experimentul asigurărilor de sănătate

scurt de cercetare

după decenii de evoluție și experiment, sistemul de sănătate din SUA nu a rezolvat încă o provocare fundamentală: furnizarea de asistență medicală de calitate tuturor americanilor la un preț accesibil. În următorii ani, vor fi explorate noi soluții și vor fi revizuite ideile mai vechi. O idee care a revenit la proeminență este împărțirea costurilor, care implică transferarea unei părți mai mari a cheltuielilor și responsabilității pentru îngrijirea sănătății asupra consumatorilor. Discuția publică recentă despre împărțirea costurilor a citat adesea un studiu RAND de referință: experimentul asigurărilor de sănătate (HIE). Deși a fost finalizat în urmă cu peste două decenii, în 1982, HIE rămâne singurul studiu experimental pe termen lung al împărțirii costurilor și al efectului său asupra utilizării serviciilor, calității îngrijirii și sănătății. Scopul acestui rezumat de cercetare este de a rezuma principalele constatări ale HIE și de a clarifica relevanța acesteia pentru dezbaterea de astăzi. Scopul nostru nu este de a concluziona că împărțirea costurilor este bună sau rea, ci de a ilumina efectele acesteia, astfel încât factorii de decizie politică să poată utiliza informațiile pentru a lua decizii solide.

învățarea din Experiment: efectuarea HIE

la începutul anilor 1970, finanțarea și impactul împărțirii costurilor au ocupat un loc central în dezbaterea națională privind asistența medicală. La acea vreme, dezbaterea s-a concentrat pe asistența medicală gratuită, universală și dacă beneficiile ar justifica costurile. Pentru a informa această dezbatere, o echipă interdisciplinară de cercetători RAND a proiectat și realizat HIE, unul dintre cele mai mari și mai cuprinzătoare experimente de științe sociale efectuate vreodată în Statele Unite.

HIE a pus trei întrebări de bază:

• cum afectează împărțirea costurilor sau apartenența la un HMO utilizarea serviciilor de sănătate în comparație cu îngrijirea gratuită?
• cum afectează împărțirea costurilor sau apartenența la un HMO adecvarea și calitatea îngrijirii primite?
• care sunt consecințele pentru sănătate?

HIE a fost un experiment randomizat pe scară largă realizat între 1971 și 1982. Pentru studiu, RAND a recrutat 2.750 de familii care cuprindeau peste 7.700 de persoane, toate sub vârsta de 65 de ani. Au fost aleși din șase situri din Statele Unite pentru a oferi un echilibru regional și urban/rural. Participanții au fost repartizați aleatoriu la unul dintre cele cinci tipuri de planuri de asigurări de sănătate create special pentru experiment. Au existat patru tipuri de bază de planuri de taxe pentru servicii: un tip a oferit îngrijire gratuită; celelalte trei tipuri au implicat niveluri diferite de partajare a costurilor — 25%, 50% sau 95% coasigurare (procentul de taxe medicale pe care consumatorul trebuie să le plătească). Al cincilea tip de plan de asigurări de sănătate a fost o cooperativă de grup nonprofit, în stil HMO. Cei repartizați la HMO au primit îngrijirea gratuită. Pentru familiile mai sărace în planuri care implicau împărțirea costurilor, valoarea împărțirii costurilor a fost ajustată la venituri la unul din cele trei niveluri: 5, 10 sau 15% din venituri. Cheltuielile din buzunar au fost limitate la aceste procente de venit sau la 1.000 USD anual (aproximativ 3.000 USD anual dacă sunt ajustate între nivelurile 1977 și 2005), oricare dintre acestea a fost mai mică. Planul de coasigurare de 95% din studiu seamănă foarte mult cu planurile catastrofale cu deductibilitate ridicată discutate astăzi.

familiile au participat la experiment timp de 3-5 ani. Limita superioară de vârstă pentru adulți la momentul înscrierii a fost de 61, astfel încât niciun participant să nu devină eligibil pentru Medicare înainte de încheierea experimentului. Pentru a evalua utilizarea serviciilor participanților, costurile și calitatea îngrijirii, RAND a servit ca asigurător al familiilor și și-a procesat cererile. Pentru a evalua starea de sănătate a participanților, RAND a administrat sondaje la începutul și la sfârșitul experimentului și a efectuat, de asemenea, examene fizice complete. Șaizeci la sută dintre participanți au fost aleși aleatoriu pentru a primi examene la începutul studiului și toți au primit analize fizice la final. Utilizarea aleatorie a substanțelor fizice la început a fost menită să controleze posibilele efecte asupra sănătății care ar putea fi stimulate doar de examenul fizic, independent de participarea ulterioară la experiment.

efecte asupra utilizării Serviciilor de sănătate

rezultatele au arătat că împărțirea costurilor a redus utilizarea aproape a tuturor serviciilor de sănătate. Mai exact,

• în medie la toate nivelurile de coasigurare, participanții (inclusiv adulții și copiii) cu împărțirea costurilor au făcut cu una până la două vizite mai puține la medic anual și au avut cu 20% mai puține spitalizări decât cei cu îngrijire gratuită. Scăderile au fost similare și pentru alte tipuri de servicii, inclusiv vizite dentare, rețete și tratament de sănătate mintală (a se vedea figurile 1 și 2).
• consumatorii din cooperativa în stil HMO au avut cu 39% mai puține internări în spital decât consumatorii cu îngrijire gratuită în sistemul cu taxă pentru servicii, dar au avut o utilizare similară a serviciilor ambulatorii. Reducerile de cheltuieli în cadrul planului HMO au fost comparabile cu efectele unei rate mai mari de coasigurare în sistemul taxei pentru servicii.
• participanții la planurile de împărțire a costurilor au cheltuit mai puțin pentru îngrijirea sănătății; aceste economii au provenit din utilizarea mai puține servicii, mai degrabă decât din găsirea unor prețuri mai mici. Cei cu 25% coinsurance au cheltuit cu 20% mai puțin decât participanții cu îngrijire gratuită, iar cei cu 95% coinsurance au cheltuit cu aproximativ 30% mai puțin (vezi Figura 3).
• utilizarea redusă a serviciilor a rezultat în principal din faptul că participanții au decis să nu inițieze îngrijirea. Odată ce pacienții au intrat în sistemul de sănătate, împărțirea costurilor a afectat doar modest intensitatea sau costul unui episod de îngrijire.

efecte asupra adecvării îngrijirii și asupra calității îngrijirii

analiza a examinat, de asemenea, oportunitatea serviciilor reduse prin împărțirea costurilor și calitatea tehnică a îngrijirii primite de participanți. Împărțirea costurilor a descurajat participanții să caute îngrijiri adecvate într-o măsură mai mare sau mai mică decât a descurajat îngrijirea ineficientă? Pentru a răspunde la această întrebare, analiștii au grupat condiții specifice în șapte categorii în funcție de gradul în care îngrijirea și terapiile ambulatorii erau cunoscute a fi eficiente în tratarea fiecărei afecțiuni. Categoriile au variat de la Condiții pentru care îngrijirea este foarte eficientă la Condiții pentru care îngrijirea este rareori eficientă.

analiza a constatat că împărțirea costurilor a redus utilizarea îngrijirii eficiente și mai puțin eficiente la nivel general (a se vedea tabelul). Pentru spitalizări și consumul de medicamente pe bază de prescripție medicală, împărțirea costurilor a redus, de asemenea, îngrijirea mai eficientă și mai puțin eficientă în cantități aproximativ egale pentru toți participanții. Proporția spitalizărilor inadecvate a fost aceeași (23%) pentru participanții la împărțirea costurilor și la planul gratuit, la fel ca și utilizarea necorespunzătoare a antibioticelor.

pe lângă măsurarea adecvării îngrijirii căutate de pacienți, experimentul a măsurat calitatea îngrijirii furnizate. Analiștii au construit măsuri de proces ale calității îngrijirii ambulatorii și dentare primite de participanții la HIE. Măsurile de proces au vizat utilizarea adecvată a vizitelor și a testelor de diagnostic de către furnizori și utilizarea adecvată a intervențiilor terapeutice după ce participanții au solicitat îngrijiri.

au apărut două constatări izbitoare: în primul rând, împărțirea costurilor nu a afectat în mod semnificativ calitatea îngrijirii primite de participanți. Diferențe semnificative din punct de vedere clinic între planul gratuit și planurile de partajare a costurilor au apărut doar pentru criteriile de proces care se ocupă de necesitatea unei vizite la birou: 59 la sută pentru participanții la planul gratuit față de 52 la sută pentru cei sub împărțirea costurilor. În al doilea rând, nivelul general de calitate pentru măsurile de proces a fost surprinzător de scăzut pentru toți participanții: criteriile de calitate au fost îndeplinite doar 62% din timp. Aceste rezultate au fost descurajante la acea vreme. Mai mult, munca recentă a RAND a constatat că este posibil ca calitatea asistenței medicale să nu se fi îmbunătățit semnificativ între timp. Rezultatele unui studiu la nivel național din 2003 au arătat că criteriile de calitate au fost îndeplinite doar 55% din timp. Astfel, în ciuda progresului tehnic extraordinar care ridică valoarea potențială a îngrijirii primite, calitatea îngrijirii ca proporție din cea mai bună îngrijire posibilă nu s-a îmbunătățit în ultimii 20 de ani.

efecte asupra sănătății

în general, reducerea serviciilor indusă de împărțirea costurilor nu a avut niciun efect negativ asupra sănătății participanților. Cu toate acestea, au existat excepții. Cei mai săraci și mai bolnavi 6% din eșantion la începutul experimentului au avut rezultate mai bune în cadrul planului gratuit pentru 4 din cele 30 de condiții măsurate. Mai exact,

• îngrijirea gratuită a îmbunătățit controlul hipertensiunii. Cei mai săraci pacienți din grupul de îngrijire gratuită care au intrat în experiment cu hipertensiune arterială au înregistrat reduceri mai mari ale tensiunii arteriale decât omologii lor cu împărțirea costurilor. Efectul proiectat a fost de aproximativ o reducere de 10% a mortalității pentru cei cu hipertensiune arterială.
• îngrijirea gratuită a îmbunătățit marginal viziuneapentru cei mai săraci pacienți.
• îngrijirea gratuită a crescut, de asemenea, probabilitatea ca cei mai săraci pacienți să primească îngrijirea dentară necesară.
• simptomele grave au fost mai puțin răspândite pentru persoanele mai sărace din planul gratuit.
• împărțirea costurilor a avut, de asemenea, unele efecte benefice. Participanții la planurile de partajare a costurilor s-au îngrijorat mai puțin de sănătatea lor și au avut mai puține zile de activitate restricționată (inclusiv timpul petrecut în căutarea asistenței medicale).

de asemenea, satisfacția pacientului, un alt rezultat de interes, a fost în general ridicată și nu a variat la diferite niveluri de împărțire a costurilor între planurile de taxă pentru servicii. În timp ce rezultatele de sănătate la HMO nu au fost diferite de rezultatele pentru cei cu îngrijire gratuită, satisfacția pacientului a fost mai mică în rândul participanților repartizați inițial la HMO. Acești participanți au fost mai puțin mulțumiți de îngrijire în general decât cei care au ales anterior să fie în HMO sau cei care au rămas în sistemul de taxe pentru servicii.

în cele din urmă, experimentul a examinat dacă suportarea mai multor costuri proprii de îngrijire a sănătății îi determină pe oameni să aibă mai multă grijă de ei înșiși. Nu a făcut-o. Comportamentele riscante nu au fost afectate — ratele de fumat și obezitate, de exemplu, nu s-au schimbat.

implicații pentru discuția de astăzi privind reforma sistemului de sănătate

mediul de îngrijire a sănătății de astăzi diferă în moduri fundamentale de cel în care a avut loc HIE. Știința medicinei s-a schimbat în toate dimensiunile. Îngrijirea gestionată a devenit mai proeminentă, la fel ca și consumul de droguri pe bază de rețetă. Medicii subliniază îngrijirea preventivă într-o măsură mai mare și știu mai multe despre furnizarea acesteia. Având în vedere aceste și multe alte schimbări sistemice, este imposibil să știm dacă un experiment similar întreprins astăzi ar produce rezultate similare.

este posibil să se ia două perspective contrastante cu privire la relevanța HIE pentru dezbaterea de astăzi de îngrijire a sănătății. Pe de o parte, studiul ridică posibilitatea ca împărțirea costurilor să poată fi adaptată pentru a ajuta la atingerea obiectivelor fundamentale: limitarea costurilor și reducerea deșeurilor fără a afecta sănătatea sau calitatea îngrijirii. Asocierea unei forme de împărțire a costurilor și a îngrijirii gestionate ne-ar permite să exploatăm beneficiile împărțirii costurilor (costuri reduse și îngrijiri inutile, efecte generale mici asupra sănătății), evitând în același timp negativele sale (reducerea îngrijirii necesare, unele efecte asupra sănătății pentru pacienții mai săraci și mai bolnavi)? Studiul a sugerat că împărțirea costurilor ar trebui să fie minimă sau inexistentă pentru cei săraci, în special pentru cei cu boli cronice.

pe de altă parte, HIE a arătat că împărțirea costurilor poate fi un instrument contondent. A redus atât serviciile de sănătate necesare, cât și cele care nu sunt necesare. Într-adevăr, lucrările RAND ulterioare privind adecvarea îngrijirii au constatat că stimulentele economice în sine nu îmbunătățesc adecvarea îngrijirii sau nu conduc la reduceri sensibile din punct de vedere clinic ale utilizării serviciilor.

în plus, împărțirea costurilor poate să nu abordeze principalele cauze ale creșterii costurilor. Împărțirea costurilor reduce cheltuielile prin reducerea vizitelor, dar are un efect redus asupra costului tratamentului odată ce se solicită îngrijirea. Dacă, așa cum se crede pe scară largă, creșterile costurilor sunt determinate de cheltuielile de tratament și de noile tehnologii, împărțirea costurilor poate contribui la reducerea costurilor în fiecare moment, dar poate avea un efect redus asupra ratei globale de creștere a costurilor.

testarea efectelor împărțirii costurilor în mediul actual și determinarea utilității sale ca instrument pentru reforma sistemului de sănătate ar necesita o altă demonstrație la scară largă. Din câte știm, nici o astfel de demonstrație nu a fost efectuată de la HIE. Cu toate acestea, între timp s-au desfășurat activități neexperimentale importante, pe baza constatărilor HIE privind efectul împărțirii costurilor în planurile de asigurare mai bine orientate. O serie recentă de studii RAND a arătat că reducerea co-plăților pe bază de rețetă pentru pacienții care au nevoie cel mai mult de medicamente care scad colesterolul le – ar putea îmbunătăți sănătatea și ar putea economisi peste 1 miliard de dolari anual în costuri medicale prin creșterea aderenței și reducerea șanselor de spitalizare. În acest caz, împărțirea redusă a costurilor a dus la economii mai mari și la îmbunătățirea sănătății.

pe măsură ce reforma sănătății reintră în dialogul politic național, RAND Health oferă din nou un cadru și o analiză obiectivă pentru a informa evaluarea opțiunilor. Inițiativa Comprehensive Assessment of Reform Efforts (COMPARE) dezvoltă un cadru multidimensional în care pot fi evaluate o varietate de soluții propuse la problemele din sistemul de sănătate din SUA. RAND Health va utiliza o varietate de instrumente analitice, inclusiv microsimularea, pentru a explora performanța așteptată a sistemului de sănătate în următoarele două decenii, în absența unei schimbări semnificative a politicii (adică stabilirea unui caz de bază). Propunerile de modificare vor fi evaluate în comparație cu cazul de bază. Această lucrare continuă rolul pe care RAND Health l-a început cu HIE prin furnizarea faptelor și analizelor necesare informării politicii de sănătate.

Note

• pentru un rezumat al acestei lucrări, a se vedea „prima carte națională de raport privind calitatea asistenței medicale în America”, RB 9053-2.
• definit ca durere toracică la exerciții fizice, sângerare (cu excepția sângerării nazale sau a perioadei menstruale) care nu este cauzată de accident sau rănire, pierderea cunoștinței, dificultăți de respirație cu exerciții ușoare de muncă și pierderea în greutate mai mare de zece kilograme (cu excepția dietei).
• pentru un rezumat al acestei lucrări, consultați „evaluarea adecvării îngrijirii: cât este prea mult?”RB-4522.

• pentru un rezumat al acestei lucrări, a se vedea „reducerea Co-plăților de droguri pentru pacienții mai bolnavi cu medicamente care scad colesterolul ar putea economisi un miliard de dolari în fiecare an”, RB-9169.

surse

această evidențiere a cercetării rezumă constatările cheie din experimentul RAND de asigurări de sănătate:

Robert H. Brook și colab. „Calitatea îngrijirii ambulatorii: Epidemiologie și comparație după statutul de asigurare și venituri.”Îngrijire Medicală, Mai 1990, Vol. 28, nr. 5, pp. 392-433.

Robert H. Brook, John E. Ware, William H. Rogers, Emmett B. Keeler, Allyson Ross Davies, Cathy Donald Sherbourne, George A. Goldberg, Kathleen N. Lohr, Patti Camp și Joseph P. Newhouse. Efectul coasigurării asupra sănătății adulților: Rezultatele experimentului RAND de asigurări de sănătate. Santa Monica, California.: RAND Corporation, R-3055-HHS, decembrie 1984.

Emmett B. Keeler. „Efectele împărțirii costurilor asupra utilizării Serviciilor Medicale și a sănătății.”Managementul practicii medicale, vara 1992, pp. 317-321. Disponibil online.

Kathleen N. Lohr, Robert H. Brook, Caren J. Kamberg, George A. Goldberg, Arleen Leibowitz, Joan Keesey, David Reboussin și Joseph P. Newhouse. Utilizarea îngrijirii medicale în experimentul RAND de asigurări de sănătate: analize specifice diagnosticului și serviciilor într – un studiu randomizat controlat. Santa Monica, California.: RAND Corporation, R-3469-HHS, decembrie 1986.

Joseph P. Newhouse și grupul experimentului de asigurări. Gratuit pentru toți? Lecții din experimentul RAND Health. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1993.

notă bibliografică: Lucrările la HIE au început în 1973 și s-au încheiat în 1982. Studiul a condus la peste 300 de publicații, inclusiv articole de jurnal, Rapoarte și cărți. Vizualizați o bibliografie cuprinzătoare a publicațiilor legate de HIE”