Problém
Čtyřúhelníkový prostor syndrom (QSS) nebo Čtyřúhelník prostor syndrom je kompresivní neuropatie axilární nerv (E) a/nebo zadní & pažní tepně (PCHA) v rameni. Nejčastější příčinou je vláknitý pás(y) ve čtyřúhelníku wpace (QS) a/nebo okolní svalové hypertrofie. QS je ohraničen teres major a teres minor svaly, humerální hřídel a triceps (dlouhá hlava) sval. Rozšířené žíly mohou také umístit kompresi na AN.
Klinické Prezentace
Pacienti obvykle přítomné s vágní zadní ramena, bolesti zejména v režii sportovce včetně baseball džbány, tenis a volejbal hráči. Pacienti si také mohou stěžovat na parestézie v nedermální distribuci. Obecně je QSS pozorován v dominantním rameni a není spojen s přímým traumatem.
pacienti mohli podstoupit předchozí ramenní procedury s pokračující bolestí zadního ramene, často horší než zadní portál. Házení sportovců může popisovat tupou, pálivou bolest, zejména když je v pozdní nakloněné poloze (uneseno/zvenčí otočeno) házení. Fyzické vyšetření může vyvolat citlivost posteriorně 2-3 cm distálně od typického místa zadního artroskopického portálu. Diferenciální diagnóza zahrnuje hrudní outlet syndrom, axilární tepny nebo aorty, úsilí, trombóza, suprascapular skřípnutého nervu, syndrom komplexní regionální bolesti, brachiální plexitis, internal impingement, glenohumerální vnitřní rotace deficit (GIRD), krční onemocnění disk, a glenohumerální artritida.
diagnostické zpracování
nálezy fyzického vyšetření zahrnují bodovou zadní citlivost ramene a / nebo slabost vnější rotace / únosu. V pozdní prezentaci může dojít k určité atrofii deltového svalu.
MRI může prokázat, izolované denervation z teres minor svalů a/nebo deltového svalu; angiografie a MR angiografie může posoudit okluze PCHA; subclavia arteriografie se provádí s paží nejprve na straně pacienta následuje injekce s ramenem v únosu/vnější rotace. Na PCHA může být patent na straně a uzavřené s ramenem unesen/externě otáčet; více nedávno Doppler ultrazvuk (US) může ukázat důkazy o zablokování nebo významná stenóza PCHA s únosem/externí rotace ramene; x-paprsky rameno by měla být přijata k vyhodnocení pro všechny nižší kostní osteofyt, který může zasahovat do AN a způsobit QSS typ příznaků. Paralabrální cysta, kterou lze vidět na MRI, byla hlášena jako příčina QSS. Osteochondrom proximálního humeru byl hlášen jako příčina QSS potvrzená CT. CT angiografie se také používá pro diagnostické zpracování. 1% injekční test lidokainu v QSS může být diagnostický, pokud eliminuje bolest zadního ramene; ujistěte se, že PCHA není injikována.
EMG se používá pro diagnostické práce z komprese v chronických případech QSS i když TO nemusí projevit žádné příznaky denervation v akutní/subakutní případech.
diagnóza může být náročná u mnoha pacientů špatně diagnostikovaných. I když je tento stav vzácný, měl by být zvážen u pacientů a sportovců s bolestí zadního ramene.
Non–Operativní Řízení
Pacienti by měli být řečeno, že ve většině případů jsou „self limiting“ a kompletní řešení s ostatní může dojít. V nadhazovači by měl být sportovec „vypnut“ po dobu nejméně 6-8 týdnů s hodnocením mechaniky nadhazování vrhače. Jak se příznaky zlepšují, mělo by dojít k posílení jádra, protažení rotátorové manžety a stabilizaci. Terapie s aktivním uvolňováním (ART) může být užitečná. Někteří obhajují „úplný odpočinek“ po dobu nejméně 6 měsíců.
Indikace k Operaci
Přetrvávající symptomy delší než 6 měsíců, s významnými příznaky by být indikací k chirurgické průzkum s potvrzením s PANEM angiogram nebo angiografie.
Chirurgická Technika
S pacientem v poloha vleže na boku 3,5-4,0 cm podélný řez je veden přes zadní rameno. Zadní aspekt deltového svalu je identifikován a zvýšen. Deltoid není oddělen. Humerální vaz je nahmatat laterálně a tuk překrývající teres major a minor svaly, je identifikován a neurovaskulární svazek je pečlivě pitval. Jakékoliv vláknité kapely, nebo srůsty překrytím a PCHA jsou členité zdarma, plavidlo smyčky je umístěn kolem, a neurovaskulární (NV) svazek je propuštěn.
zkontrolujte jakoukoli žilní dilataci, která může někdy komprimovat AN. To by mělo být vyšetřeno s ramenem uneseným a zvenčí otočeným. Žíla by pak měla být ligována a svázána. Pitva byla dosažena, když lze prstem snadno projít QS. Někteří autoři obhajují částečné uvolnění hlavního svalu teres (i když zřídka nutné).
perly a úskalí techniky
-
potvrďte QSS arteriogramem, který může vyžadovat přidání ramene pacienta při únosu a vnější rotaci.
-
hledejte dilataci žíly v QSS.
-
zvedněte zadní deltový sval pro identifikaci hlavních a menších svalů teres.
Potenciální Komplikace
S non-operativní léčba, bolest a postižení může přetrvávat; baseballové vrhač může být schopen hodit; s operativní léčba neurovaskulární poranění může dojít; bolest ramene může přetrvávat i v případě, že diagnóza QSS je nesprávné.
pooperační rehabilitace
popruh je udržován pro pohodlí po dobu 10 dnů, vyhýbá se hyperabdukci a vnější rotaci po dobu prvních 4 týdnů. Proveďte kyvadlová cvičení okamžitě, abyste zabránili vzniku nové adheze. Po odstranění popruhu, rozsah pohybu (ROM) cvičení začít spolu s posilováním s fyzikální terapie (PT).
výsledky / důkazy v literatuře
Cahill, B.. „QSS“. J. Hand Surg.vol. 8. 1983. s. 65-9. (Studie 18 pacientů s 8 pacienty s QSS s úplnou úlevou, 8 se zlepšením a 2 bez zlepšení. Klíčový článek popisující QSS se čtyřmi „kardinálními znaky“: bolest špatně lokalizované na rameno, parestézie v non-dermatomal rozdělení, diskrétní bod něhu v čtyřúhelník prostor, a pozitivní angiografie najít v abdukce a vnější rotace.)
Francel, T.. „QSS“. Plast Recon Surg.vol. 87. 1991. s. 911-16. (Studie ukazující úlevu od bolesti, ale bez funkčního návratu.)
Tubbs, R.. „Chirurgická anatomie axilárního nervu v rámci QS“. J. svazek. 102. 2005. s. 912-914. (QSS v 20 letý džbán.)
McAdamsová, T.. „Chirurgická dekomprese QS u sportovců nad hlavou“. AJSM. svazek. 36. 2007. s. 528-532. (Přehled 4 režijních sportovců, kteří podstoupili úspěšnou dekompresi pro QSS. Vláknité pásy byly nalezeny u 3 pacientů a žilní dilatace u jednoho pacienta.)
Lester, B.. „QSS: diagnostika, patologie a léčba“. svazek. 28. 1999. s. 718-725. (Přehled případů QSS, kdy pouze 30% pacientů mělo pokračující příznaky, které vyžadovaly chirurgický zákrok.)
McClelland, D.. „Případ QSS se zapojením dlouhé hlavy tricepsu“. AJMSM. svazek. 36. 2008. s. 1615-1617. (Známky a příznaky QSS prezentaci na dlouhou hlavu tricepsu šlachy s axilární nervy inervace dlouhou hlavu tricepsu v 24/35 rameno pitvy.)
Cothran, R.. „QSS: Incidence zobrazovacích nálezů v populaci uvedené pro MRI ramene“. AJR. svazek. 184. 2005. s. 989-992. (Tato studie naznačuje, že MRI nálezy teres minor atrofie nebo abnormálního signálu mohou být přítomny až u 0, 8% pacientů uvedených na MRI ramene. Studie naznačuje, že většina z těchto pacientů má jiné abnormality ramene na MRI kromě atrofie nebo abnormálního signálu na teres minor nebo deltoidní svaly nebo obojí.)
Amin, M.. „Neobvyklá příčina syndromu nárazu QS kostním hrotem“. Sklo. Rada. svazek. 35. 2006. s. 956-958. (Hlášený případ QSS týkající se kostního hrotu po malunitované staré zlomenině lopatky. Kostní hrot byl dobře prokázán multidetektorovým CT skenem. Teres minor atrofie byla způsobena postihující kostní špice v prodloužené a přerušované kurz vyplývající z předchozí malunited zlomeninu lopatky.)
Apaydin, N.. „Přehled chirurgické anatomie axilárního nervu a anatomického základu jeho iatrogenního a traumatického poranění“. Chirurg Radiol. Anat. svazek. 32. 2010. s. 193-201. (Přehled QSS a užitečné anatomické údaje o památky axilární nerv; EMG je test volby vyhodnotit abnormální funkce teres minor a/nebo deltového svalu.)
Robinson, D.. „Ultrazvuk PCHA“. J.Med. Zobrazovací Záření Oncol. svazek. 54. 2010. s. 219-23. (Je popsána nová technika, která nás používá k identifikaci PCHA. Skenování bylo provedeno z posterolaterálního přístupu těsně nad úrovní chirurgického krku.
shrnutí
QSS, i když vzácné a obvykle „samo-omezující“, by měly být v diferenciálu pro zdroje bolesti zadního ramene. To platí zejména pro sportovce s házením nad hlavou. Při zvýšené bolesti by měla být získána pečlivá anamnéza, včetně trvání příznaků a polohy ramene. Fyzická zkouška by měla vyšetřit lokalizovanou atrofii, citlivost bodů a související slabost. Zobrazovací modality by měly zahrnovat MRI ramene a MR angiografii pro vyšetření arteriální okluze. EMG by měl být rovněž získán, ale často bude v normálních mezích. Chirurgická dekomprese by měla být považována za pokračující příznaky a nepodařilo non-operativní léčba očekává, že chirurgické nálezy patří vláknité kapely a možné žilní dilatace. Výsledky operace jsou obecně dobré až vynikající.