atonia macicy i rany pochwy mogą wspólnie powodować ciężkie PPH po porodzie pochwy, szczególnie po porodzie instrumentalnym. U naszej pacjentki, pomimo całkowitej histerektomii jamy brzusznej w celu kontrolowania krwotoku z atonii macicy i pęknięcia blizny po cesarskim cięciu, embolizacja miednicy i pakowanie gazy z pochwy nadal nie powstrzymały krwawienia z ran pochwy, szczególnie gdy rozwinęła rozsianą wewnątrznaczyniową koagulopatię jako powikłanie masywnego krwotoku.
cewniki Foleya były w przeszłości powszechnie stosowane w celu powstrzymania krwawienia ze zmian pochwy, ale nie ma formalnych opisów przypadków dokumentujących takie udane próby w literaturze. Zastosowanie tamponady balonowej do kontrolowania krwawienia w ranach pochwy zostało po raz pierwszy udokumentowane przez Condie et al. w 1994 r. za pomocą rurki Sengstaken U 14-letniej dziewczyny, która miała wiele ran pochwy po stosunku płciowym, gdy krwawienie było niekontrolowane przez zszywanie, pakowanie pochwy i obustronne podwiązanie tętnicy wewnętrznej . Pinborg et al. po raz pierwszy opisano skuteczne stosowanie tamponady pochwy u pacjentów położniczych za pomocą mankietu do pomiaru ciśnienia krwi . U dwóch pacjentów wystąpił krwiak dopochwowy po prawidłowym porodzie, ale ciężkie krwawienie nawróciło pomimo drenażu krwiaka i bezpośredniego ucisku ręcznego. Do pochwy zapakowano mankiet ciśnieniowy owinięty sterylną rękawicą, który następnie napompowano do 120 mmHg, aby zatrzymać krwawienie. Podobne udane użycie mankietu do pomiaru ciśnienia krwi zostało również zgłoszone przez Cameron et al. u pacjentki, u której doszło do skaleczeń pochwy po porodzie kleszczowym .
Balon Bakri (Cook Medical, USA) to nadmuchiwany tamponada z silikonową macicą , zaprojektowana do wprowadzenia do jamy macicy i wykazano, że jest bardzo skuteczna w leczeniu PPH z powodu atonii macicy lub łożyska praevia, aby zmniejszyć potrzebę histerektomii okołoporodowej . Podczas gdy balon Bakri był szeroko stosowany jako pierwsze oszczędzające uteinę leczenie chirurgiczne PPH po nieudanym leczeniu lekami uternicznymi, istnieją tylko dwa przypadki w literaturze opisujące jego zastosowanie w skaleczeniach pochwy. Tattersall et al. opisał pacjenta z krwiakiem pochwy i kilkoma dużymi ranami pochwy po normalnym porodzie pochwy . W pochwie umieszczono dwa balony Bakri z balonami superior i inferior napełnionymi odpowiednio 400 i 350 ml soli fizjologicznej. Dwa szwy zostały umieszczone w sromie, aby zapobiec wydaleniu balonów. Balony Bakri zostały usunięte po 30 godzinach od wprowadzenia i nie odnotowano więcej krwawienia. Yoong et al. opisano umieszczenie balonu Bakri u pacjenta z kilkoma łzami pochwy po podaniu próżniowym 100 ml roztworu soli fizjologicznej do balonu, a gazę dopochwową zapakowano dystalnie do balonu, aby zapobiec wydaleniu balonu. Balon pozostawiono na 24 h, a krwawienie zostało opanowane .
oprócz zatrzymywania krwawień z ran pochwy, donoszono również, że balon Bakri zapobiega nawracającym powstawaniu krwiaków pochwy i zatrzymuje krwawienie w hematokolporze. Gizzo i in. donoszono o pacjencie położniczym z nawracającym krwiakiem w lewej dołach kulszowo-odbytniczych po porodzie dopochwowym. Włożył balon Bakri do pochwy po drugiej próbie chirurgicznego drenażu krwiaka. 3 L soli fizjologicznej i balon pozostawiono na około 48 godzin . Podobnie, Yuksel B et al. opisał zastosowanie balonu Bakri w celu zatrzymania krwawienia z pochwy u pacjenta po wykonaniu zabiegu Lefort colpocleisis na wypadanie narządów miednicy.
oprócz balonów Bakri, inne rodzaje balonów okazały się skuteczne w PPH z powodu skaleczeń pochwy. Srivastava et al. opisał zastosowanie balonu Ruscha u pacjentki z ranami pochwy po porodzie kleszczy śródkostnych. Autor nie podał ilości płynu użytego do napompowania balonu pospiesznego i nie zastosowano żadnych dodatkowych środków, aby utrzymać balon na miejscu. Balon był trzymany przez 24 godziny . Makin i in. stosował tamponadę balonową prezerwatywy, mocując prezerwatywę na cewniku Foleya sznurkiem i wlewając 300 ml wody w celu kontrolowania PPH u pacjentki z ranami pochwy po normalnym porodzie pochwy. Gaza dopochwowa została zapakowana, aby zapobiec wyślizgnięciu się balonu. Balon z prezerwatywą trzymano przez 48 godzin .
początkowo próbowaliśmy użyć balonu dojrzewającego szyjki macicy u naszego pacjenta. Według instrukcji producenta, Maksymalna pojemność balonu pochwowego w cewniku dojrzewającym szyjki macicy wynosiła 80 ml, jednak nie byliśmy w stanie opanować krwawienia po wlewie do 100 ml soli fizjologicznej. Dlatego przestawiliśmy się na użycie balonu Bakri, aby można było podać większą objętość, aby uzyskać efekt tamponady. Podobnie jak w przypadku Tattersall, zastosowaliśmy ścieg, aby zamknąć srom, aby uniknąć wydalenia balonu z dobrym skutkiem. W porównaniu z pakowaniem z gazy dopochwowej, uważamy, że balon Bakri jest łatwiejszy i szybszy do wkładania i usuwania, powinien powodować mniej blizn pochwy i że rura drenażowa w systemie powinna umożliwiać ciągłe monitorowanie wszelkich trwających krwawień. Ponadto postulujemy, że pakowanie dopochwowe z tamponadą balonową lub mankietem ciśnieniowym powinno powodować bardziej jednolity efekt tamponady ciśnieniowej podobny do bezpośredniego ucisku ręcznego, ale prawdopodobnie lepszy od pakowania z gazy, które wymaga większych umiejętności klinicznych i często nie osiąga wymaganego ciśnienia hemostatycznego. W porównaniu do pakowania dopochwowego z mankietem do ciśnienia krwi, tamponada balonowa Bakri jest oczywiście mniej traumatyczna, prostsza i szybsza w aplikacji.
w ostatnich latach wyprodukowano kilka rodzajów systemów tamponad balonowych, które mają specjalne balony dopochwowe do stosowania w PPH. Wagistop (Ri.MOS., Medical Products, Mirandola, Włochy)jest balonem polimerowym dopochwowym, który jest specjalnie zaprojektowany do leczenia łez pochwy i krwiaka. W przypadku 4 pacjentów Wagistop skutecznie powstrzymał krwawienie w ranach pochwy lub krwiaku pochwy po prawidłowych porodach pochwy i porodach instrumentalnych z 360-460 ml powietrza nadmuchanego do balonu . Autor skomentował, że Wagistop sam się zatrzymuje w pochwie i nie są potrzebne dalsze interwencje, aby zapobiec zsuwaniu się balonu z pochwy. Kompletny system tamponady położniczej Belfort-Dildy (ebb ’ s balloon) to kompletny system tamponady z balonem macicznym i pochwowym w cewniku . Zgłoszono, że system był z powodzeniem stosowany u pacjenta, który miał cesarskie cięcie do prezentacji twarzy, ale cierpiał na PPH z powodu atonii macicy i wielokrotnych łez pochwy . Do macicy i dopochwowego balonu podawano odpowiednio 500 i 300 ml płynu. Ten system podwójnej tamponady balonowej powinien być idealny dla pacjentów z krwawieniem z macicy i pochwy. Jednak u pacjentów, którzy już mają histerektomię, jak u naszego pacjenta, balon macicy staje się zbędny i nie może być umieszczony w pochwie. Żukowski balon położniczy składa się z balonu macicznego i balonu pochwowego, które można włożyć razem lub osobno bez drugiego. Dlatego System Żukowskiego wydaje się oferować elastyczność pacjentom z krwotokiem z macicy i pochwy, a także pacjentom z krwawieniem z pochwy po histerektomii okołoporodowej. Barinov i in. wykazano, że inflacja zarówno macicy Żukowskiego, jak i balonów dopochwowych znacznie zmniejszyła utratę krwi w cesarskim cięciu u pacjentów z łożyskiem accreta . U pacjentów z krwawieniem z ran pochwy, ale z nienaruszoną macicą dodatkową zaletą powinny być podwójne urządzenia balonowe, takie jak system tamponady ebb i balon położniczy Żukowski. Napompowany balon macicy w jamie macicy może działać jako stabilizator tamponady pochwy i nie będą potrzebne żadne dodatkowe szwy w sromie lub pakowaniu gazy pochwy, aby zapobiec wysuwaniu się balonu pochwy. Jednak Wagistop, system tamponady ebb i balon położniczy Żukowski nie są obecnie powszechnie dostępne w wielu częściach świata. Różne rodzaje tamponady balonowej wymienione powyżej przedstawiono na Fig. 1 i ich cechy są porównywane w tabeli 1.
różne rodzaje tamponady balonowej specjalnie zaprojektowane do stosowania w krwotoku poporodowym. Balon Bakri. B Vagistop. c Belfort-Dildy kompletny system tamponady położniczej (balon ebb). D Żukowski balon położniczy
o ile nam wiadomo, nie ma innych przypadków wysiłkowego nietrzymania moczu jako powikłania po zastosowaniu tamponady balonowej jak u naszego pacjenta. Wykazano, że przedłużone rozszerzenie balonów pochwy powoduje wysiłkowe nietrzymanie moczu, zmiany urodynamiczne i nieprawidłowości histologiczne w cewce moczowej, w tym zmniejszoną zawartość kolagenu, fragmentowane włókna elastyczne, a także słabo ułożone i skrócone prążkowane włókna mięśniowe w modelu szczura . Jednak stopień wzdęcia dna miednicy, który doprowadziłby do takiego uszkodzenia anatomicznego, pozostaje niepewny. Nasz pacjent miał JEDEN Balon Bakri z 300 ml soli fizjologicznej in situ przez 30 godzin. Jednak przypadek zgłoszony przez Tattersall z dwoma balonami Bakri o łącznej pojemności 750 ml soli fizjologicznej i umieszczonym w pochwie na 30 h oraz przypadek zgłoszony przez Gizzo z balonem Bakri napełnionym 3 L soli fizjologicznej i umieszczonym na 48 h nie zgłaszał później wysiłkowego nietrzymania moczu. Ponadto parzystość i poród pochwy są znanymi czynnikami ryzyka wysiłkowego nietrzymania moczu. W najnowszym systematycznym przeglądzie częstości występowania poporodowego nietrzymania moczu stwierdzono, że częstość występowania nietrzymania moczu wynosiła 33% u wszystkich kobiet, podczas gdy średnia częstość występowania tygodniowego i dziennego nietrzymania moczu wynosiła odpowiednio 12 i 3%. Częstość występowania była Podwójna w grupie pochwy w porównaniu do grupy cięcia cesarskiego . Mimo, że stres nietrzymania moczu nie jest rzadkością po porodzie pochwy, codzienne ciężkie nietrzymanie moczu stresu u naszych pacjentów wymagających regularnego nietrzymania moczu było rzadkie u kobiet po porodzie. Postulowaliśmy, że balon dopochwowy może powodować przedłużoną kompresję dna miednicy z nadmiernym rozciągnięciem dystalnych zwieraczy dolnych dróg moczowo-płciowych, które mogły rozciągnąć dopływ nerwu prowadząc do wysiłkowego nietrzymania moczu. Rzeczywiście, Palacios et al. donoszono, że balon pochwowy znacznie zwiększył długość gałęzi ruchowej splotu krzyżowego, nerwu grzbietowego łechtaczki i nerwu pęcherzykowego. Zmniejszył również częstotliwość i amplitudę wypalenia nerwu grzbietowego łechtaczki w modelu szczura . Dokładny mechanizm tego, jak balon dopochwowy może prowadzić do wysiłkowego nietrzymania moczu, wymagałby dalszych badań. Nasz oddział badał ciśnienie wewnątrzczaszkowe balonu Bakri umieszczonego w jamie macicy i stwierdził, że jego ciśnienie wynosiło od 67 do 92 mmHg, ale nigdy nie przekraczało systematycznego ciśnienia krwi pacjenta, gdy podawano mniej niż zalecaną maksymalną pojemność 500 ml soli fizjologicznej . Rzeczywiste ciśnienie wewnątrzczaszkowe w balonie Bakri umieszczonym wewnątrz pochwy zamiast jamy macicy wymagałoby dalszych badań. Niemniej jednak, ponieważ metody tamponady z balonem dopochwowym są coraz częściej stosowane w celu kontrolowania krwotoków z ciężkich ran pochwy lub zapobiegania powstawaniu krwiaków, musimy być świadomi wysiłkowego nietrzymania moczu jako możliwego powikłania. Na szczęście , podobnie jak w badaniu modelu szczura, objawy wysiłkowego nietrzymania moczu u naszego pacjenta również stopniowo się poprawiały z czasem.
podsumowując, użycie balonu Bakri może pomóc w kontrolowaniu krwawienia w ciężkich ranach pochwy, które nie reagują na tradycyjne pakowanie i embolizację gazy z pochwy. Potrzebne są dalsze badania w celu oceny ryzyka wysiłkowego nietrzymania moczu jako możliwego powikłania tamponady balonowej pochwy.