozwoju JMML. Typowe objawy JMML to niedokrwistość, małopłytkowość, leukocytoza, limfadenopatia i hepatosplenomegalia.

częstość występowania

JXG najczęściej występuje u niemowląt w wieku poniżej 2 lat, ale stwierdzono ją u starszych dzieci. W kohorcie 174 pacjentów z JXG ze zmianami skórnymi średni wiek wynosił 3,3 roku (mediana 1 roku). W kohorcie 30 pacjentów z JXG ocznym średni wiek w momencie rozpoznania wynosił 4,3 roku (mediana 1,3 roku)2. 0.U 3% – 10% pacjentów z skórnym JXG stwierdzono występowanie zajęcia oka u dzieci w wieku poniżej 2 lat ze zwiększonym ryzykiem. JXG odnotowano częściej u chłopców niż u dziewcząt, przy stosunku mężczyzn do kobiet w zakresie od 1,1:1 do 1,4: 1. Jednak w kohorcie 30 pacjentów z JXG ocznym nie wykazano upodobania do płci. W dużym przeglądzie literatury stwierdzono 0,75% odsetek objawów układowych u pacjentów z skórnym JXG.

rozpoznanie

u chorych z charakterystycznymi zmianami skórnymi podejrzewa się rozpoznanie JXG. Biopsja wycięciowa może być wykonywana w celu potwierdzenia diagnozyw skórnych zmian powiek lub spojówek. Wszyscy pacjenci z skórnym lekiem jxgare powinni wykonać pełne badanie okulistyczne. W przypadkach iris JXG optyczna tomografia koherentna przedniego odcinka może pomóc w potwierdzeniu diagnozy poprzez wykazanie cienkiej, epi-irydycznej, płaskiej masy. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa może byćpodważana w przypadkach, które nie reagują na kortykosteroidy lub wykazują nietypowe naciski dotyczące nowotworu.

Klasyczne wyniki histopatologiczne obejmują wielojądrzaste komórki Toutongiant oprócz histiocytów nabłonkowych, limfocytów i eozynofilów (Fig.4-5). Jednak komórki olbrzymie Toutona nie są obowiązkowe w diagnostyce JXG. We wczesnym JXG histiocytoza jednojądrzasta o małych lub średnich rozmiarach tworzy zwarty naciek przypominający arkusz; lipidyzacja histiocytów nie jest wykrywalna, a komórki olbrzymie Toutona są rzadko spotykane. Blada eozynofilowa cytoplazma jest rzadka do umiarkowanej i często nie zawiera żadnych wakuoli lipidowych lub tylko drobne wakuole.

Historia

Adamson po raz pierwszy opisał JXG w 1905 roku u niemowlęcia z wieloma guzkami skórnymi, które zdefiniował jako wrodzony Multiplex xanthoma. JXG i jego wyraźny wygląd histopatologiczny stały się szerzej rozpoznawane w 1954 roku. W 1948 Fry po raz pierwszy przedstawił przypadek JXG z udziałem iris na spotkaniu Klubu patologii Okulistycznej w Waszyngtonie, a sprawa została następnie opublikowana przez Blank et al. rok później.

diagnostyka różnicowa

powieka Jxg zwykle przedstawia się jako skórny żółtawy guzek. Diagnostyka różnicowa dla nie pigmentowanych podwyższonych zmian powiek u dzieci i młodych dorosłych jest szeroka i obejmuje znamię amelanotyczne, syringoma, hidrocystoma eccrine, hidrocystoma apokrynowego, brodawczaka płaskonabłonkowego, tłuszczaka, mięczaka i sarkoidozy. Jxg spojówek należy odróżnić od epibulbar dermoid lub lipodermoid. Spontaniczna myślnik jest częstym objawem iris JXG. Diagnostyka różnicowa hyphema w dzieciństwie obejmuje nowotwór (retinoblastoma, medulloepithelioma i białaczka), uraz, retinopatia wcześniaków i dyskrazje krwi.

Postępowanie

w przypadku jxg powieki biopsja wycięciowa jest powszechnie wykonywana i ma charakter zarówno diagnostyczny, jak i terapeutyczny. Alternatywnie w leczeniu zmian powiek stosowano kortykosteroidy miejscowe i dooponowe. Miejscowe kortykosteroidy wykazały również sukces w leczeniu limbal JXG. Sama obserwacja jest rozsądną opcją dla charakterystycznych zmian, ponieważ większość zmian skórnych stabilizuje się lub regresuje w ciągu jednego do pięciu lat. W przypadku noworodka z rozległym JXG obejmującym orbitę, Zatoki, mózg i podbrzusze, postępowanie ograniczono do obserwacji zachowawczej. W przypadku iris JXG zaleca się natychmiastowe leczenie, aby zapobiec utracie wzroku w wyniku nawracającej hyphema, jaskry wtórnej i powikłań związanych z neowaskularyzacją. Kortykosteroidy są podstawą leczenia iris JXG. Samara i in. donoszono o stosowaniu miejscowo dużych dawek kortykosteroidów o powolnym stożku trwającym od 3 do 4 miesięcy. Okołostopowe wstrzyknięcie kortykosteroidów rozważano, gdy odpowiedź na leczenie miejscowe była słaba lub w przypadku obaw o zgodność z przepisami. W opornych przypadkach można rozważyć ogólnoustrojową radioterapię kortykosteroidami lub małą dawką do oczu. Multimodalna chemioterapia była stosowana w rzadkich przypadkach rozległego, ogólnoustrojowego JXG.

rokowanie

rokowanie u pacjentów z JXG jest ogólnie dobre. Zmiany skórne zwykle regres (lub przynajmniej ustabilizować) z czasem, a nawet duże, głęboko zlokalizowane guzy realizować korzystny przebieg. Powieka i spojówka JXG mają łagodniejszy przebieg w porównaniu z JXG tęczówki. Iris JXG może prowadzić do utraty wzroku z powodu nawracającej hyphema, jaskry wtórnej i powikłań związanych z neowaskularyzacją.Analiza przebiegu klinicznego 129 pacjentów, którzy przeszli biopsję wyciętą wykazała, że u 83% pacjentów z JXG nie wystąpił nawrót, u 10% wystąpił nawrót wyciętej zmiany, a u 7% wystąpiły dodatkowe zmiany w pobliżu pierwotnego guza po wycięciu. Zgon zgłaszano w rzadkich przypadkach ogólnoustrojowych JXG. Dehner udokumentował dwa zgony wśród ośmiu pacjentów z chorobą układową. W przeciwieństwie do LCH, objawy miąższowe i układowe są rzadkie w JXG, co wyjaśnia korzystne ogólne rokowanie.

1. 1.0 1.1 1.2 Młodzieńczy Ksantogranuloma. In: Basic and clinical science course (BCSC) Section 6: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2017
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 Samara WA, Khoo CT, Say EA, et al. Młodzieńczy Ksantogranuloma obejmujący oko i przydatek oczny: Kontrola guza, wyniki wizualne i ratunek Globu u 30 pacjentów. Ophthalmology 2015;122(10):2130-8.
3. DeBarge LR, Chan CC, Greenberg SC, et al. Chorioretinal, tęczówki i rzęskowe nacieki ciała przez młodzieńczy ksantogranuloma maskarading jako zapalenie błony naczyniowej oka. Surv Ophthalmol 1994;39(1): 65-71.
4. Wertz FD, Zimmerman LE, McKeown CA, et al. Młodzieńczy ksantogranuloma nerwu wzrokowego, dysku, siatkówki i naczyniówki. Okulistyka 1982;89(12):1331-5.
5. Hildebrand GD, Timms C, Thompson DA, et al. Młodzieńczy ksantogranuloma z domniemanym udziałem tarczy nerwu wzrokowego i siatkówki. Arch Ophthalmol 2004;122(10):1551-5.
6. 6.0 6.1 Johnson TE, Alabiad C, Wei L, Davis JA. Extensive juvenile xanthogranuloma involving the orbit, sinuses, brain, and subtemporal fossa in a newborn. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2010;26(2):133-4.
7. Zimmerman LE. Ocular lesions of juvenile xanthogranuloma. Nevoxanthoedothelioma. Am J Ophthalmol 1965;60(6):1011-35
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Cypel TK, Zuker RM. Juvenile xanthogranuloma: case report and review of the literature. Can J Plast Surg 2008;16(3):175-7.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Chaudhry IA, Al-Jishi z, Shamsi FA, Riley F. Juvenile xanthogranuloma of the corneoscleral limbus: case report and review of the literature. Surv Ophthalmol 2004;49 (6): 608-14.
10. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 Chang MW, Frieden IJ, Good W. the risk intraocular juvenile xanthogranuloma: survey of current practices and assessment of risk. J Am Acad Dermatol 1996; 34 (3): 445-9.
11. 11, 0 11, 1 Hernandez-Martin A, Baselga E, Drolet BA, Esterly NB. Młodzieńczy ksantogranuloma. J am Acad Dermatol 1997;36 (3 pkt 1): 355-67; quiz 68-9.
12. Stover DG, Alapati S, Regueira O, et al. Treatment of juvenile xanthogranuloma. Pediatr Blood Cancer 2008;51(1):130-3.
13. 13.0 13.1 13.2 Mori H, Nakamichi Y, Takahashi K. Multiple Juvenile Xanthogranuloma of the Eyelids. Ocul Oncol Pathol 2018;4(2):73-8
14. Freyer DR, Kennedy R, Bostrom BC, et al. Juvenile xanthogranuloma: forms of systemic disease and their clinical implications. J Pediatr 1996;129(2):227-37.
15. Orsey A, Paessler M, Lange BJ, Nichols KE. Central nervous system juvenile xanthogranuloma with malignant transformation. Pediatr Blood Cancer 2008;50(4):927-30.
16. 16.0 16.1 16.2 Bellinato F, Maurelli M, Colato C, et al. BRAF V600E expression in juvenile xanthogranuloma occurring after Langerhans cell histiocytosis. Br J Dermatol 2019;180(4):933-4.
17. Patrizi A, Neri I, Bianchi F, et al. Langerhans cell histiocytosis and juvenile xanthogranuloma. Two case reports. Dermatology 2004;209(1):57-61.
18. Cambiaghi S, Restano L, Caputo R. Juvenile xanthogranuloma associated with neurofibromatosis 1: 14 patients without evidence of hematologic malignancies. Pediatr Dermatol 2004;21(2):97-101.
19. 19.0 19.1 Zvulunov A, Barak Y, Metzker A. Juvenile xanthogranuloma, neurofibromatosis, and juvenile chronic myelogenous leukemia. World statistical analysis. Arch Dermatol 1995;131(8):904-8.
20. 20.0 20.1 20.2 Dehner LP. Juvenile xanthogranulomas in the first two decades of life: a clinicopathologic study of 174 cases with cutaneous and extracutaneous manifestations. Am J Surg Pathol 2003;27(5):579-93.
21. 21.0 21.1 21.2 21.3 Karcioglu ZA, Mullaney PB. Diagnosis and management of iris juvenile xanthogranuloma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1997;34(1):44-51.
22. Nascimento AG. A clinicopathologic and immunohistochemical comparative study of cutaneous and intramuscular forms of juvenile xanthogranuloma. Am J Surg Pathol 1997;21(6):645-52.
23. Sonoda T, Hashimoto H, Enjoji M. Juvenile xanthogranuloma. Clinicopathologic analysis and immunohistochemical study of 57 patients. Cancer 1985;56(9):2280-6.
24. 24.0 24.1 24.2 24.3 24.4 Janssen D, Harms D. Juvenile xanthogranuloma in childhood and adolescence: a clinicopathologic study of 129 patients from the kiel pediatric tumor registry. Am J Surg Pathol 2005;29(1):21-8.
25. Samuelov L, Kinori M, Chamlin SL, et al. Risk of intraocular and other extracutaneous involvement in patients with cutaneous juvenile xanthogranuloma. Pediatr Dermatol 2018;35(3):329-35.
26. Samara WA, Khoo CT, Magrath G, Shields CL. Multimodal imaging for detection of clinically inapparent diffuse iris juvenile xanthogranuloma. J PediatrOphthalmol Strabismus 2015;52 Online:e30-3.
27. Adamson HG. A case of congenital xanthoma multiplex. Society intelligence. The Dermatological Society of London. Br J Dermatol 1905;17:222.
28. 28.0 28.1 Blank H, Eglick PG, Beerman H. Nevoxantho-endothelioma with ocular involvement. Pediatrics 1949;4(3):349-54.
29. Kuruvilla R, Escaravage GK, Jr., Finn AJ, Dutton JJ. Infiltrative subcutaneous juvenile xanthogranuloma of the eyelid in a neonate. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2009;25(4):330-2.
30. Casteels I, Olver J, Malone M, Taylor D. Early treatment of juvenile xanthogranuloma of the iris with subconjunctival steroids. Br J Ophthalmol 1993;77(1):57-60.
31. Cleasby GW. Nevoxanthoendothelioma (juvenile xanthogranuloma) of the iris. Diagnoza poprzez biopsję i leczenie promieniami rentgenowskimi. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1961;65: 609-13.