Uterinatoni og vaginale lacerationer kan i fællesskab forårsage alvorlig PPH efter vaginal fødsel, især efter instrumentelle fødsler. I vores patient, på trods af total abdominal hysterektomi for at kontrollere blødningen fra livmoderatoni og kejsersnit, bækkenembolisering og vaginal gasbindpakning kunne stadig ikke stoppe blødningen fra vaginale lacerationer, især da hun udviklede spredt intravaskulær koagulopati som en komplikation af massiv blødning.
Foley-katetre er ofte blevet brugt til at stoppe blødning fra vaginale læsioner i fortiden, men der er ingen formelle sagsrapporter, der dokumenterer sådanne vellykkede forsøg i litteraturen. Brugen af ballontamponade til at kontrollere blødning i vaginale sårdannelser blev først dokumenteret af Condie et al. i 1994 ved hjælp af et Sengstaken-rør i en 14-årig pige, der havde flere vaginale lacerationer efter samleje, da blødningen var ukontrolleret ved suturering, vaginal pakning og bilateral indre arterieligering . Pinborg et al. først beskrevet den vellykkede anvendelse af vaginal tamponade hos obstetriske patienter med brug af en blodtryksmanchet . To patienter havde vaginal hæmatom efter normal vaginal fødsel, men alvorlig blødning gentog sig på trods af dræning af hæmatom og direkte manuel kompression. En blodtryksmanchet indpakket af en steril handske blev pakket ind i vagina, som derefter blev oppustet til 120 mmHg for at stoppe blødningen. Lignende vellykket brug af blodtryksmanchet blev også rapporteret af Cameron et al. hos en patient, der havde vaginale lacerationer efter levering af pincet .
Bakri balloon (Cook Medical, USA) er et silicium livmoderspecifikt oppusteligt ballontamponadesystem designet til at blive indsat i livmoderhulen og har vist sig at være yderst effektivt til styring af PPH på grund af livmoderatoni eller placenta praevia for at reducere behovet for peripartum hysterektomier . Mens Bakri-ballonen i vid udstrækning blev brugt som den første uteinbesparende kirurgiske behandling af PPH efter mislykket medicinsk behandling med uteroniske lægemidler, der er kun to sagsrapporter i litteraturen, der beskriver dens anvendelse i vaginale lacerationer. Tattersall et al. beskrevet en patient med vaginal hæmatom og flere store vaginale sårdannelser efter normal vaginal fødsel . To Bakri-balloner blev anbragt i vagina med de overlegne og ringere balloner oppustet med henholdsvis 400 og 350 ml saltvand. To suturer blev anbragt i vulvaen for at forhindre ballonudvisning. Bakri-ballonerne blev fjernet 30 timer efter indsættelse, og der blev ikke bemærket mere blødning. Yoong et al. beskrevet placering af en Bakri-ballon i en patient med flere vaginale tårer efter vakuumafgivelse med 100 ml saltvand infunderet i ballonen, og vaginal gasbind blev pakket distalt distalt til ballonen for at forhindre ballonudvisning. Ballonen blev efterladt i 24 timer, og blødningen blev kontrolleret .
bortset fra at stoppe blødning fra vaginale sårdannelser, er Bakri-ballonen også rapporteret at forhindre tilbagevendende dannelse af vaginal hæmatom og at stoppe blødning i hæmatokolpos. Et al. rapporteret en obstetrisk patient med tilbagevendende hæmatom i venstre ischiorektal fossa efter vaginal fødsel. Han indsatte en Bakri-ballon i skeden efter et andet forsøg på kirurgisk dræning af hæmatom. 3 L saltvand blev infunderet, og ballonen blev efterladt i omkring 48 timer . Tilsvarende, Yuksel B et al. beskrevet brugen af Bakri ballon til at stoppe vaginal blødning hos en patient efter LeFort colpocleisis udført for bækkenorgan prolaps .
bortset fra Bakri-ballon var andre typer balloner rapporteret at have succes med PPH på grund af vaginale sårdannelser. Srivastava et al. beskrevet brugen af en Rusch ballon i en patient med vaginal laceration efter midcavity pincet levering. Forfatteren angav ikke mængden af væske, der blev brugt til at puste Rushballonen op, og der blev ikke brugt yderligere foranstaltninger til at holde ballonen in situ. Ballonen blev holdt i 24 timer . Makin et al. brugte en kondomballon tamponade ved at fastgøre et kondom på et foley-kateter med en streng og infusere 300 ml vand for at kontrollere PPH hos en patient, der har vaginale sår efter normal vaginal fødsel. Vaginal gasbind blev pakket for at forhindre ballonen i at glide ud. Kondomballonen blev opbevaret i 48 timer .
vi har oprindeligt forsøgt at bruge en cervikal modningsballon i vores patient. I henhold til producentens instruktioner var den maksimale kapacitet af den vaginale ballon i det cervikale modningskateter 80 ml, men alligevel var vi ikke i stand til at kontrollere blødning efter infusion af op til 100 ml saltvand. Vi skiftede derfor til at bruge Bakri-ballonen, så et større volumen kunne infunderes for at producere tamponadeeffekt. I lighed med Tattersall-tilgangen anvendte vi en søm for at lukke vulvaen for at undgå ballonudvisning med god effekt. Sammenlignet med vaginal gasbindpakning mener vi, at Bakri-ballonen er lettere og hurtigere at blive indsat og fjernet, bør skabe mindre vaginal ardannelse, og at drænrøret i systemet skal muliggøre kontinuerlig overvågning af enhver løbende blødning. Derudover postulerer vi, at vaginal pakning med ballon tamponade eller en blodtryksmanchet skal producere en mere ensartet tryk tamponade effekt svarende til direkte manuel kompression, men sandsynligvis bedre end gasbindpakning, hvilket kræver flere kliniske færdigheder og ofte ikke opnår det krævede hæmostatiske tryk. Sammenlignet med vaginal pakning med en blodtryksmanchet er Bakri ballon tamponade naturligvis mindre traumatisk, enklere og hurtigere at anvende.
i de senere år er der fremstillet flere typer ballontamponadesystemer, der har specifikke vaginale balloner til brug i PPH. Vagistop (Ri.MOS., Medicinske produkter, Mirandola, Italien) er en vaginal polymerballon, der er specielt designet til behandling af vaginale tårer og hæmatom. I en sagsserie på 4 patienter stoppede Vagistop med succes blødning i vaginale lacerationer eller i vaginal hæmatom efter normale vaginale leverancer og instrumentelle leverancer med 360-460 ml luft oppustet i ballonen . Forfatteren kommenterede, at Vagistop var selvbevarende i vagina, og der var ikke behov for yderligere indgreb for at forhindre, at ballonen glider fra vagina. Belfort-Dildy Complete Obstetric Tamponade System (Ebbs ballon) er et komplet tamponadesystem med både livmoder og vaginal ballon i et kateter . Systemet blev rapporteret at blive brugt med succes hos en patient, der havde kejsersnit til ansigtspræsentation, men som led af PPH på grund af livmoderatoni og flere vaginale tårer . Uterin og vaginal ballon blev infunderet med henholdsvis 500 og 300 ml væske. Dette tamponadesystem med dobbelt ballon bør være ideelt til patienter med uterin og vaginal blødning. Hos patienter, der allerede har en hysterektomi som hos vores patient, bliver livmoderballonen overflødig og kan ikke indkvarteres i vagina. Fødselsballonen består af en livmoderballon og en vaginal ballon, der kan indsættes i kombination eller separat uden den anden. Derfor synes Jukovsky-systemet at tilbyde fleksibilitet for patienter med både uterin og vaginal blødning såvel som hos dem med vaginal blødning alene efter peripartum hysterektomi. Barinov et al. viste, at inflationen af både livmoderen og vaginale balloner signifikant reducerede blodtab i kejsersnit for placenta accreta patienter . For patienter, der har blødning fra vaginale sår, men med en intakt livmoder, bør dobbeltballonanordninger som ebb tamponadesystemet og den obstetriske ballon give yderligere fordel. Den oppustede livmoderballon i livmoderhulen kan fungere som en fikseringsmiddel til vaginal tamponade, og der er ikke behov for yderligere suturer i vulva-eller vaginal gasbindpakning for at forhindre, at den vaginale ballon glider ud. Imidlertid er Vagistop, ebb tamponadesystemet og den obstetriske ballon i øjeblikket ikke bredt tilgængelige i mange dele af verden. De forskellige typer ballontamponade nævnt ovenfor er vist i Fig. 1 og deres egenskaber sammenlignes i tabel 1.
de forskellige typer af ballon tamponade specielt designet til brug i postpartum blødning. en Bakri ballon. B Vagistop. c Belfort-Dildy komplet obstetrisk Tamponade System (Ebbs ballon). d Jukovsky obstetrisk ballon
så vidt vi ved, er der ingen andre tilfælde rapporter om stressinkontinens som en komplikation efter brug af vaginal ballon tamponade som hos vores patient. Langvarig vaginal ballonudvidelse viste sig at forårsage stressinkontinens, urodynamiske ændringer og histologiske abnormiteter i urinrøret inklusive reduceret kollagenindhold, fragmenterede elastiske fibre samt tyndt arrangerede og forkortede stribede muskelfibre i rottemodellen . Graden af bækkenbundsforstyrrelse, der ville føre til sådan anatomisk skade, forbliver imidlertid usikker. Vores patient havde en enkelt Bakri-ballon infunderet med 300 ml saltvand in situ i 30 timer. Imidlertid rapporterede Tattersall-sagen med to Bakri-balloner med i alt 750 ml saltvand infunderet og anbragt i vagina i 30 timer, og sagen rapporteret af Tattersall med en Bakri-ballon infunderet med 3 L saltvand og anbragt i 48 timer rapporterede ikke stressinkontinens bagefter. Derudover er paritet og vaginal fødsel kendte risikofaktorer for stressinkontinens. I den seneste systematiske gennemgang af prævalensen af urininkontinens efter fødslen fandt forekomsten af inkontinens 33% hos alle kvinder, mens den gennemsnitlige prævalens af ugentlig og daglig inkontinens var henholdsvis 12 og 3%. Forekomsten var dobbelt i vaginalgruppen sammenlignet med kejsersnit. Selvom stressinkontinens ikke er sjælden efter vaginal fødsel, var den daglige alvorlige stressinkontinens hos vores patient, der krævede regelmæssige inkontinensservietter, sjælden hos kvinder efter fødslen. Vi postulerede, at den vaginale ballon kan forårsage langvarig kompression i bækkenbunden med unødig distension af de distale sphincter i den nedre genitourinære kanal, som kan have strakt nerveforsyningen, der fører til stressinkontinens. Ja, Palacios et al. havde rapporteret vaginal ballon signifikant øget længden af den motoriske gren af den sakrale pleksus, den dorsale nerve af klitoris og vesikale nerver. Det reducerede også hyppigheden og amplituden af fyring af klitorisens dorsale nerve i en rottemodel . Den nøjagtige mekanisme for, hvordan vaginal ballon kan føre til stressinkontinens, kræver yderligere undersøgelser. Vores enhed havde undersøgt det intraluminale tryk af Bakri-ballon placeret i livmoderhulen og fandt, at dens tryk var mellem 67 og 92 mmHg, men overskred aldrig patientens systematiske blodtryk, når mindre end den anbefalede maksimale kapacitet på 500 ml saltvand blev infunderet . Det faktiske intraluminale Tryk i Bakri-ballonen placeret inde i vagina i stedet for livmoderhulen ville kræve yderligere undersøgelser. Ikke desto mindre, da vaginal ballon tamponade metoder i stigende grad bruges til at kontrollere blødning fra svære vaginale lacerationer eller for at forhindre dannelse af hæmatom, skal vi være opmærksomme på stressinkontinens som en mulig komplikation. Heldigvis , som i rottemodelundersøgelsen, blev stressinkontinenssymptomerne hos vores patient også gradvist forbedret med tiden.
afslutningsvis kan brugen af Bakri-ballon hjælpe med at kontrollere blødning i svære vaginale lacerationer, der ikke reagerer på traditionel vaginal gasbindpakning og embolisering. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at evaluere risikoen for stressinkontinens som en mulig komplikation af vaginal ballon tamponade.