tratamentul cu steroizi Intratimpanici pentru pierderea bruscă a auzului senzorineural idiopatic după eșecul terapiei intravenoase

rezumat

scop. Scopul acestui studiu este investigarea eficacității terapiei cu steroizi intratimpanici (IST) la pacienții cu pierderea bruscă a auzului senzorineural idiopatic (ISSHL) care nu au răspuns la tratamentul intravenos, evaluând recuperarea generală a auzului și comparând rezultatele cu diferite variabile. Materiale și metode. Studiul nostru a constat din 55 de pacienți cu ISSHL refractar care, la sfârșitul celor 10 zile de tratament cu steroizi intravenoși, au avut puretone media cu 4 frecvențe (PTA) mai mică de 30 dB. Pacienții au primit 0,5 mL de metilprednisolon prin injecție directă intratimpanică. Procedura a fost efectuată de până la 7 ori într-o perioadă de 20 de zile. A fost efectuată o analiză statistică. Rezultate. În total, 29 de pacienți (52,7%) au prezentat o îmbunătățire a PTA, 24 (43,8%) nu au prezentat modificări ale auzului și 2 (3,5%) s-au agravat. A existat o corelație statistică semnificativă între recuperarea auzului și timpul până la apariția simptomelor, severitatea pierderii auzului și frecvența pierderii auzului. Concluzii. IST este o terapie eficientă și sigură în cazurile bruște de pierdere a auzului senzorineural care sunt refractare la tratamentul standard. Cu cât este mai devreme, pierderile de auz mai mici de 90 dB și implicarea frecvențelor joase par să influențeze pozitiv recuperarea auzului.

1. Introducere

la aproape 60 de ani de la primul raport de pierdere idiopatică bruscă a auzului senzorineural (ISSHL) , otologii încă caută răspunsuri la etiologia, fiziopatologia și managementul terapeutic al acestei tulburări. Cele mai frecvente teorii ale etiologiei ISSHL includ infecția virală, ocluzia vasculară cu tulburări microcirculatorii, bolile imunologice și rupturile membranei intralabirintine . ISSHL se prezintă de obicei ca o surditate unilaterală acută de peste 30 dB pierderea auzului care implică trei frecvențe contigue, cu un debut brusc, în general în decurs de trei zile sau mai puțin. Apare în 5-20 de cazuri la 100.000 de locuitori. Aceasta este aproximativ aceeași incidență ca și sindromul m Inktsiktni Inktsre (15 la 100000) și de douăzeci de ori mai frecvent decât neurinomul acustic (1 la 100000) . Adevărata incidență a ISSHL este probabil subestimată, deoarece este puțin probabil ca mulți dintre cei care își recuperează auzul devreme să solicite terapie medicală.

multe tratamente pentru ISSHL au fost testate și au fost găsite ineficiente. Acestea includ oxigenul hiperbaric, agenți care scad vâscozitatea sângelui (diuretice osmotice, pentoxifilină, procaină și heparină), medicamente vasodilatatoare (histamină, papaverină, verapamil și carbogen), vitaminele care elimină radicalii liberi, gingko biloba și magneziu. În acest moment, singurul tratament pentru ISSHL dovedit eficient în studiile clinice controlate este terapia sistemică cu corticosteroizi cu doză mare de prednison conic. Rata de succes raportată este de aproximativ 50 până la 80%, în timp ce rata de recuperare spontană este de aproximativ 30 până la 60% . În ciuda ratelor ridicate de recuperare spontană raportate, experiența practică a multor otologi sugerează că recuperarea auzului este slabă la acei pacienți care nu au reușit terapia intravenoasă sistemică .

deși siguranța și eficacitatea terapiei cu steroizi intratimpanici (IST) nu au fost studiate într-un studiu clinic randomizat, există multe dovezi care sugerează că IST îmbunătățește succesul tratamentului prin creșterea corticosteroidului intracochlear și reducerea incidenței efectelor secundare toxice. Medicamentul optim, doza, programul de tratament, durata tratamentului și protocolul standard universal acceptat nu sunt încă cunoscute.

scopul acestui studiu este investigarea siguranței și eficacității IST în tratamentul ISSHL după eșecul terapiei cu steroizi intravenoși, cu o atenție deosebită pentru corelațiile dintre recuperarea auzului și timpul până la debutul terapiei, severitatea și intervalul frecvent al pierderii auzului, vârsta pacientului și starea urechii contralaterale.

2. Materiale și metode

între ianuarie 2005 și decembrie 2008, a fost efectuat un studiu clinic prospectiv nonrandomizat pe 158 de pacienți cu diagnostic de ISSHL. Studiul a fost aprobat de Consiliul Local de evaluare instituțională și fiecare pacient a oferit consimțământul informat. Pacienții au fost internați la unitățile de Otochirurgie și audiologie ale Spitalului General din Dolo (Veneția) și Spitalul San Bortolo din Vicenza. Au fost efectuate examinări fizice, audiometrie cu ton pur și răspuns la vorbire, timpanometrie, serologie pentru sifilis, teste de anticorpi autoimuni, răspuns auditiv al trunchiului cerebral (ABR) și tomografie computerizată de înaltă rezoluție a osului temporal (CT). Imagistica prin rezonanță magnetică cerebrală (RMN) a fost efectuată numai dacă a fost suspectată o leziune retrocochleară prin intermediul ABR și CT de înaltă rezoluție.

toți pacienții au fost tratați intravenos cu 4-8 mg betametazonă intravenoasă timp de 10 zile.

funcția auditivă a fost determinată de audiometria cu ton pur; nivelurile medii de auz au fost exprimate ca medie a pragurilor auditive la 0,5, 1, 2 și 3 kHz (medie în 4 tonuri) (PTA), în conformitate cu liniile directoare ale Comitetului pentru auz și echilibru al Academiei Americane de otolaringologie-chirurgia capului și gâtului. Măsurătorile auditive au fost efectuate înainte, în timpul și la 3 luni după tratament, conform criteriilor lui Siegel pentru îmbunătățirea auzului . „Recuperarea completă „a fost definită ca mai mult de 30 dB câștig auditiv și ca auz final mai bun de 25 dB,” recuperare parțială „ca câștig auditiv mai mare de 15 dB și ca auz final între 25 și 45 dB,” îmbunătățire ușoară „ca câștig auditiv mai mare de 15 dB, dar cu o audiere finală mai săracă de 45 dB și” nicio îmbunătățire ” ca câștig auditiv mai mic de 15 dB și auz final mai sărac de 75 dB.

după terapia intravenoasă cu steroizi, dacă pacienții au prezentat o recuperare mai mică de 50%, au fost înrolați pentru IST ca tratament de salvare.

2.1. Criterii de includere

pacienții cu ISSHL au fost înrolați și tratați cu IST dacă:(i)au avut o pierdere bruscă unilaterală a auzului de cel puțin 30 dB pe 3 frecvențe contigue care au apărut în mai puțin de 72 de ore sau progresiv pe parcursul mai multor zile, dar cu un debut în decurs de 30 de zile;(ii)au început tratamentul cu steroizi (4-8 mg betametazonă intravenoasă timp de 10 zile) în decurs de 10 zile de la debutul pierderii auzului;(iii)au recuperat mai puțin de 50% din auzul lor în termen de 1 lună de la debut;(iv)nu au avut patologie retrocochleară, așa cum s-a demonstrat prin scanarea RMN negativă;(v) aveau vârsta de 18 ani sau mai mult.

2.2. Criterii de excludere

pacienții cu ISSHL au fost excluși atunci când au prezentat antecedente de pierdere a auzului cu debut de peste 30 de zile, antecedente oncologice cu chimioterapie Sau radioterapie recentă, boli autoimune, malformații cohleare congenitale, boala m Oqqqi Obre, otită medie acută sau subacută cu timpanometrie anormală, tulburări neurologice, utilizarea recentă a medicamentelor ototoxice, disfuncție hepatică sau renală severă, sarcină, traume recente.

2.3. Procedura operativă a injecției Intratimpanice

procedura operativă a injecției intratimpanice de steroizi a fost efectuată sub microscop și cu pacientul în poziție supină. După ce chirurgul a confirmat starea intactă a membranei timpanice și a urechii medii, anestezia locală a fost administrată cu o minge de bumbac înmuiată cu spray de pompă lidocaină 10% (Xylocain), care a fost aplicată pe membrana timpanică timp de 20 de minute. În timp ce pacientul a înclinat capul 45 la partea sănătoasă, un ac spinal de calibru 25 a fost introdus în porțiunea posteroinferior a membranei și 0,4-0.5 mL de metilprednisolon (40 mg/mL) au fost instilate prin acest loc. Pacientul a fost instruit să evite înghițirea sau mișcarea timp de 30 de minute, rămânând în aceeași poziție. IST a fost efectuat în ziua 1, 3, 5 până la 7 injecții totale, una la fiecare două sau trei zile.

2.4. Analiza statistică

analiza statistică s-a realizat folosind testul studentului pentru variabile continue și testul lui Fisher pentru variabile categorice. O valoare de mai puțin de .05 a fost considerată semnificativă statistic.

3. Rezultate

după aplicarea criteriilor de includere și excludere, 55 de pacienți au fost disponibili pentru studiu.

au fost 24 de bărbați (43,6%) și 31 de femei (56,4%). Vârsta medie la înrolare pentru toți pacienții a fost de 49, 7 ani și a variat între 18 și 83 ani. Vârsta medie pentru bărbați a fost de 53,2 ani, iar pentru femei a fost de 46,1 ani.

3.1. Recuperarea generală a auzului

în general, 29 de pacienți (52,7%) au prezentat o îmbunătățire a PTA, 24 (43,8%) nu au prezentat modificări ale auzului și 2 (3,5%) s-au agravat (Figura 1). Conform criteriilor Siegel, 13 pacienți au prezentat ” recuperare completă „cu un câștig mediu de 36,2% (interval 12,4% până la 86,9%); 10 pacienți au prezentat” recuperare parțială „cu o îmbunătățire medie de 18,9% (interval 7,8% până la 69,2%); 6 pacienți au avut o” recuperare ușoară ” cu un câștig mediu de 16,2% (interval 6,1% până la 49,8%) (Figura 2).

Figura 1

recuperarea generală a auzului.

Figura 2

recuperarea auzului conform criteriilor lui Siegel.

3.2. Recuperarea în funcție de timpul până la debutul simptomelor

numărul mediu de zile de la debutul simptomelor până la IST a fost de 33 de zile, cu un interval cuprins între 5 zile și 96 de zile. Pentru grupul care a răspuns la IST cu o „recuperare completă” (XV=7), mediana a fost de 12 zile; pentru grupul care a răspuns la IST cu o „recuperare parțială sau ușoară” (XV=22), mediana a fost de 23 de zile; pentru grupul care nu a răspuns (XV=26), media a fost de 34 de zile. Analiza statistică arată că există o corelație semnificativă între recuperarea auzului și timpul până la apariția simptomelor; pacienții care au început tratamentul IST la scurt timp după detectarea eșecurilor terapiei sistemice au avut un avantaj evident (XV=.007 testul lui Fisher).

3.3. Recuperarea legată de severitatea pierderii auzului

un total de 16 pacienți (29,1%) au avut pierderi de auz mai mari de 90 dB, cu o rată de îmbunătățire de 7,2%; un total de 29 de pacienți (52,7%) au avut pierderi de auz de 90 dB sau mai mici și mai mari de până la 50 dB, cu o rată de îmbunătățire de 21,2%; un total de 10 pacienți (18,2%) au avut pierderi de auz mai mici de 50 dB și mai mari de 30 dB, cu o rată de îmbunătățire de 47,6% (Figura 3). Pacienții cu pierderi severe mai mari de 90 dB au avut o recuperare mai slabă (7,2%), comparativ cu pierderi mai mici de 90 dB (35,6%) (0,06%).

Figura 3

rata de recuperare legată de severitatea pierderii inițiale a auzului.

3.4. A fost studiată recuperarea în funcție de vârsta pacientului

recuperarea auzului în funcție de vârsta pacientului. Cincizeci și șapte la sută dintre pacienți aveau vârsta sub 60 de ani și aveau o rată generală de recuperare de 26%. Patruzeci și trei la sută dintre pacienți aveau vârsta de 60 de ani sau mai mult și au avut o recuperare generală de 32%. Analiza statistică nu a evidențiat corelații semnificative între vârstă și ameliorare după IST (XV=.08 testul lui Fisher).

3.5. Recuperarea legată de statusul urechii Controlaterale

un total de 76, 5% dintre pacienți au avut auz normal în urechea contralaterală. Rata de recuperare în acest grup a fost de 31,5%. Doar 23,5% dintre pacienți au avut auz anormal la urechea opusă. Rata de recuperare în acest grup a fost de 22,5%. Analiza statistică nu a evidențiat corelații semnificative între recuperarea și situația urechii contralaterale (ecux=1.2 testul Fisher).

3.6. Recuperare legată de frecvența pierderii auzului

am analizat recuperarea auzului pentru fiecare frecvență (0.25, 0.5, 1, 2, 4, și 8 kHz) de prag auditiv. Un total de 37 de pacienți (67,2%) au prezentat o îmbunătățire de peste 30 dB în ceea ce privește creșterea auzului pentru frecvența de 0,25 și 0,5 kHz. Același rezultat a fost obținut cu frecvența de 1 kHz la 27 de pacienți (49,1%), cu frecvența de 2 kHz la 23 de pacienți (41,8%), cu frecvența de 4 kHz la 14 pacienți (25.4%) și cu o frecvență de 8 kHz la 9 pacienți (16,3%) (Figura 4). Analiza statistică relevă o corelație semnificativă între recuperare și frecvențele joase (0,25 și 0,5 kHz) ale pragului de auz (XV=.06 testul lui Fisher).

Figura 4

rata de recuperare legată de frecvența pierderii auzului.

4. Discuție

ISSHL este un eveniment foarte înspăimântător și incapacitant și afectează grav calitatea vieții pacientului și interacțiunea socială. Având în vedere rata ridicată de recuperare spontană, este dificil să se determine dacă orice intervenție terapeutică îmbunătățește efectiv auzul. Istoricul natural al pacienților netratați cu ISSHL afirmă că ratele de recuperare variază de la 31% la 65% , în timp ce recuperarea auzului la pacienții tratați variază de la 35% la 89% . Un astfel de rezultat poate fi legat de diferiți factori: protocoalele de tratament variabile, tipul de steroid utilizat, durata terapiei, datele pacientului, severitatea pierderii auzului, durata de la debutul simptomelor până la tratament, metoda de analiză statistică. În acest moment, administrarea sistematică a steroizilor este considerată a fi cel mai frecvent acceptat tratament pentru ISSHL.

în 2002 Gloddek și colab. a demonstrat relația vasculită mediată imunologic cu patogeneza ISSHL. Rolul celulelor endoteliale în acest mecanism este dedus și se crede că aceste celule promovează vasculita prin secretarea citokinelor . Mai mult, ISSHL pare să fie considerat rezultatul activării anormale a factorului nuclear endocochlear-kB. Acesta este un factor de transcripție moleculară care joacă un rol cheie în fiziologia celulară normală și în medierea răspunsurilor celulare la un stres patogen (infecțios, mecanic sau osmotic), cu stimularea sintezei citokinelor și alterarea echilibrului homeostatic al urechii interne. Activarea tranzitorie a acestui sistem ar putea fi legată de o recuperare spontană, în timp ce o stimulare prelungită ar trebui să conducă la o deteriorare ireversibilă a celulelor cohleare (în majoritatea cazurilor, atrofia organului Corti) .

mecanismul precis prin care steroizii pot îmbunătăți auzul rămâne necunoscut; atât receptorii glucocorticoizi, cât și cei mineralcorticoizi pot fi găsiți în urechea internă . Principalele roluri ale steroizilor în tratamentul ISSHL sunt: (i) protecția cohleei de efectele nocive ale mediatorilor inflamatori, cum ar fi factorul de necroză tumorală (TNF-XV și NF-kB) și citokinele (interleukina 1 și 6), care este crescut în infecție și flogoză; (ii) creșterea fluxului sanguin cohlear evitând astfel ischemia cohleară; (iii) evitarea pierderii auzului induse de zgomot ; (iv) reglarea sintezei proteinelor în urechea internă . Acolo stria vasculară reglează secreția Na / K pentru a menține potențialul endococlear; este cel mai frecvent loc de leziune în ISSHL . Terapia sistemică cu steroizi îmbunătățește funcția stria vasculară și își poate păstra morfologia și, prin urmare, potențialul de recuperare din ISSHL .

primul raport al IST în tratamentul ISSHL a fost realizat de Silverstein în 1996 urmat de Parnes în 1999 . Mai multe alte rapoarte au fost publicate de la acest raport inițial, formularul majoritar 2001 . Se demonstrează că infuzia intratimpanică de steroizi conduce la o concentrație perilimfatică mult mai mare, comparativ cu calea sistemică. Mai mult, un gradient substanțial de concentrație bazal-apicală a steroidului în scala tympani perilymph a fost găsit după aplicarea ferestrei rotunde .

de obicei, steroizii intratimpanici sunt utilizați în trei protocoale principale, ca tratament inițial, ca tratament adjuvant administrat concomitent cu steroizi sistemici și ca tratament de salvare după eșecul terapiei standard.

diferitele criterii de îmbunătățire a auzului și variabilitatea largă a protocoalelor de tratament împiedică interpretarea rezultatelor. Cu toate acestea , conform studiilor randomizate și nonrandomizate, IST, ca terapie de primă linie, pare a fi o soluție valoroasă în isshl refractar, cel puțin la fel de eficient ca steroizii sistemici. Conform studiului nostru, în literatura de specialitate unele studii raportează că IST par a fi mai eficiente în pierderea auzului pe frecvențele joase . Deoarece steroidul intratimpanic se răspândește în perilimf prin fereastra rotundă, ar fi de așteptat ca îmbunătățirea auzului să apară la frecvențe înalte (întoarcerea bazală a cohleei) decât la frecvențe joase (vârful cohleei). Vulnerabilitatea diferențială a celulelor bazale și apicale ale părului pare să explice acest rezultat clinic. Turnul bazal al cohleei este mai vulnerabil la traume și radicali liberi decât Turnul apical; în practica clinică zilnică, pierderea auzului cauzată de zgomot, medicamente ototoxice sau traume apare cu ușurință în gama de frecvențe înalte care implică baza cohleară. În plus, celulele de păr exterioare și interioare ale bazei cohleare dezvoltă anomalii ultrastructurale mai repede decât cele din virajele apicale după ischemie cohleară severă sau totală .

deși rapoartele despre combinația de terapie topică și sistemică sunt controversate , ultima revizuire a literaturii confirmă faptul că IST poate fi o alternativă rezonabilă pentru pacienții care nu pot tolera terapia sistemică sau în eșecul tratamentului intravenos .

5. Concluzii

dificultatea de a demonstra siguranța și eficacitatea unei singure modalități de IST este prezentă în toate studiile privind ISSH, datorită unui protocol de tratament multiplu, a unei rate variabile de recuperare și a unei rate ridicate de recuperare spontană. Mai mult, pierderile de auz mai mici de 90 dB, implicarea frecvențelor joase și IST mai devreme par să influențeze pozitiv recuperarea auzului, deși succesul ar putea fi atribuit istoricului natural al bolii.

sunt necesare studii clinice mai bine controlate și criterii standard de recuperare a auzului pentru a documenta eficacitatea reală a acestei opțiuni în tratamentul ISSHL și pentru a determina utilizarea cea mai adecvată și momentul și dozajul corect al acestei modalități terapeutice în domeniul emergent al administrării medicamentelor pentru urechea internă.