Juveniles Xanthogranulom

Das juvenile Xanthogranulom (JXG) ist eine seltene gutartige Histiozytenproliferation, die sich bei Säuglingen und Kleinkindern entwickelt. JXG ist die häufigste Form von Nicht-Langerhans-Zell-Histiozytosen. Es ist durch das Vorhandensein von Touton-Riesenzellen gekennzeichnet.

Klinische Darstellung

Abbildung 1: Juveniles Xanthogranulom am rechten oberen Augenlid.

Während die Mehrzahl der Fälle als solitäre kutane Knotenläsion auftritt, ist das Auge die häufigste extrakutane Stelle von JXG. Unter den Augengeweben ist die Iris am häufigsten betroffen, obwohl über eine Beteiligung von Augenlidern, Augenhöhlen, Bindehaut, Netzhaut, Aderhaut und Papille berichtet wurde. Hautläsionen sind bei 75% der Patienten als einzige Manifestation der Krankheit vorhanden und können im ganzen Körper einschließlich der Augenlider, anderer Teile des Kopfes und Halses, des Rumpfes und der Extremitäten gefunden werden. Diese Läsionen erscheinen normalerweise als diskrete, runde und feste Papeln, die braun, rot oder gelb sein können (siehe Abbildung 1). Es wurde berichtet, dass die Größe einer einzelnen Papel zwischen 1 und 20 mm variiert, wobei die Anzahl der Läsionen sehr unterschiedlich ist. Sie stabilisieren sich normalerweise oder bilden sich spontan in ein bis fünf Jahren zurück. Regressierte Hautläsionen sind oft flach und faltig im Aussehen und können atrophische hypopigmentierte Narben hinterlassen.

Irisläsionen sind die häufigste intraokulare Manifestation der Erkrankung (68%) und praktisch immer einseitig. Irisläsionen können lokalisierte, gelbliche, vaskularisierte erhöhte Massen sein oder als diffuse dünne Schicht auf der Irisoberfläche auftreten, was zu Heterochromie führt (Abbildung 2). Aus diesen Läsionen können spontane Hypheme auftreten, die zu einem sekundären Glaukom führen können. Bei 0,3-10% der Patienten mit kutanem JXG wurde eine Augenbeteiligung festgestellt. Bei Patienten mit Augen-JXG war die Bindehaut (19%) die zweithäufigste Stelle. Bindehautläsionen treten als lokalisierter gelber Knoten an der bulbären Bindehaut auf (Abbildung 3). Andere weniger häufig beteiligte extrakutane Stellen sind Perikard, Lunge, Eingeweide, Knochen, Nieren, Zentralnervensystem, Eierstöcke, Hoden und Speicheldrüsen.

Abbildung 3: Großes, gelbes subkonjunktivales JXG bei einem 16 Monate alten Mädchen (Verwendung mit Genehmigung von AAO). Das Originalfoto erschien in folgendem Artikel: Samara WA, Khoo CT, Say EA, et al. Juveniles Xanthogranulom mit Augen- und Augenadnexen: Tumorkontrolle, visuelle Ergebnisse und Globusrettung bei 30 Patienten. Augenheilkunde 2015; 122 (10): 2130-8.

Abbildung 2: Juveniles Xanthogranulom der nodulären Iris bei einem 20 Monate alten Mädchen (Verwendung mit Genehmigung von AAO). Das Originalfoto erschien in folgendem Artikel: Samara WA, Khoo CT, Say EA, et al. Juveniles Xanthogranulom mit Augen- und Augenadnexen: Tumorkontrolle, visuelle Ergebnisse und Globusrettung bei 30 Patienten. Augenheilkunde 2015; 122 (10): 2130-8.

Pathophysiologie

Es wird angenommen, dass die Pathogenese von JXG reaktiven Ursprungs ist, nämlich eine lokale Gewebeverletzung, die eine histioxanthomatöse Reaktion hervorrief. Histologisch umfasst das kutane Infiltrat eine Mischung aus schaumigen Histiozyten, Lymphozyten, Fibroblasten und mehrkernigen Riesenzellen, einschließlich Touton-Riesenzellen, mit einer moderaten Menge an Kollagenablagerung (Abbildungen 4-5). Eine Touton-Riesenzelle ist eine mehrkernige Zelle, die einen Kranz von Kernen enthält, die das homogene Zytoplasma umgeben, mit einem Rand aus schaumigem Zytoplasma, der peripher zu den Kernen verläuft. Andere Entzündungszellen können in unterschiedlichem Maße vorhanden sein. JXG-Zellen färben sich positiv für CD68, haben eine variable Reaktivität für Faktor XIIIa und färben sich negativ für CD1a, S100, CD20716. JXG trägt keine BRAF-V600E-Mutation, außer bei Patienten mit beiden Langerhans-Zellen Histiozytose (LCH) und JXG (Nicht-Langerhan-Zellen Histiozytose) Krankheiten und in den aggressiven Formen von JXG. Die Entwicklung von JXG nach Chemotherapie für LCH wurde bei 11 Patienten berichtet. Eine Theorie schlug vor, dass die Koexistenz von LCH und JXG das Ergebnis einer Chemotherapie-induzierten Reifung von Langerhans-Zellen zu Makrophagen, insbesondere Schaumzellen, sein könnte. Eine andere Theorie stellte die Hypothese auf, dass JXG durch LCH-Läsionen durch die Produktion eines Zytokinsturms ausgelöst werden kann.

Abbildung 5: Hochleistungsansicht zeigt eine Mischung aus mehrkernigen Riesenzellen, einschließlich Riesenzellen vom Touton-Typ, schaumigen Histiozyten, Lymphozyten und Fibroblasten mit einer moderaten Menge an Kollagenablagerung.

Abbildung 4: Low-Power-Ansicht der Augenlidbiopsie zeigt epidermale Oberfläche des Augenlids durch keratinisierende geschichtete Plattenepithel dargestellt. Die darunter liegende Dermis zeigt ein sehr zelluläres Infiltrat.

Krankheitsassoziation

JXG wurde mit Neurofibromatose 1, Niemann-Pick-Krankheit und Urticaria pigmentosa in Verbindung gebracht. Patienten mit Neurofibromatose 1 und JXG haben ein 20- bis 32-fach höheres Risiko für juvenile myelomonozytäre Leukämie (JMML) als Patienten mit NF1 ohne JXG. Aufgrund dieser Assoziation wurde vorgeschlagen, dass Patienten mit JXG und NF1 auf die Entwicklung von JMML untersucht werden sollten. Häufige Anzeichen von JMML sind Anämie, Thrombozytopenie, Leukozytose, Lymphadenopathie und Hepatosplenomegalie.

Inzidenz

JXG entwickelt sich am häufigsten bei Säuglingen unter 2 Jahren, wurde jedoch bei älteren Kindern gefunden. In einer Kohorte von 174 JXG-Patienten mit Hautläsionen betrug das Durchschnittsalter 3,3 Jahre (median 1 Jahr). In einer Kohorte von 30 Patienten mit okulärem JXG betrug das Durchschnittsalter bei Diagnose 4,3 Jahre (median 1,3 Jahre)2. 0.Es wurde berichtet, dass 3% -10% der Patienten mit kutanem JXG eine Augenbeteiligung hatten, wobei Kinder unter 2 Jahren einem erhöhten Risiko ausgesetzt waren. Es wurde berichtet, dass JXG bei Jungen häufiger auftritt als bei Mädchen, wobei das Verhältnis zwischen Männern und Frauen zwischen 1,1: 1 und 1,4: 1 liegt. In einer Kohorte von 30 Patienten mit Augen-JXG wurde jedoch keine geschlechtsspezifische Vorliebe gezeigt. Eine große Literaturrecherche ergab eine 0,75% ige Rate systemischer Manifestationen bei Patienten mit kutanem JXG.

Diagnose

Bei Patienten mit charakteristischen gelblichen Hautläsionen wird eine Diagnose von JXG vermutet. Exzisionsbiopsie kann durchgeführt werden, um die Diagnose zu bestätigenin kutanen Augenlid- oder Bindehautläsionen. Alle Patienten mit kutanem JXGES wird empfohlen, eine vollständige Augenuntersuchung durchzuführen. Bei Iris JXG kann die optische Kohärenztomographie des vorderen Segments zur Bestätigung der Diagnose beitragen, indem eine dünne, epi-iridische, flache Masse nachgewiesen wird. Die Feinnadelaspirationsbiopsie kann in Fällen in Betracht gezogen werden, die nicht auf Kortikosteroide ansprechen oder eine atypische Darstellung hinsichtlich Malignität aufweisen.

Zu den klassischen histopathologischen Befunden gehören neben epitheloiden Histiozyten, Lymphozyten und Eosinophilen auch mehrkernige toutongiante Zellen(Abbildungen 4-5). Touton-Riesenzellen sind jedoch für die Diagnose von JXG nicht obligatorisch. Im frühen JXG zeigen kleine bis mittelgroße einkernige Histiozytenein kompaktes blattartiges Infiltrat; Die Lipidisierung von Histiozyten ist nicht nachweisbar und Touton-Riesenzellen werden selten gefunden. Das blasse eosinophile Zytoplasma ist spärlich bis mäßig und enthält oft keine Lipidvakuolen oder nur feine Vakuolen.

Geschichte

Adamson beschrieb JXG erstmals 1905 bei einem Säugling mit multiplen Hautknoten, die er als angeborenes Xanthom-Multiplex definierte. JXG und sein ausgeprägtes histopathologisches Erscheinungsbild wurden 1954 allgemein anerkannt. 1948 präsentierte Fry erstmals einen Fall von JXG mit Irisbeteiligung auf dem Treffen des Ophthalmic Pathology Club in Washington DC, und der Fall wurde anschließend von Blank et al. ein Jahr später.

Differentialdiagnose

Augenlid JXG präsentiert sich typischerweise als kutaner gelblicher Knoten. Die Differentialdiagnose für nicht pigmentierte erhöhte Augenlidläsionen bei Kindern und jungen Erwachsenen ist breit und umfasst amelanotischen Nävus, Syringom, ekkrines Hidrozystom, apokrines Hidrozystom, Plattenepithelpapillom, Lipom, Molluskum und Sarkoidose. Konjunktivales JXG muss von epibulbärem Dermoid oder Lipodermoid unterschieden werden. Spontanhyphem ist ein häufiges Zeichen von Iris JXG. Die Differentialdiagnose von Hyphemen im Kindesalter umfasst Neoplasien (Retinoblastom, Medulloepitheliom und Leukämie), Traumata, Frühgeborenen-Retinopathie und Blutdyskrasien.

Bei Augenlid-JXG wird üblicherweise eine Exzisionsbiopsie durchgeführt, die sowohl diagnostisch als auch therapeutisch ist. Alternativ wurden topische und intraläsionale Kortikosteroide zur Behandlung von Augenlidläsionen eingesetzt. Topische Kortikosteroide haben auch Erfolg bei der Behandlung von limbalem JXG gezeigt. Die Beobachtung allein ist eine vernünftige Option für charakteristische Läsionen, da sich die meisten Hautläsionen in ein bis fünf Jahren stabilisieren oder zurückbilden. In einem Fallbericht eines Neugeborenen mit umfangreichem JXG, an dem die Augenhöhle, die Nebenhöhlen, das Gehirn und die Fossa subtemporalis beteiligt waren, beschränkte sich das Management auf eine konservative Beobachtung. Bei Iris JXG wird eine sofortige Behandlung empfohlen, um einen Sehverlust durch wiederkehrende Hypheme, sekundäres Glaukom und Komplikationen im Zusammenhang mit Neovaskularisation zu verhindern. Kortikosteroide sind die Hauptstütze für die Behandlung von Iris JXG. In: Samara et al. berichtete über die Verwendung von topischen hochdosierten Kortikosteroiden mit einer langsamen Verjüngung von 3 bis 4 Monaten. Eine periokulare Kortikosteroidinjektion wurde in Betracht gezogen, wenn das Ansprechen auf die topische Verabreichung schlecht war oder Bedenken hinsichtlich der Compliance bestanden. In widerspenstigen Fällen kann eine systemische Kortikosteroid- oder niedrigdosierte okuläre Strahlentherapie in Betracht gezogen werden. Multimodale Chemotherapie wurde in seltenen Fällen von umfangreichen, systemischen JXG verwendet.

Prognose

Die Prognose für Patienten mit JXG ist im Allgemeinen gut. Die Hautläsionen bilden sich in der Regel mit der Zeit zurück (oder stabilisieren sich zumindest), und selbst große, tief gelegene Tumoren verlaufen günstig. Augenlid und Bindehaut JXG haben einen gutartigeren Verlauf als JXG der Iris. Iris JXG kann aufgrund von rezidivierenden Hyphemen, sekundärem Glaukom und neovaskularisationsbedingten Komplikationen zu Sehverlust führen.Die Analyse des klinischen Verlaufs von 129 Patienten, die sich einer Exzisionsbiopsie unterzogen hatten, zeigte, dass 83% der JXG-Patienten kein Rezidiv aufwiesen, 10% ein Rezidiv der exzidierten Läsion aufwiesen und 7% nach der Exzision zusätzliche Läsion (en) in der Nähe des ursprünglichen Tumors entwickelten. Todesfälle wurden in seltenen systemischen JXG-Fällen berichtet. Dehner dokumentierte zwei Todesfälle bei acht Patienten mit systemischen Erkrankungen. Im Gegensatz zu LCH sind parenchymale und systemische Manifestationen bei JXG selten, was die günstige Gesamtprognose erklärt.

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