Håndtering af Comorbid migræne og humørsygdomme: en synergistisk tilgang

migræne er “en almindelig, multifaktoriel, invaliderende, tilbagevendende, arvelig neurovaskulær hovedpineforstyrrelse.”1 Det påvirker 12% af amerikanske voksne,2 overvejende kvinder — faktisk påvirker det 3 gange så mange kvinder som mænd.3

de forskellige symptomer, der ledsager migræne, begynder med prodromalstadiet og fortsætter gennem hovedpinefasen, “antyder, at flere neuronale systemer fungerer unormalt”, strukturelt og funktionelt ændrer hjernen.1

patienter med migræne er signifikant mere tilbøjelige til at lide af en psykiatrisk comorbiditet end patienter med andre typer hovedpine.4 personer med migræne er 2 til 5 gange mere tilbøjelige til at blive diagnosticeret med en depressiv eller angstlidelse, selv efter at have kontrolleret for variabler som alder og køn.4 migræne har en mere end 3 gange risiko for at udvikle depression sammenlignet med patienter, der ikke har migræne; på den anden side har patienter med depression, der tidligere ikke havde haft migræne, en mere end 3 gange risiko for at udvikle migræne sammenlignet med ikke-deprimerede patienter.5

“Depression og migræne er stærkt comorbide, med en mangeårig litteraturbase på tværs af flere lande, flere sprog, diagnostiske samtaler og screeningsværktøjer, der alle tyder på det høje niveau af comorbiditet,” Elisabeth Seng, ph.d., adjunkt ved Ferkauf Graduate School of Psychology, Yeshiva University, og forskningsassistent professor, Institut for neurologi, Albert Einstein College of Medicine, Ny York.

tovejsproces

“Der er en interessant litteraturbase6,7, der antyder, at migræne og depression er tovejs,” observerede Dr Seng. “Folk, der oplever migræne tidligere i livet, er mere tilbøjelige til at udvikle depression og omvendt i løbet af deres levetid.”

hun bemærkede, at der er “sandsynligvis delte mekanismer involveret, men vi forstår ikke fuldt ud, hvad de er.”

almindelige genetiske og/eller miljømæssige risikofaktorer kan ligge til grund for både migræne og psykiatriske lidelser.8 andre mekanismer inkluderer en mulig sammenhæng mellem en dopamin D2-receptorgenotype, der er almindelig for migræne med aura, major depressiv lidelse (MDD) og generaliseret angstlidelse (GAD).8 også involveret i både migræne og psykiatriske lidelser er serotoninreceptorer og transportører og catecholaminer. Flere antidepressiva (inklusive selektive serotonin-genoptagelsesinhibitorer og selektive norepinephrin-genoptagelsesinhibitorer ) har vist effekt ved migræneforebyggelse, hvilket antyder delt dysfunktion i disse neurotransmittere.8

migræne og depression er begge forbundet med udsving i kvindelige hormoner — f.eks. i tider med faldende østrogenniveauer, såsom menstruation, og i postpartum og perimenopausale perioder.8 ovariehormoner, der modulerer mange neurotransmittere, ser derfor ud til at spille en vigtig rolle i migræne såvel som depression.8

billeddannelsesundersøgelser har antydet, at depression og migræne er forbundet med atypisk funktion og struktur af hjerneområder, der er vigtige for at bestemme affektive motiverende reaktioner på sensoriske stimuli og også for at påvirke humør.9 disse regioner er “nøglekomponenter” i de hjerneområder, der er involveret i følelser: det limbiske system, salience-netværket og standardtilstandsnetværket.9 så de følelsesmæssige aspekter af migrænesymptomer og forholdet mellem migræne og comorbide psykiatriske lidelser kan delvist forklares ved stærkere funktionel aktivering og forbindelse i disse bestemte regioner.9

“Vi ved, at mennesker med migræne synes at være særligt følsomme over for ændringer i deres neurologiske miljø,” sagde dr Seng.

“for eksempel kan kvinder være mere følsomme over for hormonelle ændringer i løbet af måneden, og folk kan være mere følsomme over for at springe over måltider ændringer i søvn-eller stressmønstre, ligesom mennesker med depression, der peger på fælles mekanismer med psykiatriske sygdomme generelt og depression i særdeleshed,” bemærkede hun.

Der er også en psykologisk komponent. “Migræne er meget invaliderende, hvilket tager en vejafgift på humør — både depression og angst. Mennesker, der har generaliseret angstlidelse (GAD), har øget ophidselse og følsomhed og bekymrer sig mere om ting i deres miljø end dem uden GAD,” sagde hun.

i en sygdom som migræne, hvor en potentielt invaliderende neurologisk begivenhed kan slå uforudsigeligt, “kan personen begynde at bekymre sig om årsagen til angrebene og hvordan man forhindrer dem og identificere alle mulige udløsere,” sagde hun. Når patienter gør det, ” begrænser de deres liv mere og mere, hvilket fører til dårlig livskvalitet i det lange løb.”

farmakologiske behandlinger for migræne og Depression

ideelt set bør migræne og depression behandles samtidigt. “Det er en fejl at tro, at migræne ikke bør behandles, før de depressive symptomer er løst, eller omvendt. De 2 Betingelser kan behandles på samme tid, ” understregede Dr Seng. “Patienter med disse tilstande bør modtage aggressive behandlinger på alle fronter for at hjælpe med at reducere både migræne og depressiv symptomatologi.”

valg af migræneforebyggende medicin hos patienter med psykiatriske comorbiditeter bør baseres på en række faktorer, herunder sværhedsgraden af den psykiatriske comorbiditet, patienters præferencer, patienters risiko for bivirkninger og tidligere behandlingshistorie.9

Hvis den psykiatriske comorbiditet er mild, kan det være muligt at anvende monoterapi til migræneforebyggelse såvel som den psykiatriske tilstand. Men med svære forhold eller fravær af overlapning er der behov for separate behandlinger.9 derudover synes brug af separate behandlinger for migræne og psykiatrisk comorbiditet snarere end monoterapi at forbedre resultaterne og minimere bivirkninger.9

behandlingen skal foregå på en “sekventiel trinvis måde med nøje overvågning af potentielle bivirkninger og behandlingsinteraktioner.”9 nogle migræneforebyggende midler som topiramat kan påvirke humøret, mens det er muligt (omend kontroversielt), at kursblokkere kan være forbundet med depression.9 tabel 1 viser farmakoterapier til forebyggelse af migræne og psykiatriske comorbiditeter.

tabel 1: Farmakoterapier mod migræne og psykiatriske comorbiditeter

SNRIs = selective norepinephrine reuptake inhibitors; SSRIs = selective serotonin reuptake inhibitors; TCAs = tricyclic antidepressants

Source: Minen MT, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Jul;87(7):741-749.

ikke-farmakologiske behandlinger for migræne og Depression

en voksende mængde forskning understøtter brugen af en tilgang, der integrerer kognitiv adfærdsterapi (CBT) med farmakoterapi til comorbid migræne og depression, da kombinationen kan have en “synergistisk effekt.”9

for eksempel sammenlignede en 12-ugers undersøgelse rutinemæssig pleje bestående af standardmedicin med rutinemæssig pleje plus CBT hos 66 patienter med comorbid migræne og MDD. Forskerne fandt, at deltagerne i behandlingsgruppen forbedrede sig markant mere end deltagere i kontrolgruppen fra før – til efterbehandling på målinger af hovedpine, depression, angst, og livskvalitet. Derudover blev forbedringerne opretholdt ved 4 måneders opfølgning.10

i en anden 16-måneders undersøgelse blev 232 voksne med en diagnose af migræne med eller uden aura opdelt i 1 ud af 4 forebyggende behandlinger: purpurblokerer, matchet placebo, adfærdsmæssig migrænehåndtering plus placebo eller adfærdsmæssig migrænehåndtering plus purpurblokerer.11

forskerne fandt, at tilføjelsen af kombineret medicin plus adfærdsmæssig migrænehåndtering forbedrede migræneresultater ved at reducere antallet af migræne og forbedre livskvaliteten.11

en sekundær undersøgelse foretaget af Seng og Holroyd, der analyserede de samme data, viste, at deltagere med comorbid humør eller angstlidelse diagnoser registrerede en større reduktion i migrænedage, livskvalitet og hovedpine handicap end deltagere med ingen af dem diagnose.12

“hjemmemeddelelsen i denne undersøgelse var, at mennesker med depression og angst kan opleve mindst lige så stor en ændring i hovedpine og migrænedage og migrænerelateret handicap som mennesker uden den psykiatriske comorbiditet-faktisk under visse omstændigheder kan forbedringen være større,” kommenterede Dr Seng.

Tips til psykiatere

Vær opmærksom på patientens livsstil

“Vi ved, at livsstil og adfærd betyder både i migræne og i humørsygdomme, såsom depression og angst,” sagde dr Seng. “Stressreduktion er en vigtig komponent, da stress er den mest fremtrædende citerede migræneudløser, så patienter, der oplever stress, bør ideelt set henvises til en form for stressreduktionsprogram.”

dårlig søvn er også forbundet med migrænedebut,9 bemærkede hun. “Mange psykiatriske diagnoser inkluderer dårlig søvn eller søvnløshed i deres diagnostiske kriterier, og søvnforstyrrelser bør behandles hos disse patienter.”

hun anbefalede CBT for søvnløshed som” guldstandarden ” og bemærkede, at nye beviser i migræne tyder på, at CBT for søvnløshed synes at påvirke både søvn og hovedpine resultat.13

“konsistens er meget vigtig hos patienter med migræne; for eksempel at sove og stå op på samme tid hver dag og ikke springe over måltider,” tilføjede hun.

yderligere evidensbaserede adfærdsbehandlinger inkluderer progressiv muskelafslapning, biofeedback, meditation, yoga, Kigong og andre tilgange til sind-krop.9,14-16

Screen patienter med humørsygdomme for migræne

Da migræne er sådan en almindelig comorbiditet i depression og angst, anbefalede Dr Seng screening af disse patienter for migræne. Hun tilføjede, at ny litteratur også peger på en stærk comorbiditet med bipolar lidelse.17 Migrænehandicap Assessment Scale (MIDAS) er en global valideret skala til måling af migrænehandicapresultater.18

Deltag i tværfagligt samarbejde

mennesker med migræne og comorbide humørsygdomme har ofte brug for behandlinger, der adresserer begge tilstande, samt styring af søvn -, stress-og livsstilsproblemer. Behandlingsplanen skal koordineres mellem alle de læger, der er involveret i en patients pleje9 og kan også omfatte psykologer, socialarbejdere og andet sundhedspersonale.19,20

1. Burstein R, Noseda R, Borsook D. migræne: flere processer, kompleks patofysiologi. J Neurosci. 2015;35(17):6619-6629.
2. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, et al. Migræneprævalens, sygdomsbyrde og behovet for forebyggende behandling. Neurologisk. 2007;68:343-349.
3. Strickland JM, Smith KM, Goode JR. kønsspecifikke spørgsmål i behandlingen af migræne. J Gend Specif Med. 2001;4:64-74.
4. Smitherman TA. Psykiatrisk comorbiditet og migræne. Hovedpine. www.headachejournal.org/view/0/PsychiatricComorbidityandMigraine.html. offentliggjort 26. januar 2011. Adgang Til 30.Maj 2018.
5. Torelli P, Lambru G, mansoni GC. Psykiatrisk comorbiditet og hovedpine: kliniske og terapeutiske aspekter. Neurol Sci. 2006; 27 (2): S73-S76.
6. Breslau N, Davis GC, Lr, Peterson EL. Fælles 1994 Ulvepris Præsentation. Migræne og svær depression: en langsgående undersøgelse. Hovedpine. 1994;34(7):387-393.
7. Breslau N, Lipton RB, HR. Comorbiditet af migræne og depression: undersøgelse af potentiel etiologi og prognose. Neurologisk. 2003;60(8):1308-1312.
8. Antonaci F, Nappi G, Galli F, mansoni GC, Calabresi P, Costa A. migræne og psykiatrisk comorbiditet: en gennemgang af kliniske fund. J Hovedpine Smerte. 2011;12(2):115-125.
9. Minen MT, Begasse de Dhaem O, et al. Migræne og dens psykiatriske comorbiditeter. J Neurol Neurosurg Psykiatri. 2016;87(7):741-749.
10. Martin PR, Aiello R, Gilson K, enge G, Milgrom J, Reece J. kognitiv adfærdsterapi til comorbid migræne og/eller spændingshovedpine og større depressiv lidelse: et sonderende randomiseret kontrolleret forsøg. Behav Res Ther. 2015;73:8-18.
11. Holroyd KA, Cottrell CK, O ‘ Donnell FJ, et al. Effekt af forebyggende (betablokker) behandling, adfærdsmæssig migrænehåndtering eller deres kombination på resultaterne af optimeret akut behandling i hyppig migræne: randomiseret kontrolleret forsøg. BMJ. 2010; 341: c4871.
12. Seng EK, Holroyd ka. Psykiatrisk comorbiditet og respons på forebyggende behandling ved behandling af svær migræneforsøg. Cephalalgi. 2012;32(5):390-400.
13. Smitherman TA, Kuka AJ, Calhoun AH, et al. Kognitiv adfærdsterapi for søvnløshed for at reducere kronisk migræne: en sekventiel bayesisk analyse . Hovedpine. doi: 10.1111 / hoved.13313
14. brønde RE, Burch R, Paulsen RH, Houle TT, Loder E. Meditation for migræne: et pilot randomiseret kontrolleret forsøg. Hovedpine. 2014;54(9):1484-1495.
15. Kisan R, Sujan M, Adoor M, et al. Effekt af Yoga på migræne: en omfattende undersøgelse ved hjælp af klinisk profil og hjerte autonome funktioner. Int J Yoga. 2014;7(2):126-132.
16. h, Elsas S-M, Oken BS. Mind-body interventioner: applikationer i neurologi. Neurologisk. 2008;70(24):2321-2328.
17. Holder SD. Psykotiske og bipolære lidelser: bipolar lidelse. FP Essent. 2017;455:30-35.
18. Edmeads J, Brandes JL, et al. Potentiale i migrænehandicap assessment (MIDAS) spørgeskema som et folkesundhedsinitiativ og i klinisk praksis. Neurologisk. 2001; 56 (6 Suppl 1): S29-S34.
19. Cropp P. tværfaglig integreret hovedpinepleje: en prospektiv 12-måneders opfølgningsobservationsundersøgelse. J Hovedpine Smerte. 2012;13(7):521-529.
20. Martins V, Temristio J, Murta I. psykiatriske comorbiditeter forbundet med hovedpine: oplevelsen af forbindelseskonsultationen. Acta Med Port. 2015;28(1):44-50.