Zespół przestrzeni czworokątnej

Problem

zespół przestrzeni czworokątnej (QSS) lub zespół przestrzeni czworokątnej jest uciskową neuropatią nerwu pachowego (AN) i/lub tylnej tętnicy ramiennej (pcha) w ramieniu. Najczęstszą przyczyną jest włókniste pasmo(s) w przestrzeni czworobocznej (QS) i/lub otaczającego przerostu mięśni. QS graniczy z mięśniami teres major i teres minor, trzonem ramiennym i mięśniem triceps (długa głowa). Rozszerzone żyły mogą również umieścić kompresję na AN.

Prezentacja kliniczna

pacjenci zazwyczaj występują z niejasnym tylnym bólem barku, szczególnie u sportowca napowietrznego, w tym miotaczy baseballowych, tenisistów i siatkarzy. Pacjenci mogą również skarżyć się na parestezje w dystrybucji nie dermatomalnej. Ogólnie rzecz biorąc, QSS jest postrzegany w dominującym ramieniu i nie jest związany z bezpośrednim urazem.

pacjenci mogli być poddani wcześniejszym zabiegom barku z utrzymującym się bólem barku tylnego, często gorszym niż tylny portal. Rzucający sportowcy mogą opisywać tępy, palący ból, zwłaszcza gdy w późnej pozycji cocked (uprowadzony/zewnętrznie obrócony) rzucania. Badanie fizykalne może wywołać tkliwość tylną 2-3 cm dystalną do typowego tylnego miejsca artroskopii portalu. Diagnostyka różnicowa obejmuje zespół wylotu klatki piersiowej, okluzję tętnicy pachowej lub tętniaka, zakrzepica wysiłkowa, uwięzienie nerwu nadkapularnego, złożony zespół bólu Regionalnego, zapalenie splotu ramiennego, wewnętrzne uderzenie, deficyt rotacji wewnętrznej glenohumeral (GIRD), choroba dysku szyjnego i zapalenie stawów glenohumeral.

badania diagnostyczne

wyniki badania fizykalnego obejmują tkliwość tylnego ramienia i/lub osłabienie rotacji zewnętrznej/uprowadzenia. W późnej prezentacji może dojść do zaniku mięśnia naramiennego.

rezonans magnetyczny może wykazać izolację mięśnia podrzędnego teres i (lub) mięśnia naramiennego; angiografia i angiografia MR mogą ocenić niedrożność PCHA; arteriografię podobojczykową wykonuje się najpierw ramieniem po stronie pacjenta, a następnie wstrzykuje się ramieniem w Uprowadzeniu/rotacji zewnętrznej. PCHA może być opatentowany z boku i okludowany z ręką uprowadzoną / obróconą zewnętrznie; ostatnio USG dopplerowskie (US) może wykazywać dowody zablokowania lub znacznego zwężenia PCHA z uprowadzeniem/rotacją zewnętrzną barku; zdjęcia rentgenowskie barku powinny być wykonane w celu oceny każdego gorszego kostnego osteofitu, który może wpływać na objawy typu AN i powodować objawy typu QSS. Jako przyczynę QSS zgłoszono torbiel paralabralną, którą można zobaczyć na rezonansie magnetycznym. Osteochondroma proksymalnej kości ramiennej została zgłoszona jako przyczyna QSS potwierdzona przez CT. Angiografia TOMOGRAFICZNA jest również wykorzystywana do badań diagnostycznych. Test wstrzykiwania lidokainy 1% w QSS może być diagnostyczny, jeśli eliminuje ból barku tylnego; upewnij się, że PCHA nie jest wstrzykiwany.

EMG jest używany do diagnostyki kompresji w przewlekłych przypadkach QSS, chociaż AN może nie wykazywać oznak denerwacji w ostrych / podostrych przypadkach.

diagnoza może być trudna w przypadku wielu pacjentów źle zdiagnozowanych. Chociaż stan jest rzadki, należy go rozważyć u pacjentów i sportowców z tylnym bólem barku.

leczenie nieoperacyjne

pacjentom należy powiedzieć, że większość przypadków jest „samoograniczająca” i może dojść do całkowitego ustąpienia objawów wraz z odpoczynkiem. W miotaczu napowietrznym zawodnik powinien zostać „zamknięty” na co najmniej 6-8 tygodni z oceną mechaniki rzucania miotacza. W miarę poprawy objawów należy wzmocnić rdzeń, rozciągnąć mankiet rotatora i ustabilizować. Aktywna terapia uwalniająca (ART) może być pomocna. Niektórzy opowiadają się za „całkowitym odpoczynkiem” przez co najmniej 6 miesięcy.

wskazania do zabiegu

utrzymujące się objawy powyżej 6 miesięcy z istotnymi objawami byłyby wskazaniem do przeprowadzenia badań chirurgicznych z potwierdzeniem angiogramem MR lub arteriogramem.

technika chirurgiczna

z pacjentem w pozycji odlepienia bocznego wykonuje się nacięcie podłużne 3,5-4,0 cm nad tylnym ramieniem. Tylny aspekt mięśnia naramiennego jest zidentyfikowany i podniesiony. Mięsień naramienny nie jest oderwany. Szyja ramienna jest palpowana bocznie, a tłuszcz nakładający się na mięśnie główne i mniejsze teres jest identyfikowany i pęczek nerwowo-naczyniowy jest starannie rozcięty. Wszelkie włókniste pasma lub zrosty nakładające się na AN i PCHA są rozcięte swobodnie, pętla naczynia jest umieszczana wokół AN, a wiązka nerwowo-naczyniowa (Nv) jest uwalniana.

zbadaj, czy nie ma żadnych rozszerzeń żylnych, które czasami mogą skompresować AN. Należy to zbadać za pomocą ramienia uniesionego i obróconego zewnętrznie. Następnie żyłę należy podwiązać i związać. Rozwarstwienie zostało osiągnięte, gdy palec może być łatwo przepuszczony przez QS. Niektórzy autorzy opowiadają się za częściowym uwolnieniem mięśnia trójgłowego (choć rzadko konieczne).

perły i pułapki techniki

• Potwierdź QSS arteriogramem, który może wymagać dodania ramienia pacjenta w Uprowadzeniu i rotacji zewnętrznej.

• poszukaj rozszerzenia żyły w QSS.

• podnieś tylny mięsień naramienny w celu identyfikacji mięśni głównych i mniejszych teres.

potencjalne powikłania

przy leczeniu nieoperacyjnym ból i niepełnosprawność mogą się utrzymywać; miotacz baseballowy może nie być w stanie rzucić; przy leczeniu operacyjnym może wystąpić uszkodzenie nerwowo-naczyniowe; ból barku może się utrzymywać, jeśli diagnoza QSS jest nieprawidłowa.

Rehabilitacja pooperacyjna

chusta jest utrzymywana dla komfortu przez 10 dni, unikając hiperabdukcji i rotacji zewnętrznej przez pierwsze 4 tygodnie. Natychmiast wykonaj ćwiczenia wahadłowe, aby zapobiec tworzeniu się nowej przyczepności. Po zdjęciu procy rozpoczynają się ćwiczenia zakresu ruchu (ROM) wraz ze wzmocnieniem fizykoterapią (PT).

. „QSS”. J. hand Surg. vol. 8. 1983. S. 65-9. (Badanie z udziałem 18 pacjentów z 8 pacjentami z qss z całkowitą ulgą, 8 z poprawą i 2 bez poprawy. Przełomowy artykuł opisujący QSS z czterema „znakami kardynalnymi”: ból słabo zlokalizowany w ramieniu, parestezje w dystrybucji nie-dermatomalnej, Dyskretna tkliwość punktowa w przestrzeni czworobocznej i dodatni wynik arteriogramu w Uprowadzeniu i rotacji zewnętrznej.)

Francel, T.. „QSS”. Plast Recon Surg.vol. 87. 1991. 2011-01-16 (Badanie pokazujące złagodzenie bólu, ale bez powrotu funkcjonalnego.)

Tubbs, R.. „Anatomia chirurgiczna nerwu pachowego w obrębie QS”. J Neurochirurg. vol. 102. 2005. 2012-01-14 (QSS w 20-letnim dzbanie.)

McAdams, T.. Surgical decompression of the QS in overhead athletes (ang.). AJSM. vol. 36. 2007. 528-532 (Przegląd 4 napowietrznych sportowców, którzy przeszli udaną dekompresję dla QSS. Opaski włókniste stwierdzono u 3 chorych, a poszerzenie żylne u 1 pacjenta.

Lester, B.. QSS: diagnosis, pathology and treatment (ang.). vol. 28. 1999. 2010-01-25 19: 50 (Przegląd przypadków QSS, w których tylko 30% pacjentów miało utrzymujące się objawy wymagające interwencji chirurgicznej.

. „A case of QSS with involvement of the long head of the triceps”. AJMSM. vol. 36. 2008. 1615-1617 (Oznaki i objawy QSS prezentujące się w długiej głowie ścięgna tricepsa z unerwieniem nerwu pachowego długiej głowy tricepsa w 24/35 rozwarstwach barkowych.)

Cothran, R.. QSS: Incidence of imaging findings in a population referred for MRI of the shoulder (ang.). AJR. vol. 184. 2005. 989-992 (Badanie to sugeruje, że wyniki rezonansu magnetycznego w postaci niewielkiego zaniku teres lub nieprawidłowego sygnału mogą być obecne nawet u 0,8% pacjentów skierowanych do rezonansu magnetycznego ramienia. Badanie sugeruje, że większość z tych pacjentów ma inne nieprawidłowości barku w MRI, oprócz zaniku lub nieprawidłowego sygnału do mięśni teres mniejszych lub mięśnia naramiennego lub obu.)

Amin, M.. An unusual cause of the QS impingement syndrome by a bone spike (ang.). Skel. Rad. vol. 35. 2006. 2010-01-24 19: 56: 58 (Zgłoszony przypadek QSS odnoszący się do kolca kostnego po nieprawidłowym złamaniu starego szkaplerza. Kolec Kości został dobrze wykazany przez wielodetektorową tomografię komputerową. Atrofia teres minor była spowodowana uderzeniowym kolcem kostnym w przedłużonym i przerywanym przebiegu, wynikającym z wcześniejszego nieprawidłowego złamania łopatki.)

Apaydin, N.. „Review of the surgical anatomy of the pachillary nerve and the anatomic basis of its jatrogenic and traumatic injury”. Surg.Radiol. Anat. vol. 32. 2010. 193-201 (Przegląd QSS i pomocne dane anatomiczne pokazujące punkty orientacyjne nerwu pachowego; EMG jest testem z wyboru do oceny nieprawidłowej funkcji teres mniejszych i / lub mięśnia naramiennego.

Robinson, D.. USG PCHA (ang.). J. Med. Obrazowanie Promieniowania Oncol. vol. 54. 2010. 219-23 (Opisano nową technikę, która wykorzystuje nas do identyfikacji PCHA. Badanie wykonano z podejścia tylno-bocznego tuż powyżej poziomu szyi chirurgicznej.)

podsumowanie

QSS, choć rzadkie i zwykle „samoograniczające się”, powinno być w różnicy źródeł tylnego bólu barku. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku sportowca rzucającego głową. Należy uzyskać dokładną historię, w tym czas trwania objawów i pozycję barku, gdy ból jest nasilony. Egzamin fizyczny należy zbadać dla zlokalizowanego atrofii, tkliwość punkt, i związane osłabienie. Tryb obrazowania powinien obejmować MRI barku i angiografii MR w celu zbadania niedrożności tętnic. EMG powinien być również uzyskiwany, ale często będzie w normalnych granicach. Przy utrzymujących się objawach i nieskutecznym leczeniu chirurgicznym należy rozważyć dekompresję chirurgiczną, przy czym spodziewane wyniki chirurgiczne obejmują pasma włókniste i możliwe rozszerzenie żylne. Wyniki operacji są na ogół dobre do doskonałych.