atonia uterină și lacerațiile vaginale pot provoca în comun PPH severă după nașterea vaginală, în special după livrările instrumentale. La pacienta noastră, în ciuda histerectomiei abdominale totale pentru a controla hemoragia de la atonia uterină și ruptura cicatricilor prin cezariană, embolizarea pelviană și ambalarea tifonului vaginal nu au reușit încă să oprească sângerarea de la lacerațiile vaginale, în special atunci când a dezvoltat coagulopatie intravasculară diseminată ca o complicație a hemoragiei masive.
cateterele Foley au fost utilizate în mod obișnuit pentru a opri sângerarea din leziunile vaginale în trecut, dar nu există rapoarte formale de caz care să documenteze astfel de încercări de succes în literatură. Utilizarea tamponadei cu balon pentru a controla sângerarea în lacerațiile vaginale a fost documentată în primul rând de Condie și colab. în 1994, folosind un tub Sengstaken la o fată de 14 ani care a avut mai multe lacerații vaginale după actul sexual, când sângerarea a fost necontrolată prin suturare, ambalare vaginală și ligarea bilaterală a arterei interne . Pinborg și colab. mai întâi a descris utilizarea cu succes a tamponadei vaginale la pacienții Obstetrici cu utilizarea unei manșete de tensiune arterială . Doi pacienți au prezentat hematom vaginal după nașterea vaginală normală, dar sângerările severe au reapărut în ciuda drenajului hematomului și a compresiei manuale directe. O manșetă a tensiunii arteriale înfășurată de o mănușă sterilă a fost ambalată în vagin, care a fost apoi umflată la 120 mmHg pentru a opri sângerarea. Utilizarea similară cu succes a manșetei tensiunii arteriale a fost raportată și de Cameron și colab. la un pacient care a avut lacerații vaginale după livrarea forcepsului .
Bakri balloon (Cook Medical, SUA) este un sistem de tamponadă cu balon gonflabil specific siliconic uterin conceput pentru a fi introdus în cavitatea uterină și s-a dovedit a fi extrem de eficient în gestionarea PPH din cauza atoniei uterine sau a placentei praevia pentru a reduce nevoia de histerectomii peripartum . În timp ce balonul Bakri a fost utilizat pe scară largă ca primul tratament chirurgical care economisește uteina PPH după tratamentul medical eșuat cu medicamente uteronice, există doar două rapoarte de caz în literatura de specialitate care descriu utilizarea sa în lacerații vaginale. Tattersall și colab. a descris un pacient cu hematom vaginal și mai multe lacerații vaginale mari după nașterea vaginală normală . Două baloane Bakri au fost plasate în vagin cu baloanele superioare și inferioare umflate cu 400 și respectiv 350 ml soluție salină. Două suturi au fost plasate în vulvă pentru a preveni expulzarea balonului. Baloanele Bakri au fost îndepărtate la 30 de ore după inserare și nu s-a mai observat sângerare. Yoong și colab. s-a descris plasarea unui balon Bakri la un pacient cu mai multe lacrimi vaginale după administrarea în vid cu 100 ml soluție salină infuzată în balon, iar tifonul vaginal a fost ambalat distal distal față de balon pentru a preveni expulzarea balonului. Balonul a fost lăsat timp de 24 de ore și sângerarea a fost controlată .
în afară de oprirea sângerării din cauza lacerațiilor vaginale, balonul Bakri a fost, de asemenea, raportat pentru a preveni formarea recurentă a hematomului vaginal și pentru a opri sângerarea în hematocolpos. Gizzo și colab. a raportat un pacient obstetric cu hematom recurent în fosa ischiorectală stângă după nașterea vaginală. El a introdus un balon Bakri în vagin după o a doua încercare de drenaj chirurgical al hematomului. Au fost perfuzate 3 L de soluție salină și Balonul a fost lăsat timp de aproximativ 48 de ore . În mod similar, Yuksel B și colab. descris utilizarea Bakri balon pentru a opri sângerarea vaginală la un pacient după LeFort colpocleisis efectuate pentru prolaps de organe pelvine .
în afară de balonul Bakri, s-a raportat că alte tipuri de balon au avut succes în PPH din cauza lacerațiilor vaginale. Srivastava și colab. a descris utilizarea unui balon Rusch la un pacient cu lacerare vaginală după livrarea forcepsului midcavity. Autorul nu a precizat cantitatea de lichid utilizată pentru a umfla balonul Rush și nu s-au folosit măsuri suplimentare pentru a menține balonul in situ. Balonul a fost păstrat timp de 24 de ore . Makin și colab. a folosit o tamponadă cu balon de prezervativ prin fixarea unui prezervativ pe un cateter foley printr-un șir și infuzarea a 300 ml de apă pentru a controla PPH la un pacient care are lacerații vaginale după nașterea vaginală normală. Tifonul Vaginal a fost ambalat pentru a preveni alunecarea balonului. Balonul prezervativului a fost păstrat timp de 48 de ore .
am încercat inițial să folosim un balon de maturare cervicală la pacientul nostru. Conform instrucțiunilor producătorului, capacitatea maximă a balonului vaginal în cateterul de maturare cervicală a fost de 80 ml, dar nu am putut controla sângerarea după infuzarea a până la 100 ml soluție salină. Prin urmare, am trecut la utilizarea balonului Bakri, astfel încât un volum mai mare să poată fi infuzat pentru a produce efect de tamponadă. Similar cu abordarea Tattersall, am aplicat o cusătură pentru a închide vulva pentru a evita expulzarea balonului cu efect bun. În comparație cu ambalarea tifonului vaginal, credem că balonul Bakri este mai ușor și mai rapid de introdus și îndepărtat, ar trebui să creeze mai puține cicatrici vaginale și că tubul de drenaj din sistem ar trebui să permită monitorizarea continuă a oricărei sângerări continue. În plus, postulăm că ambalarea vaginală cu tamponadă cu balon sau o manșetă a tensiunii arteriale ar trebui să producă un efect de tamponadă de presiune mai uniform, similar cu compresia manuală directă, dar probabil superior ambalării tifonului, care necesită mai multe abilități clinice și adesea nu reușește să atingă presiunea hemostatică necesară. Comparativ cu ambalarea vaginală cu o manșetă a tensiunii arteriale, tamponada balonului Bakri este evident mai puțin traumatică, mai simplă și mai rapidă de aplicat.
în ultimii ani, au fost fabricate mai multe tipuri de sisteme de tamponadă cu baloane care au baloane vaginale specifice pentru utilizare în PPH. Vagistop (Ri.MOS., Medical Products, Mirandola, Italia) este un balon polimeric vaginal care este special conceput pentru tratarea lacrimilor vaginale și a hematomului. Într-o serie de cazuri de 4 pacienți, Vagistop a oprit cu succes sângerarea în lacerații vaginale sau în hematomul vaginal după nașteri vaginale normale și livrări instrumentale cu 360-460 ml de aer umflat în balon . Autorul a comentat că Vagistopul se auto-reține în vagin și nu au fost necesare alte intervenții pentru a preveni alunecarea balonului din vagin. Sistemul de tamponadă Obstetrică completă Belfort-Dildy (balonul ebb) este un sistem complet de tamponadă cu balon uterin și vaginal într-un cateter . S-a raportat că sistemul a fost utilizat cu succes la un pacient care a avut cezariană pentru prezentarea feței, dar care a suferit de PPH din cauza atoniei uterine și a lacrimilor vaginale multiple . Balonul uterin și vaginal au fost perfuzate cu 500 și respectiv 300 ml lichid. Acest sistem de tamponadă cu balon dublu ar trebui să fie ideal pentru pacienții cu sângerări uterine și vaginale. Cu toate acestea, la pacienții care au deja o histerectomie ca la pacientul nostru, balonul uterin devine redundant și nu poate fi cazat în vagin. Balonul obstetric Zhukovsky constă dintr-un balon uterin și un balon vaginal care poate fi introdus în combinație sau separat fără celălalt. Prin urmare, sistemul Zhukovsky pare să ofere flexibilitate atât pacienților cu hemoragie uterină și vaginală, cât și celor cu sângerare vaginală singură după histerectomia peripartum. Barinov și colab. a arătat că inflația atât a uterului Zhukovsky, cât și a baloanelor vaginale a redus semnificativ pierderea de sânge în secțiunea cezariană pentru pacienții cu placentă accreta . Pentru pacienții care au sângerare din lacerații vaginale, dar cu un uter intact, dispozitivele cu balon dublu, cum ar fi sistemul de tamponadă ebb și balonul obstetric Zhukovsky, ar trebui să ofere un avantaj suplimentar. Balonul uterin umflat în cavitatea uterină poate acționa ca un fixator pentru tamponada vaginală și nu vor fi necesare suturi suplimentare în ambalajul vulvei sau tifonului vaginal pentru a preveni alunecarea balonului vaginal. Cu toate acestea, Vagistop, sistemul de tamponadă ebb și balonul obstetric Zhukovsky nu sunt în prezent disponibile pe scară largă în multe părți ale lumii. Diferitele tipuri de tamponadă cu balon menționate mai sus sunt prezentate în Fig. 1 și caracteristicile lor sunt comparate în tabelul 1.
diferitele tipuri de tamponada balon special concepute pentru a fi utilizate în hemoragie postpartum. un balon Bakri. B Vagistop. c Belfort-Dildy sistem complet de tamponadă Obstetrică (balonul lui ebb). d Zhukovsky balon obstetric
din câte știm, nu există alte rapoarte de caz de incontinență de stres ca o complicație după utilizarea tamponadei cu balon vaginal ca la pacientul nostru. S-a demonstrat că dilatarea prelungită a balonului vaginal provoacă incontinență de stres, modificări urodynamice și anomalii histologice în uretra, inclusiv conținut redus de colagen, fibre elastice fragmentate, precum și fibre musculare striate slab aranjate și scurtate în modelul de șobolan . Cu toate acestea, gradul de distensie a podelei pelvine care ar duce la astfel de leziuni anatomice rămâne incert. Pacientul nostru a avut un singur balon Bakri infuzat cu 300 ml soluție salină in situ timp de 30 de ore. Cu toate acestea, cazul raportat de Tattersall cu două baloane Bakri cu un total de 750 ml soluție salină infuzată și plasată în vagin timp de 30 de ore și cazul raportat de Gizzo cu un balon Bakri infuzat cu 3 L de soluție salină și plasat timp de 48 de ore nu a raportat incontinența de stres ulterior. În plus, paritatea și nașterea vaginală sunt factori de risc cunoscuți pentru incontinența de stres. În cea mai recentă analiză sistematică privind prevalența incontinenței urinare postpartum s-a constatat că prevalența incontinenței a fost de 33% la toate femeile, în timp ce prevalența medie a incontinenței săptămânale și zilnice a fost de 12 și, respectiv, 3%. Prevalența a fost dublă în grupul vaginal comparativ cu grupul de cezariană . Deși incontinența de stres nu este rară după nașterea vaginală, incontinența zilnică severă de stres la pacientul nostru care necesită șervețele regulate de incontinență a fost rară la femeile postpartum. Am postulat că balonul vaginal ar putea provoca compresie prelungită în podeaua pelviană cu distensie nejustificată a sfincterelor distale ale tractului genito-urinar inferior, care ar fi putut întinde alimentarea nervoasă care duce la incontinență de stres. Într-adevăr, Palacios și colab. a raportat balon vaginal a crescut semnificativ lungimea ramurii motorii a plexului sacral, nervul dorsal al clitorisului și nervii vezicale. De asemenea, a scăzut frecvența și amplitudinea arderii nervului dorsal al clitorisului într-un model de șobolan . Mecanismul exact al modului în care balonul vaginal poate duce la incontinență de stres ar necesita investigații suplimentare. Unitatea noastră a investigat presiunea intraluminală a balonului Bakri plasat în cavitatea uterină și a constatat că presiunea sa a fost cuprinsă între 67 și 92 mmHg, dar nu a depășit niciodată tensiunea arterială sistematică a pacientului atunci când a fost perfuzată mai puțin decât capacitatea maximă recomandată de 500 ml soluție salină . Presiunea intraluminală reală din balonul Bakri plasat în interiorul vaginului în locul cavității uterine ar necesita investigații suplimentare. Cu toate acestea, deoarece metodele de tamponadă cu balon vaginal sunt din ce în ce mai utilizate pentru a controla hemoragia cauzată de lacerații vaginale severe sau pentru a preveni formarea hematomului, trebuie să fim conștienți de incontinența de stres ca o posibilă complicație. Din fericire , ca și în studiul modelului de șobolan, simptomele incontinenței de stres la pacientul nostru s-au îmbunătățit treptat cu timpul.
în concluzie, utilizarea balonului Bakri poate ajuta la controlul sângerării în lacerații vaginale severe care nu răspund la ambalarea și embolizarea tradițională a tifonului vaginal. Sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua riscurile incontinenței de stres ca o posibilă complicație a tamponadei cu balon vaginal.