Hemolyticko-Uremický Syndrom (HUS)

Na první Pohled

Hemolyticko-uremický syndrom (HUS) je klinický syndrom charakterizovaný triádou, trombocytopenie, mikroangiopatická hemolytická anémie (MAHA) a akutní selhání ledvin. To je vzácné, život ohrožující onemocnění postihuje převážně děti, většinou mladší než pět let, a je považován za nejčastější příčinou náhlé krátkodobé akutní selhání ledvin u dětí.

ačkoli je Husinec různorodý, typickým počátečním příznakem je epizoda krvavého průjmu způsobená toxinem produkujícím Shiga e. coli (sérotyp O157:H7) se obvykle získává jako nemoc přenášená potravinami. Klasická prezentace této lékařské nouzové poruchy se obvykle vyvíjí do 1 týdne (rozmezí 1-10 dnů) a může napodobovat akutní chirurgické břicho, jako je akutní apendicitida nebo ulcerózní kolitida, než se běžná triáda vyvine o několik dní později.

klinicky existuje velká podobnost mezi HUS a trombotickou trombocytopenickou purpurou (TTP). Renální postižení je jedním z významných nálezů u HUS s příznaky od mírné hematurie a proteinurie až po závažné selhání ledvin. Neurologické nálezy jsou naopak u tohoto syndromu méně důležité a příznaky, jako je podrážděnost, záchvaty nebo změněný duševní stav, se mohou vyvinout v méně než třetině případů.

jaké testy mám požádat o potvrzení mého klinického Dx? Jaké následné testy by navíc mohly být užitečné?

HUS je primárně porucha klinické diagnózy s charakteristickými laboratorními nálezy. Hladina hemoglobinu je obvykle nižší než 8 g / dL s negativním coombovým testem a zvýšeným počtem retikulocytů. Trombocytopenie je často mírná až středně závažná (průměrně 60 x 103 / mikrol). Může být přítomna mírná leukocytóza, ale zřídka je vyšší než 20 x 103 / mikrol.

přítomnost schistocytů a helmových buněk na nátěru periferní krve je považována za jeden z významných nálezů u HUS. Obří krevní destičky mohou být také vidět na periferním nátěru.

mírné zvýšení nepřímých bilirubinu s výrazně zvýšení laktát dehydrogenázy (LDH) spolu s velmi nízké až nedetekovatelné hladiny haptoglobinu odráží intravaskulární hemolýza, která může opakovat v průběhu několika týdnů.

Koagulační testy, protrombinový čas (PT) a aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT), jsou téměř vždy v mezích normálu, stejně jako fibrinogenu a D-dimerů.

výrazně zvýšené hladiny dusíku močoviny v krvi (BUN) a kreatininu odhalují stupeň postižení ledvin. Významné bílkoviny a krev mohou být detekovány v moči, pokud je lze získat. Příležitostně lze v sedimentu moči pozorovat také odlitky červených krvinek.

v případě e. coli, krevní kultury jsou obvykle negativní, ale kultury stolice mohou obvykle detekovat E.coli produkující Shiga toxin.

Jaké Laboratorní Výsledky Jsou Naprosto Potvrzující?

• kromě trombocytopenie, MAHA a akutní selhání ledvin, diagnóza může být potvrzena pozitivní E. coli nebo Shiga-toxin stolice.

• příležitostně může být užitečné zahušťování střevní stěny nalezené břišním CT skenem.

• zřídka je v některých nejistých případech nutná renální biopsie.

jaké testy mám požádat o potvrzení mého klinického Dx? Jaké následné testy by navíc mohly být užitečné?

neexistuje žádná korelace mezi závažností anémie nebo stupněm trombocytopenie a závažností onemocnění ledvin. Kromě toho jsou petechie, purpura a / nebo aktivní krvácení neobvyklými rysy HUS, a to navzdory signifikantně nízkému počtu krevních destiček.

tento syndrom převládá ve venkovských oblastech s vrcholovým výskytem v teplejších obdobích, což odpovídá zvýšenému riziku E coli O157:H7 infekce a je většinou prezentována jako ohniska (např., 1992 vypuknutí v důsledku nedostatečně vařeného hamburgeru kontaminovaného E.coli). Obecně se u dětí projevuje jako stížnosti na gastroenteritidu (např. bolest břicha nebo citlivost, nevolnost nebo zvracení, horečka), zatímco postižení dospělí mohou být asymptomatičtí.

E. coli O157:H7 je zodpovědný za většinu z typických HUS u dětí ve Spojených Státech; v několika případech byly hlášeny následující buď gastrointestinální infekce různými bakteriemi (např., shigella a salmonella) nebo nongastrointestinal infekcí. E. coli sérotyp O157:H7 se obvykle vyskytuje jako střevní flóra u 1% zdravého skotu. Nejběžnější formou přenosu je proto požití kontaminovaného nedovařeného masa,nepasterizovaného mléka nebo mléčných výrobků, které se během zpracování projeví.

případy HUS byly také hlášeny po koupání ve stolici kontaminovaných bazénech a jezerech. Mezi další rizikové faktory patří přenos ze zvířete na člověka nebo přenos z člověka na člověka. Za zmínku stojí, že z neznámého důvodu ne všichni lidé infikovaní E. coli sérotypem O157:H7 vyvíjejí HUS.

po průniku střevní sliznice vstupuje toxin Shiga do krevního řečiště a koncentruje se v glomerulárním prostoru ledvin. To způsobuje nekrózu endotelových buněk, která nakonec zahájí renální mikrovaskulární trombózu. Rostoucí tromby bude bránit lumen cévy, zničit obcházet červené krvinky, jak se protáhnout zúžené cévy tvoří schistocyty, aktivaci krevních destiček, které mají za následek konsumpční trombocytopenie, a snížení průtoku krve ledvinami, což může vést k poškozením koncových orgánů.

Klinicky, HUS je zařazen do dvou typů, v závislosti na přítomnosti průjem; průjem-pozitivní (nebo typické) HUS (>85%) a průjem-negativní (nebo atypické) HUS (10%). První z nich je častější u dětí a může být endemický, spojený se společným zdrojem infekce a má za následek krvavý průjem. Zvracení, nízká horečka a / nebo drobné neurologické příznaky se mohou vyskytnout až u jedné třetiny pacientů s HUS. Akutní selhání ledvin převládá ve více než polovině případů a klinicky se projevuje hypertenzí spojenou s oligurií a anurií. Téměř 50% těchto pacientů může vyžadovat dialýzu během akutního průběhu onemocnění s obecně příznivou prognózou při obnově funkce ledvin. Proto by měl být při počáteční prezentaci zachován vysoký index podezření.

Atypický HUS, naopak, se vyskytuje ojediněle a je hlavně vidět u dospělých pacientů s existujícími rizikovými faktory, jako je například familiární predispozice (např. faktor H nedostatek; doplnit regulační protein), infekce (např, E. coli, Streptococcus pneumoniae), těhotenství, nebo léky (např. mitomycin tiklopidin). I když téměř 90% z typických případů HUS obnovit bez trvalého poškození, atypický HUS pacienti často pociťují vážné komplikace s více než 50% nutnosti chronické dialýzy a úmrtnost o 25%.

existují nějaké faktory, které by mohly ovlivnit výsledky laboratoře? Zejména váš pacient užívá nějaké léky-OTC léky nebo bylinné léky-které by mohly ovlivnit laboratorní výsledky?

Shiga toxiny, ale ne E. coli, jsou klíčovými faktory virulence u HUS; proto krevní kultura obvykle není užitečná v případech HUS.

identifikace enterohemoragického e. O157: H7) kultivací stolice je nezbytná při diagnostice HUS; v některých případech však lze pozorovat falešně negativní výsledky, protože bakteriální přítomnost ve stolici je omezena pouze na několik dní.

diagnosticky je obtížné rozlišovat mezi HUS a TTP kvůli klinickému a laboratornímu překrývání mezi těmito identickými poruchami. Věk pacienta, nízký stupeň až žádná horečka, přítomnost průjmu, výraznější postižení ledvin a méně neurologické nálezy jsou však ve prospěch HUS.

HUS zjištění může být také napodobil o několik dalších poruch, jako jsou například virové nebo bakteriální onemocnění žaludku a střev, zánětlivé onemocnění střev, ischemická kolitida, zánět slepého střeva, sepse, systémová vaskulitida, Henoch-Schönlein Purpura, nebo těhotenství spojené s HELLP syndrom (hemolýza, zvýšené jaterní enzymy a nízký počet krevních destiček).

na rozdíl od typické diseminované intravaskulární koagulace (DIC) se koagulační faktory v HUS nekonzumují. Laboratorní screening tradičních koagulačních testů (PT a aPTT), hladiny fibrinogenu, produktů degradace fibrinu a D-dimerů je u HUS obecně normální, navzdory trombocytopenii.