atonie Dělohy a vaginální tržné rány mohou společně způsobit vážné PPH po vaginálním porodu, zejména po instrumentální dodávky. V našich pacientů, i přes celkem abdominální hysterektomie pro kontrolu krvácení z děložní atonie a císařský jizvy, prasknutí, pánevní embolizace a vaginální gázy balení stále nepodařilo zastavit krvácení z vaginální tržné rány, zejména když ona rozvinuté diseminované intravaskulární koagulopatie jako komplikace masivní krvácení.
Foley katetry mají běžně používá k zastavení krvácení z vaginální léze v minulosti, ale nejsou tam žádné formální kazuistiky dokumentující tyto úspěšné pokusy v literatuře. Použití balónkové tamponády ke kontrole krvácení ve vaginálních tržných ranách bylo nejprve zdokumentováno Condie et al. v roce 1994 za použití sengstaken trubice u 14leté dívky, která měla po pohlavním styku několik vaginálních tržných ran, když krvácení bylo nekontrolované šitím, vaginálním obalem a bilaterální ligací vnitřní tepny . Pinborg a kol. nejprve bylo popsáno úspěšné použití vaginální tamponády u porodních pacientů s použitím manžety krevního tlaku . Dva pacienti měli vaginální hematom po normálním vaginálním porodu, ale těžké krvácení se opakovalo i přes drenáž hematomu a přímou manuální kompresi. Do vagíny byla zabalena manžeta krevního tlaku zabalená sterilní rukavicí, která byla poté nafouknuta na 120 mmHg, aby se zastavilo krvácení. Podobné úspěšné použití manžety krevního tlaku bylo také hlášeno Cameronem et al. u pacienta, který měl vaginální tržné rány po porodu kleští .
Bakriho balónu (Cook Medical, USA) je silicon děložní specifické nafukovací balón tamponáda systém navržen tak, aby být vložen do děložní dutiny , a bylo prokázáno, že být velmi účinné při řízení vozidla PPH v důsledku děložní atonie nebo placenta praevia snížit potřebu peripartálním hysterektomií . Zatímco balónek Bakri byl široce používán jako první uteine šetřící chirurgické léčbě PPH po neúspěšných lékařské ošetření uteronic drogy, tam jsou jen dvě kazuistiky v literatuře popisuje jeho použití při vaginální tržné rány. Tattersall et al. popsal pacienta s vaginálním hematomem a několika velkými vaginálními tržnými ranami po normálním vaginálním porodu . Dva balóny Bakri byly umístěny do vagíny s nadřazenými a dolními balónky nafouknutými 400 a 350 ml fyziologického roztoku. Do vulvy byly umístěny dva stehy, aby se zabránilo vyhoštění balónu. Balóny Bakri byly odstraněny 30 h po vložení a nebylo zaznamenáno žádné další krvácení. Yoong a kol. popsané umístění Bakriho balónu u pacienta s několika vaginální slzy po vakuové dodání s 100 ml fyziologického roztoku infuzí do balónu, a vaginální gázy bylo zabaleno distální distální k balónu, aby se zabránilo balón vyhoštění. Balón byl ponechán po dobu 24 hodin a krvácení bylo kontrolováno .
kromě zastavení krvácení z vaginálních tržných ran bylo také hlášeno, že Bakri balloon zabraňuje rekurentní tvorbě vaginálního hematomu a zastavuje krvácení u hematokolp. Gizzo et al. hlášeno porodnický pacient s recidivujícím hematomem v levé ischiorektální fossa po vaginálním porodu. Po druhém pokusu o chirurgickou drenáž hematomu vložil bakriho balón do pochvy. 3 L fyziologického roztoku byl infuzován a balón byl ponechán po dobu asi 48 hodin . Podobně, Yuksel B et al. popsal použití balónu Bakri k zastavení vaginálního krvácení u pacienta po Lefort colpocleisisse provádí pro prolaps pánevních orgánů .
kromě balónu Bakri bylo hlášeno, že jiné typy balónků byly úspěšné v PPH kvůli vaginálním tržným ranám. Srivastava et al. popsal použití ruschova balónu u pacienta s vaginální lacerací po porodu kleští. Autor neuvedl množství tekutiny použité k nafouknutí Spěchového balónu, a nebyla použita žádná další opatření k udržení balónu na místě. Balón byl uchováván po dobu 24 hodin . Makin et al. používá kondom balón tamponáda upevněním kondomu na Foley katétru provázkem a infuzí 300 ml vody pro kontrolu PPH u pacienta, který má vaginální tržné rány po normálním vaginálním porodu. Vaginální gáza byla zabalena, aby se zabránilo vyklouznutí balónu. Kondomový balón byl uchováván po dobu 48 hodin .
nejprve jsme se pokusili použít cervikální zrající balón u našeho pacienta. Podle pokynů výrobce, maximální kapacita vaginální balón na zrání děložního hrdla byl katetr 80 ml, a přesto jsme byli schopni ovládat krvácení po infuzí do 100 ml fyziologického roztoku. Proto jsme přešli na použití balónu Bakri, aby mohl být infuzován větší objem, aby se vytvořil tamponádový efekt. Podobně jako u přístupu Tattersall jsme použili steh k uzavření vulvy, abychom zabránili vyhoštění balónku s dobrým účinkem. Ve srovnání s vaginální gázy balení, jsme přesvědčeni, že Bakriho balónu je jednodušší a rychlejší, aby být vložen a vyjmut, by měl vytvořit méně vaginální jizvy a že drenážní trubky v systému by měly umožnit kontinuální monitorování všech probíhajících krvácení. Kromě toho předpokládáme, že vaginální balení s balónková tamponáda nebo krevní tlak v manžetě by měl produkovat více rovnoměrný tlak tamponáda účinek podobný jako přímé manuální komprese, ale asi lepší na gázu balení, které vyžaduje další klinické dovednosti a často se nepodaří dosáhnout požadované hemostatický tlak. Ve srovnání s vaginálním obalem s manžetou na krevní tlak je tamponáda balónu Bakri zjevně méně traumatická, jednodušší a rychlejší.
V posledních několika letech, několik typů balónková tamponáda systémy byly vyrobeny, které mají zvláštní vaginální balónky pro použití v PPH. Vagistop (Ri.MOS., Medical Products, Mirandola, Itálie) je vaginální polymerní balón, který je speciálně navržen pro léčbu vaginálních slz a hematomu. V případě série 4 pacientů, Vagistop úspěšně zastavil krvácení vaginální tržné rány nebo vaginální hematom po normální vaginální dodávky a instrumentální dodávky s 360-460 ml vzduchu nafouknuté do balónu . Autor poznamenal, že Vagistop se sám udržuje v pochvě a nebyly nutné žádné další zásahy, aby se zabránilo sklouznutí balónu z pochvy. Belfort-Dildy Kompletní Porodnické Tamponáda Systém (ebb balloon) je kompletní tamponáda systému s oběma děložní a vaginální balón v katetru . Systém byl údajně úspěšně použit u pacienta, který měl císařský řez pro prezentaci obličeje, ale trpěl PPH kvůli atonii dělohy a vícenásobným vaginálním slzám . Děložní a vaginální balónek byly infuzovány 500 a 300 ml tekutiny. Tento dvojitý balónkový tamponádový systém by měl být ideální pro pacienty s děložním a vaginálním krvácením. U pacientů, kteří již mají hysterektomii jako u našeho pacienta, se však děložní balón stává nadbytečným a nemůže být umístěn ve vagině. Žukovský porodnický balón se skládá z děložního balónu a vaginálního balónu, který může být vložen v kombinaci nebo samostatně bez druhého. Proto Zhukovsky zdá se, že systém nabízí flexibilitu pro pacienty s oběma děložní a vaginální krvácení, stejně jako v těch s vaginální krvácení sám po peripartálním hysterektomii. Barinov et al. ukázalo se, že inflace jak Žukovského dělohy, tak vaginálních balónků významně snížila ztrátu krve v císařském řezu u pacientů s placentou accreta . U pacientů s krvácením z vaginálních tržných ran, ale s neporušenou dělohou, by dvojitá balónková zařízení, jako je systém ebb tamponade a Žukovský porodnický balón, měla nabídnout další výhodu. Nafouknuté děložní balón v děložní dutině může působit jako fixátor pro vaginální tamponáda a žádné další stehy v vulvy nebo vaginální gázy balení bude zapotřebí, aby se zabránilo vaginální balón od vyklouznutí. Vagistop, systém ebb tamponade a Žukovský porodnický balón však v současné době nejsou v mnoha částech světa široce dostupné. Různé typy balónkové tamponády uvedené výše jsou znázorněny na obr. 1 a jejich vlastnosti jsou porovnány v tabulce 1.
různé typy balónková tamponáda speciálně navržen pro použití v poporodní krvácení. balonek Bakri. b Vagistop. c Belfort-Dildy kompletní porodnický Tamponádový systém (ebbův balón). d Zhukovsky porodní balón
Tak daleko, jako jsme si vědomi toho, nejsou tam žádné jiné případy stresové inkontinence jako komplikace po použití vaginální balónková tamponáda jako náš pacient. Dlouhodobé vaginální balón dilatace bylo prokázáno, že příčinou stresové inkontinence moči, urodynamické změny a histologické abnormality v močové trubici, včetně snížení obsahu kolagenu, roztříštěné elastických vláken, stejně jako řídce uspořádané a zkrácené příčně pruhovaných svalových vláken v krysím modelu . Stupeň distenze pánevního dna, který by vedl k takovému anatomickému poškození, však zůstává nejistý. Náš pacient měl jeden balón Bakri infuzovaný 300 ml fyziologického roztoku in situ po dobu 30 hodin. Nicméně, v případě uvádí Tattersall se dvěma Bakri balónky s celkem 750 ml fyziologického roztoku infuzí a umístí se do pochvy po dobu 30 h a v případě uvádí Gizzo s Bakri balón naplněn 3 L fyziologického roztoku a umístí se po dobu 48 h nehlásil stresové inkontinence později. Kromě toho jsou parita a vaginální porod známými rizikovými faktory stresové inkontinence. V poslední systematický přehled o výskytu poporodní inkontinence moči nalezena prevalence inkontinence byla 33% u všech žen, zatímco průměrná prevalence týdenní a denní inkontinence byla 12 a 3% respektive. Prevalence byla dvojnásobná ve vaginální skupině ve srovnání se skupinou císařského řezu . Ačkoli stresová inkontinence není po vaginálním porodu vzácná, denní těžká stresová inkontinence u našeho pacienta vyžadujícího pravidelné inkontinenční ubrousky byla u žen po porodu vzácná. Tak jsme předpokládali, že vaginální balón může způsobit déletrvající komprese pánevního dna s přílišnému roztažení distální svěračů dolní části urogenitálního traktu, které mohou mít natažené nervové zásobení vede k stresové inkontinence. Vskutku, Palacios et al. hlásil vaginální balón významně zvýšil délku motorické větve sakrálního plexu, hřbetního nervu klitorisu a vezikálních nervů. To také snížilo frekvenci a amplitudu vypalování dorzálního nervu klitorisu v modelu krysy . Přesný mechanismus toho, jak může vaginální balón vést ke stresové inkontinenci, by vyžadoval další vyšetřování. Naše jednotka měla prošetřit intraluminální tlak Bakriho balónu umístěny v děložní dutině a zjistila, že jeho tlak byl mezi 67 a 92 mmHg, ale nikdy překročil systematické krevní tlak pacienta, když méně, než je doporučená maximální kapacita 500 ml fyziologického roztoku byla podána . Skutečný intraluminální tlak v balónu Bakri umístěném uvnitř vagíny místo děložní dutiny by vyžadoval další vyšetřování. Nicméně, jako vaginální balónková tamponáda metody jsou stále více využívány ke kontrole krvácení z těžké vaginální tržné rány, nebo aby se zabránilo vznik hematomu, musíme si být vědomi stresové inkontinence jako možné komplikace. Naštěstí, stejně jako ve studii modelu potkanů, se příznaky stresové inkontinence u našeho pacienta postupně zlepšovaly.
Závěrem lze říci, že použití balónu Bakri může pomoci kontrolovat krvácení při těžkých vaginálních tržných ranách, které nereagují na tradiční balení a embolizaci vaginální gázy. Další studie jsou potřebné k vyhodnocení rizik stresové inkontinence jako možné komplikace tamponády vaginálního balónu.