Gestionarea migrenei comorbide și a tulburărilor de dispoziție: o abordare sinergică

migrena este „o tulburare neurovasculară ereditară, multifactorială, invalidantă, recurentă, ereditară.”1 afectează 12% dintre adulții americani,2 predominant femei — de fapt, afectează de 3 ori mai multe femei decât bărbații.3

simptomele variate care însoțesc migrena, începând cu stadiul prodromal și continuând prin faza cefaleei, „sugerează că mai multe sisteme neuronale funcționează anormal”, modificând structural și funcțional creierul.1

pacienții cu migrenă sunt semnificativ mai susceptibili de a suferi de o comorbiditate psihiatrică decât pacienții cu alte tipuri de dureri de cap.4 persoane cu migrenă au de 2 până la 5 ori mai multe șanse de a fi diagnosticate cu o tulburare depresivă sau de anxietate, chiar și după controlul variabilelor precum vârsta și sexul.4 migrene au un risc de peste 3 ori mai mare de a dezvolta depresie în comparație cu pacienții care nu au migrene; pe de altă parte, pacienții cu depresie care nu au avut anterior migrene au un risc de peste 3 ori mai mare de a dezvolta migrenă în comparație cu pacienții care nu au depresie.5

„depresia și migrenele sunt foarte comorbide, cu o bază de literatură de lungă durată în mai multe țări, Mai multe limbi, interviuri de diagnostic și instrumente de screening, toate sugerând nivelul ridicat de comorbiditate”, Elizabeth Seng, PhD, profesor asistent la Ferkauf Graduate School of Psychology, Universitatea Yeshiva și profesor asistent de cercetare, Departamentul de Neurologie, Colegiul de Medicină Albert Einstein, Bronx, New York.

procesul bidirecțional

„există o bază de literatură interesantă6, 7 care sugerează că migrenele și depresia sunt bidirecționale”, a observat Dr.Seng. „Persoanele care suferă de migrenă mai devreme în viață au mai multe șanse să dezvolte depresie și invers, pe parcursul vieții.”

Ea a menționat că există ” probabil mecanisme comune implicate, dar nu înțelegem pe deplin ce sunt.”

factorii de risc genetici și/sau de mediu comuni pot sta la baza migrenei și a tulburărilor psihiatrice.8 alte mecanisme includ o posibilă asociere între un genotip al receptorului dopaminei D2 comun migrenei cu aură, tulburare depresivă majoră (MDD) și tulburare de anxietate generalizată (GAD).8 de asemenea, implicați atât în migrenă, cât și în tulburările psihiatrice sunt receptorii serotoninei și transportorii și catecolaminele. Mai multe antidepresive (inclusiv inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și inhibitori selectivi ai recaptării norepinefrinei ) au demonstrat eficacitate în prevenirea migrenei, sugerând disfuncții comune la acești neurotransmițători.8

migrena și depresia sunt ambele asociate cu fluctuațiile hormonilor feminini — de exemplu, în perioadele de scădere a nivelului de estrogen, cum ar fi menstruația, și în perioadele postpartum și perimenopauză.8 hormonii ovarieni, care modulează mulți neurotransmițători, par să joace un rol important în migrenă, precum și în depresie.8

studiile imagistice au sugerat că depresia și migrena sunt asociate cu funcția atipică și structura regiunilor creierului importante pentru determinarea răspunsurilor afectiv-motivaționale la stimulii senzoriali și, de asemenea, pentru afectarea dispoziției.9 aceste regiuni sunt „componente cheie” ale regiunilor creierului implicate în emoție: sistemul limbic, rețeaua salience și rețeaua modului implicit.9 astfel, aspectele emoționale ale simptomelor migrenei și relația dintre migrenă și tulburările psihiatrice comorbide pot fi parțial explicate prin activarea funcțională mai puternică și conectivitatea în acele regiuni particulare.9

„știm că persoanele cu migrenă par a fi deosebit de sensibile la schimbările din mediul lor neurologic”, a spus Dr.Seng.

„de exemplu, femeile pot fi mai sensibile la schimbările hormonale pe parcursul lunii, iar oamenii pot fi mai sensibili la omiterea modificărilor meselor în somn sau în modelele de stres, la fel ca persoanele cu depresie, indicând mecanisme comune cu boli psihiatrice în general și depresie în special”, a remarcat ea.

există și o componentă psihologică. „Migrena este foarte invalidantă, ceea ce afectează starea de spirit — atât depresia, cât și anxietatea. Persoanele care au tulburare de anxietate generalizată (GAD) au sporit excitația și sensibilitatea și își fac griji pentru lucrurile din mediul lor mai mult decât cei fără GAD”, a spus ea.

într-o boală ca migrena, în care un eveniment neurologic potențial invalidant poate lovi imprevizibil, „persoana poate începe să-și facă griji cu privire la cauza atacurilor și cum să le prevină și să identifice tot felul de declanșatori”, a spus ea. Când pacienții fac asta, ” își restricționează viața din ce în ce mai mult, ducând la o calitate slabă a vieții pe termen lung.”

tratamente farmacologice pentru migrenă și depresie

în mod ideal, migrenele și depresia ar trebui tratate simultan. „Este o greșeală să credem că migrena nu ar trebui abordată până când simptomele depresive nu s-au rezolvat sau invers. Cele 2 afecțiuni pot fi tratate în același timp”, a subliniat Dr.Seng. „Pacienții cu aceste afecțiuni ar trebui să primească tratamente agresive pe toate fronturile pentru a ajuta la reducerea atât a migrenei, cât și a simptomatologiei depresive.”

alegerea medicației preventive pentru migrenă la pacienții cu comorbidități psihiatrice trebuie să se bazeze pe o serie de factori, inclusiv severitatea comorbidității psihiatrice, preferințele pacienților, riscul pacienților pentru evenimente adverse și istoricul tratamentului anterior.9

dacă comorbiditatea psihiatrică este ușoară, poate fi posibilă utilizarea monoterapiei pentru prevenirea migrenei, precum și a afecțiunii psihiatrice. Cu toate acestea, cu condiții severe sau absența suprapunerii, sunt necesare tratamente separate.9 în plus, utilizarea unor tratamente separate pentru migrenă și comorbiditate psihiatrică, mai degrabă decât monoterapia, pare să îmbunătățească rezultatele și să minimizeze efectele secundare.9

tratamentul trebuie să se desfășoare într-o „manieră secvențială treptată, cu monitorizarea atentă a potențialelor efecte secundare și a interacțiunilor tratamentului.”9 unele măsuri de prevenire a migrenei, cum ar fi topiramatul, pot afecta starea de spirit, în timp ce este posibil (deși controversat) ca blocanții de la XV să fie asociați cu depresia.9 Tabelul 1 enumeră farmacoterapiile pentru prevenirea migrenei și comorbiditățile psihiatrice.

Tabelul 1: Farmacoterapii pentru migrene și comorbidități psihiatrice

SNRIs = selective norepinephrine reuptake inhibitors; SSRIs = selective serotonin reuptake inhibitors; TCAs = tricyclic antidepressants

Source: Minen MT, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Jul;87(7):741-749.

tratamente Non-farmacologice pentru migrenă și depresie

un număr tot mai mare de cercetări sprijină utilizarea unei abordări care integrează terapia cognitiv comportamentală (CBT) cu farmacoterapia pentru migrenă comorbidă și depresie, deoarece combinația poate avea un „efect sinergic.”9

de exemplu, un studiu de 12 săptămâni a comparat îngrijirea de rutină, constând din medicamente standard, cu îngrijirea de rutină plus CBT la 66 de pacienți cu migrenă comorbidă și MDD. Cercetătorii au descoperit că participanții la grupul de tratament s – au îmbunătățit semnificativ mai mult decât participanții la grupul de control de la pre-la post-tratament cu privire la măsurile de cefalee, depresie, anxietate și calitatea vieții. În plus, îmbunătățirile au fost susținute la urmărirea de 4 luni.10

într-un alt studiu de 16 luni, 232 de adulți cu un diagnostic de migrenă cu sau fără aură au fost împărțiți în 1 din 4 tratamente preventive: blocant-blocant, placebo potrivit, management comportamental al migrenei plus placebo sau management comportamental al migrenei plus blocant-blocant-blocant.11

cercetătorii au descoperit că adăugarea de medicamente combinate plus gestionarea comportamentală a migrenei a îmbunătățit rezultatele migrenei prin reducerea numărului de migrene și îmbunătățirea calității vieții.11

Un studiu secundar realizat de Seng și Holroyd analizând aceleași date a constatat că participanții cu diagnostice de dispoziție comorbidă sau tulburare de anxietate au înregistrat o reducere mai mare a zilelor de migrenă, a calității vieții și a dizabilității cefaleei decât participanții cu nici un diagnostic.12

„mesajul de acasă al acestui studiu a fost că persoanele cu depresie și anxietate pot experimenta o schimbare cel puțin la fel de mare în zilele de cefalee și migrenă și dizabilități legate de migrenă ca persoanele fără comorbiditate psihiatrică-de fapt, în anumite circumstanțe, îmbunătățirea ar putea fi mai mare”, a comentat Dr.Seng.

Sfaturi pentru psihiatri

participați la stilul de viață al pacientului

„știm că stilul de viață și comportamentul contează atât în migrenă, cât și în tulburările de dispoziție, cum ar fi depresia și anxietatea”, a spus Dr.Seng. „Reducerea stresului este o componentă importantă, deoarece stresul este cel mai proeminent declanșator al migrenei, astfel încât pacienții care suferă de stres ar trebui, în mod ideal, să fie referiți la un anumit tip de program de reducere a stresului.”

somnul slab este,de asemenea, asociat cu debutul migrenei, 9 a remarcat ea. „Multe diagnostice psihiatrice includ somnul slab sau insomnia în criteriile lor de diagnostic, iar tulburările de somn ar trebui abordate la acești pacienți.”

Ea a recomandat CBT pentru insomnie ca” standardul de aur”, menționând că dovezile emergente în migrenă sugerează că CBT pentru insomnie pare să afecteze atât somnul, cât și rezultatul durerii de cap.13

„consistența este foarte importantă la pacienții cu migrenă; de exemplu, a merge la culcare și a te ridica la aceeași oră în fiecare zi și a nu sări peste mese”, a adăugat ea.

tratamentele comportamentale suplimentare bazate pe dovezi includ relaxarea musculară progresivă, biofeedback-ul, meditația, yoga, Qigong și alte abordări minte-corp.9,14-16

examinează pacienții cu tulburări de dispoziție pentru migrenă

deoarece migrena este o comorbiditate atât de frecventă în depresie și anxietate, Dr.Seng a recomandat screeningul acestor pacienți pentru migrenă. Ea a adăugat că literatura emergentă indică o comorbiditate puternică și cu tulburarea bipolară.17 scala de evaluare a dizabilității migrenei (MIDAS) este o scară globală validată pentru măsurarea rezultatelor dizabilității migrenei.18

angajați-vă în colaborare multidisciplinară

persoanele cu migrene și tulburări de dispoziție comorbide au adesea nevoie de tratamente care să abordeze ambele afecțiuni, precum și gestionarea problemelor de somn, stres și stil de viață. Planul de tratament ar trebui să fie coordonat între toți medicii implicați în îngrijirea pacientului9 și ar putea include, de asemenea, psihologi, asistenți sociali și alți profesioniști din domeniul sănătății.19,20

1. Burstein R, Noseda R, Borsook D. migrenă: procese multiple, Fiziopatologie complexă. J Neurosci. 2015;35(17):6619-6629.
2. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M și colab. Prevalența migrenei, povara bolii și nevoia de terapie preventivă. Neurologie. 2007;68:343-349.
3. Weitzel KW, Strickland JM, Smith KM, Goode JR. probleme specifice genului în tratamentul migrenei. J Gend Specif Med. 2001;4:64-74.
4. Smitherman TA. Comorbiditate psihiatrică și migrenă. Dureri de cap. www.headachejournal.org/view/0/PsychiatricComorbidityandMigraine.html. publicat 26 ianuarie 2011. Accesat La 30 Mai 2018.
5. Torelli P, Lambru G, Manzoni GC. Comorbiditate psihiatrică și cefalee: aspecte clinice și terapeutice. Neurol Sci. 2006; 27(2): S73-S76.
6. Breslau N, Davis GC, Schultz LR, Peterson EL. Prezentare Comună A Premiului Wolff Din 1994. Migrenă și depresie majoră: un studiu longitudinal. Dureri de cap. 1994;34(7):387-393.
7. Breslau N, Lipton RB, Stewart WF, Schultz LR, Welch KM. Comorbiditatea migrenei și depresiei: investigarea etiologiei și prognosticului potențial. Neurologie. 2003;60(8):1308-1312.
8. Antonaci F, Nappi G, Galli F, Manzoni GC, Calabresi P, Costa A. migrenă și comorbiditate psihiatrică: o revizuire a constatărilor clinice. J Dureri De Cap Durere. 2011;12(2):115-125.
9. Minen MT, Begasse de Dhaem O, și colab. Migrenă și comorbiditățile sale psihiatrice. J Neurol Neurochirurgie Psihiatrie. 2016;87(7):741-749.
10. Martin PR, Aiello R, Gilson K, Meadows G, Milgrom J, Reece J. terapia comportamentală cognitivă pentru migrenă comorbidă și/sau cefalee de tip tensiune și tulburare depresivă majoră: un studiu controlat randomizat exploratoriu. Behav Res Ther. 2015;73:8-18.
11. Holroyd KA, Cottrell CK, O ‘ Donnell FJ și colab. Efectul tratamentului preventiv( beta-blocant), al managementului comportamental al migrenei sau al combinației acestora asupra rezultatelor tratamentului acut optimizat în cazul migrenelor frecvente: studiu randomizat controlat. BMJ. 2010; 341: c4871.
12. Seng EK, Holroyd KA. Comorbiditate psihiatrică și răspuns la terapia preventivă în tratamentul migrenei severe. Cefalalgie. 2012;32(5):390-400.
13. Smitherman TA, Kuka AJ, Calhoun AH, și colab. Terapia cognitiv-comportamentală pentru insomnie pentru a reduce migrena cronică: o analiză bayesiană secvențială . Dureri de cap. doi: 10.1111/cap.13313
14. Wells re, Burch R, Paulsen RH, Wayne PM, Houle TT, Loder E. Meditația pentru migrene: un studiu pilot randomizat controlat. Dureri de cap. 2014;54(9):1484-1495.
15. Kisan R, Sujan M, Adoor M și colab. Efectul Yoga asupra migrenei: un studiu cuprinzător care utilizează profilul clinic și funcțiile autonome cardiace. Int J Yoga. 2014;7(2):126-132.
16. Wahbeh H, Elsas S-M, Oken BS. Intervenții minte-corp: aplicații în neurologie. Neurologie. 2008;70(24):2321-2328.
17. suport SD. Tulburări psihotice și bipolare: tulburare bipolară. FP Essent. 2017;455:30-35.
18. Edmeads J, Lainez JM, Brandes JL și colab. Potențialul chestionarului de evaluare a dizabilității migrenei (MIDAS) ca inițiativă de sănătate publică și în practica clinică. Neurologie. 2001; 56 (6 Suppl 1):S29-S34.
19. Wallasch T-M, Kropp P. îngrijire multidisciplinară integrată a durerilor de cap: un studiu observațional prospectiv de urmărire de 12 luni. J Dureri De Cap Durere. 2012;13(7):521-529.
20. Martins V, tem Inktio J, Murta I. comorbidități psihiatrice asociate durerilor de cap: experiența consultării de legătură. Portul Med Acta. 2015;28(1):44-50.