Juvenil Ksantogranulom

juvenil histiocytisk proliferation er en sjælden godartet histiocytisk proliferation, der udvikler sig hos spædbørn og småbørn. JKSG er den mest almindelige form for ikke-Langerhans’ cellehistiocytoser. Det er kendetegnet ved tilstedeværelsen af touton-gigantiske celler.

klinisk præsentation

Figur 1: juvenil ksanthogranuloma på højre øvre øjenlåg.

mens de fleste tilfælde er til stede som en ensom kutan nodulær læsion, er øjet det hyppigste ekstrakutane sted for JKSG. Blandt okulært væv påvirkes iris oftest, selvom øjenlåg, orbital, konjunktival, retinal, choroid og optisk skiveinddragelse er rapporteret. Hudlæsioner er til stede hos 75% af patienterne som den eneste manifestation af sygdom og kan findes i hele kroppen inklusive øjenlåg, andre dele af hoved og nakke, bagagerum og ekstremiteter. Disse læsioner vises normalt som diskrete, runde og faste papler, der kan være brune, røde eller gule (se figur 1). Størrelsen på en enkelt papule er rapporteret at variere fra 1 til 20 mm med en bred vifte i antallet af læsioner. De stabiliserer eller regresserer typisk spontant i løbet af et til fem år. Regresserede hudlæsioner er ofte flade og rynkede i udseende og kan efterlade atrofiske hypopigmenterede ar.

Irislæsioner er den mest almindelige intraokulære manifestation af sygdommen (68%) og næsten altid ensidig. Irislæsioner kan være lokaliserede, gullige, vaskulariserede forhøjede masser eller fremstå som et diffust tyndt lag på irisoverfladen, hvilket forårsager heterochromi (figur 2). Spontan hyphema kan forekomme fra disse læsioner og kan føre til sekundær glaukom. 0,3-10% af patienterne med kutan JKSG viste sig at have okulær involvering. Hos patienter med okulær JKSG var bindehinden (19%) det næst mest almindelige sted. Konjunktival læsioner er til stede som en lokal gul knude på bulbar conjunctiva (figur 3). Andre mindre hyppigt involverede ekstrakutane steder inkluderer perikardium, lunger, indvolde, knogler, nyrer, centralnervesystem, æggestokke, testikler og spytkirtler.

figur 3: stor, gul subkonjunktival JKSG i en 16 måneder gammel pige (brugt med tilladelse fra AAO). Originalt foto dukkede op i følgende artikel: Samara var, Khoo CT, siger EA, et al. Tumorkontrol, visuelle resultater og redning af kloden hos 30 patienter. Oftalmologi 2015; 122(10):2130-8.

figur 2: nodulær iris juvenil ksantogranulom i en 20 måneder gammel pige (brugt med tilladelse fra AAO). Originalt foto dukkede op i følgende artikel: Samara var, Khoo CT, siger EA, et al. Tumorkontrol, visuelle resultater og redning af kloden hos 30 patienter. Oftalmologi 2015; 122(10):2130-8.

Patofysiologi

patogenesen af JKSG menes at være af reaktiv oprindelse, nemlig lokal vævsskade, der fremkaldte en histioksantomatøs reaktion. Histologisk indbefatter det kutane infiltrat en blanding af skummende histiocytter, lymfocytter, fibroblaster og multinucleerede gigantiske celler, herunder Touton-type gigantiske celler, med en moderat mængde kollagenaflejring (figur 4-5). En touton giant celle er en multinucleated celle, der indeholder en krans af kerner, der omgiver homogen cytoplasma, med en kant af skummende cytoplasma perifer til kernerne. Andre inflammatoriske celler kan være til stede i varierende grad. JSG-celler pletter positivt for CD68, har variabel reaktivitet for faktor Tiiia og plet negativ for CD1a, S100, CD20716. JKSG bærer ikke BRAF v600e-mutation, undtagen hos patienter med både Langerhans-celler histiocytose (LCH) og jksg (ikke-Langerhan-celler histiocytose) sygdomme og i de aggressive former for JKSG. Udvikling af JKSG efter kemoterapi for LCH er blevet rapporteret hos 11 patienter. En teori foreslog sameksistensen af LCH og JKSG kunne være resultatet af kemoterapi-induceret modning af Langerhans celler i makrofager, især skummende celler. En anden teori antog, at JKSG kan udløses af LCH-læsioner gennem produktion af en ‘cytokinstorm.

figur 5: højeffektvisning afslører en blanding af multinucleated gigantiske celler, herunder touton-type gigantiske celler, skummende histiocytter, lymfocytter og fibroblaster med en moderat mængde kollagenaflejring.

figur 4: Lav effektbillede af øjenlågsbiopsi viser epidermal overflade af øjenlåget repræsenteret ved keratiniserende stratificeret pladeepitel. Den underliggende dermis viser en meget cellulær infiltration.

Sygdomsforening

har været forbundet med neurofibromatosis 1, Niemann – pick sygdom og urticaria pigmentosa. Patenter med neurofibromatosis 1 og JKSG har en 20 Til 32 gange højere risiko for juvenil myelomonocytisk leukæmi (JMML) end patienter med NF1 uden JKSG. På grund af denne sammenhæng er det blevet foreslået, at patienter med JKSG og NF1 skal screenes for udvikling af JMML. Almindelige tegn på JMML inkluderer anæmi, trombocytopeni, leukocytose, lymfadenopati og hepatosplenomegali.

incidens

JKSG udvikler sig oftest hos spædbørn yngre end 2 år, men er fundet hos ældre børn. I en kohorte på 174 patienter med kutane læsioner var gennemsnitsalderen 3,3 år (median 1 år). I en kohorte på 30 patienter med okulær JKSG var gennemsnitsalderen ved diagnosen 4,3 år (median 1,3 år)2. 0.3% -10% af patienterne med kutan JKSG blev rapporteret at have okulær involvering med børn under 2 år med øget risiko. Hos drenge end hos piger, med et forhold mellem mænd og kvinder fra 1,1:1 til 1,4:1. I en kohorte på 30 patienter med okulær JKSG blev der imidlertid ikke vist nogen kønsfornemmelse. En stor litteraturgennemgang fandt en 0,75% rate af systemiske manifestationer hos patienter med kutan JKSG.

diagnose

en diagnose af JKSG er mistænkt hos patienter med karakteristiskgullige kutane læsioner. Ekscisional biopsi kan udføres for at bekræfte diagnoseni kutane øjenlåg eller konjunktival læsioner. Alle patienter med kutan Jksgare rådes til at have en komplet oftalmisk undersøgelse. Anterior segment optisk kohærens tomografi kan hjælpe med at bekræftediagnose ved at demonstrere en tynd, epi-iridisk, flad masse. Finnål aspirationsbiopsi kan overvejes i tilfælde, der ikke reagerer på kortikosteroider eller viser en atypisk præsentation vedrørende malignitet.

de klassiske histopatologiske fund inkluderer multinucleated Toutongiant celler ud over epiteloid histiocytter, lymfocytter og eosinofiler(figur 4-5). Touton giant celler er imidlertid ikke obligatoriske til diagnosenaf JKSG. Små til mellemstore mononukleære histiocytterviser et kompakt arklignende infiltrat; lipidiseringen af histiocytter kan ikke påvises, og Touton-gigantiske celler findes sjældent. Den blege eosinophiliccytoplasma er sparsom til moderat og indeholder ofte ingen lipidvakuolereller KUN fine vakuoler.

historie

Adamson beskrev først JKSG i 1905 hos et spædbarn med flere kutane knuder, som han definerede som medfødt ksantom multipleks. JKSG og dets særskilte histopatologiske udseende blev mere bredt anerkendt i 1954. I 1948 præsenterede Fry først en sag om iris involvering på Ophthalmic Pathology Club møde i DC, og sagen blev efterfølgende offentliggjort af Blank et al. et år senere.

differentialdiagnose

øjenlåg jksg præsenterer typisk som en kutan gullig knude. Den differentielle diagnose for ikke-pigmenterede forhøjede øjenlågslæsioner hos børn og unge voksne er bred og inkluderer amelanotisk nevus, syringoma, eccrine hidrocystoma, apokrin hidrocystoma, pladepapillom, lipoma, bløddyr og sarkoidose. Konjunktival JKSG skal differentieres fra epibulbar dermoid eller lipodermoid. Spontan hyphema er et almindeligt præsenterende tegn på iris JKSG. Den differentielle diagnose af hyphema i barndommen omfatter neoplasma (retinoblastom, medulloepitheliom og leukæmi), traume, retinopati af prematuritet og bloddyskrasier.

behandling

for øjenlågsbiopsi udføres ofte og er både diagnostisk og terapeutisk. Alternativt er topiske og intralesionale kortikosteroider blevet brugt til behandling af øjenlågslæsioner. Topiske kortikosteroider har også vist succes i behandlingen af limbal JKSG. Observation alene er en rimelig mulighed for karakteristiske læsioner, da de fleste kutane læsioner stabiliserer eller regresserer på et til fem år. I en sagsrapport om en nyfødt med omfattende JKSG, der involverede bane, bihuler, hjerne og subtemporal fossa, var ledelsen begrænset til konservativ observation. For iris anbefales hurtig behandling for at forhindre synstab fra tilbagevendende hyphema, sekundær glaukom og komplikationer relateret til neovaskularisering. Corticosteroider er grundpillerne til behandling af iris JKSG. Samara et al. rapporterede brugen af topiske højdosis kortikosteroider med en langsom tilspidsning, der varede 3 til 4 måneder. Periokulær kortikosteroidinjektion blev overvejet, når respons på topisk administration var dårlig eller i tilfælde af bekymringer med overholdelse. Systemisk kortikosteroid eller lavdosis okulær strålebehandling kan overvejes i tilbagevendende tilfælde. Multimodal kemoterapi er blevet anvendt i sjældne tilfælde af omfattende, systemisk JKSG.

prognose

prognosen for patienter med JKSG er generelt god. Hudlæsionerne regresserer normalt (eller i det mindste stabiliseres) med tiden, og endda store, dybt placerede tumorer forfølger et gunstigt forløb. Øjenlågs og konjunktiva jksg har et mere godartet forløb sammenlignet med jksg af iris. Iris kan føre til synstab på grund af tilbagevendende hyphema, sekundær glaukom og neovaskulariseringsrelaterede komplikationer.Analyse af det kliniske forløb hos 129 patienter, der havde gennemgået ekscisionsbiopsi, viste, at 83% af JKSG-patienterne ikke havde nogen gentagelse, 10% oplevede gentagelse af den udskårne læsion, og 7% udviklede yderligere læsion(er) i nærheden af den oprindelige tumor efter udskæring. Dødsfald er rapporteret i sjældne systemiske tilfælde. Dehner dokumenterede to dødsfald blandt otte patienter med systemisk sygdom. I modsætning til LCH er parenkymale og systemiske manifestationer sjældne i JKSG, hvilket forklarer den gunstige samlede prognose.

1. 1.0 1.1 1.2 Juvenil Ksantogranulom. I: grundlæggende og klinisk videnskab kursus (BCSC) Afsnit 6: pædiatrisk oftalmologi og Strabismus. Hoteller i nærheden af American Academy of Ophthalmology; 2017
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 Samara var, Khoo CT, siger EA, et al. Juvenil Ksantogranulom, der involverer øjet og okulær Adneks: Tumor kontrol, visuelle resultater, og kloden bjærgning i 30 patienter. Oftalmologi 2015; 122(10):2130-8.
3. DeBarge LR, Chan CC, Greenberg SC, et al. En af de mest almindelige årsager til sygdommen er uveitis. Surv Ophthalmol 1994; 39(1):65-71.
4. FD, Mmmerman LE, McKey CA, et al. En af de mest almindelige årsager til synsnerven er synsnerven, synsnerven, nethinden og choroid. Oftalmologi 1982; 89(12):1331-5.
5. Hildebrand GD, Timms C, Thompson DA, et al. Juvenil ksantogranulom med formodet involvering af den optiske skive og nethinden. Arch Ophthalmol 2004;122(10):1551-5.
6. 6.0 6.1 Johnson TE, Alabiad C, Wei L, Davis JA. Extensive juvenile xanthogranuloma involving the orbit, sinuses, brain, and subtemporal fossa in a newborn. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2010;26(2):133-4.
7. Zimmerman LE. Ocular lesions of juvenile xanthogranuloma. Nevoxanthoedothelioma. Am J Ophthalmol 1965;60(6):1011-35
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Cypel TK, Zuker RM. Juvenile xanthogranuloma: case report and review of the literature. Can J Plast Surg 2008;16(3):175-7.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Chaudhry IA, Al-Jishi, Shamsi FA, Riley F. juvenil ksantogranuloma af corneoscleral limbus: case rapport og gennemgang af litteraturen. Surv Ophthalmol 2004; 49(6):608-14.
10. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 risikoen intraokulær juvenil ksantogranulom: undersøgelse af nuværende praksis og vurdering af risiko. J Am Acad Dermatol 1996; 34 (3): 445-9.
11. 11.0 11.1 Hernandes-Martin A, Baselga E, Drolet BA, Esterly NB. Juvenil ksantogranulom. J Am Acad Dermatol 1997; 36 (3 Pt 1):355-67; prøve 68-9.
12. Stover GD, Alapati S, Regueira O, et al. Treatment of juvenile xanthogranuloma. Pediatr Blood Cancer 2008;51(1):130-3.
13. 13.0 13.1 13.2 Mori H, Nakamichi Y, Takahashi K. Multiple Juvenile Xanthogranuloma of the Eyelids. Ocul Oncol Pathol 2018;4(2):73-8
14. Freyer DR, Kennedy R, Bostrom BC, et al. Juvenile xanthogranuloma: forms of systemic disease and their clinical implications. J Pediatr 1996;129(2):227-37.
15. Orsey A, Paessler M, Lange BJ, Nichols KE. Central nervous system juvenile xanthogranuloma with malignant transformation. Pediatr Blood Cancer 2008;50(4):927-30.
16. 16.0 16.1 16.2 Bellinato F, Maurelli M, Colato C, et al. BRAF V600E expression in juvenile xanthogranuloma occurring after Langerhans cell histiocytosis. Br J Dermatol 2019;180(4):933-4.
17. Patrizi A, Neri I, Bianchi F, et al. Langerhans cell histiocytosis and juvenile xanthogranuloma. Two case reports. Dermatology 2004;209(1):57-61.
18. Cambiaghi S, Restano L, Caputo R. Juvenile xanthogranuloma associated with neurofibromatosis 1: 14 patients without evidence of hematologic malignancies. Pediatr Dermatol 2004;21(2):97-101.
19. 19.0 19.1 Zvulunov A, Barak Y, Metzker A. Juvenile xanthogranuloma, neurofibromatosis, and juvenile chronic myelogenous leukemia. World statistical analysis. Arch Dermatol 1995;131(8):904-8.
20. 20.0 20.1 20.2 Dehner LP. Juvenile xanthogranulomas in the first two decades of life: a clinicopathologic study of 174 cases with cutaneous and extracutaneous manifestations. Am J Surg Pathol 2003;27(5):579-93.
21. 21.0 21.1 21.2 21.3 Karcioglu ZA, Mullaney PB. Diagnosis and management of iris juvenile xanthogranuloma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1997;34(1):44-51.
22. Nascimento AG. A clinicopathologic and immunohistochemical comparative study of cutaneous and intramuscular forms of juvenile xanthogranuloma. Am J Surg Pathol 1997;21(6):645-52.
23. Sonoda T, Hashimoto H, Enjoji M. Juvenile xanthogranuloma. Clinicopathologic analysis and immunohistochemical study of 57 patients. Cancer 1985;56(9):2280-6.
24. 24.0 24.1 24.2 24.3 24.4 Janssen D, Harms D. Juvenile xanthogranuloma in childhood and adolescence: a clinicopathologic study of 129 patients from the kiel pediatric tumor registry. Am J Surg Pathol 2005;29(1):21-8.
25. Samuelov L, Kinori M, Chamlin SL, et al. Risk of intraocular and other extracutaneous involvement in patients with cutaneous juvenile xanthogranuloma. Pediatr Dermatol 2018;35(3):329-35.
26. Samara WA, Khoo CT, Magrath G, Shields CL. Multimodal imaging for detection of clinically inapparent diffuse iris juvenile xanthogranuloma. J PediatrOphthalmol Strabismus 2015;52 Online:e30-3.
27. Adamson HG. A case of congenital xanthoma multiplex. Society intelligence. The Dermatological Society of London. Br J Dermatol 1905;17:222.
28. 28.0 28.1 Blank H, Eglick PG, Beerman H. Nevoxantho-endothelioma with ocular involvement. Pediatrics 1949;4(3):349-54.
29. Kuruvilla R, Escaravage GK, Jr., Finn AJ, Dutton JJ. Infiltrative subcutaneous juvenile xanthogranuloma of the eyelid in a neonate. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2009;25(4):330-2.
30. Casteels I, Olver J, Malone M, Taylor D. Early treatment of juvenile xanthogranuloma of the iris with subconjunctival steroids. Br J Ophthalmol 1993;77(1):57-60.
31. Cleasby GW. Nevoxanthoendothelioma (juvenile xanthogranuloma) of the iris. Diagnose ved biopsi og behandling med røntgenstråler. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1961; 65: 609-13.