Marktgerechtigkeit und soziale Gerechtigkeit: Wie sie das Gesundheitswesen in Konflikt bringen, ergänzen und reformieren

Marktgerechtigkeit und soziale Gerechtigkeit: Wie sie das Gesundheitswesen in Konflikt bringen, ergänzen und reformieren

Zusammenfassung

Marktgerechtigkeit behauptet, dass in einer freien Marktwirtschaft die Marktkräfte eine faire Verteilung der Gesundheitsversorgung unter den Menschen erreichen können, die die Freiheit haben, die von ihnen geschätzten Gesundheitsdienstleistungen zu erwerben. In der Marktgerechtigkeit wird die Gesundheitsversorgung durch die Bereitschaft und Fähigkeit der Menschen rationiert, für die Gesundheitsversorgung zu bezahlen. Alternativ behauptet die soziale Gerechtigkeit, dass es in der Verantwortung der Gesellschaft liegt, eine gerechte Verteilung der durch eine zentrale Stelle erbrachten Gesundheitsdienstleistungen sicherzustellen. In der sozialen Gerechtigkeit wird das Gesundheitswesen durch angebotsseitige Rationierung rationiert, bei der die Regierung die Verfügbarkeit bestimmter Gesundheitsdienste einschränkt, indem sie entscheidet, wie sie verteilt werden. Diese beiden Ansätze ergänzen sich in unserem heutigen Gesundheitssystem. Private, vom Arbeitgeber bereitgestellte Krankenversicherung, die hauptsächlich für Amerikaner der Mittelschicht gilt, wird von Marktgerechtigkeit getrieben, da diese Gruppe die Möglichkeit hat, die Gesundheitsversorgung häufig über den Arbeitgeber zu bezahlen. Öffentlich finanzierte Programme wie Medicare, Medicaid und Workers ‚Compensation decken Gruppen ab, die nicht in der Lage sind, für die Gesundheitsversorgung zu bezahlen, und basieren auf sozialer Gerechtigkeit. Marktgerechtigkeit steht im Widerspruch zur sozialen Gerechtigkeit, da sie eher das individuelle als das kollektive Wohlbefinden betont. Die Reform der Marktgerechtigkeit zielt auf Markteffizienz, hohe Qualität und niedrige Kosten mit größerem Marktanteil ab. Die Reform der sozialen Gerechtigkeit zielt darauf ab, das Gesundheitswesen von diskriminierenden Systemen zu befreien, die die Gesellschaft als Ganzes betreffen können.

Laut Stephen Krau (2015) kann das Ziel der Gerechtigkeit im Gesundheitswesen „darin gesehen werden, dass Personen mit denselben Erkrankungen die gleichen Behandlungsmöglichkeiten haben sollten.“ Marktgerechtigkeit und soziale Gerechtigkeit sind zwei Modelle innerhalb des Gesundheitssystems, mit unterschiedlichen Ansätzen, die für viele Amerikaner möglicherweise spaltend sind, wie unser Gesundheitssystem funktionieren sollte. In diesem Papier wird dargelegt, wie sich Marktgerechtigkeit und soziale Gerechtigkeit ergänzen, Konflikte in der Gesundheitsversorgung lösen und zur Wahrscheinlichkeit einer Gesundheitsreform beitragen.

Marktgerechtigkeit

Marktgerechtigkeit folgt der Idee, dass in einer freien Marktwirtschaft die Marktkräfte eine gerechte Verteilung der Gesundheitsversorgung unter den Menschen erreichen können. Allerdings ist nicht allen Menschen die Verteilung der Gesundheitsversorgung garantiert. Marktgerechtigkeit beruht auf der Zahlungsbereitschaft und -fähigkeit der Menschen als Grundlage für Gesundheitsleistungen. Daher haben die Menschen die Freiheit, die Gesundheitsgüter und -dienstleistungen zu kaufen, die sie schätzen. Die Menschen bezahlen diese Waren und Dienstleistungen mit ihren eigenen finanziellen Mitteln, die sie durch ihre eigenen „legitimen Bemühungen“ erworben haben (Shi und Singh, 2015). Die meisten Waren und Dienstleistungen innerhalb eines freien Marktes werden auf ähnliche Weise erworben. Daher ist es nicht gerecht, Menschen eine Gesundheitsversorgung zu bieten, die sie nicht durch ihre eigenen finanziellen Anstrengungen verdient haben. Infolgedessen wird die Produktion von Arzneimitteln durch die Menge und die Kosten bestimmt, die die Verbraucher bereit sind zu zahlen. Folglich werden diejenigen, die nicht bezahlen können oder nicht versichert sind, große Schwierigkeiten haben, eine Gesundheitsversorgung zu erhalten (Shi und Singh, 2015). Mit anderen Worten, dieses System „erlaubt Ungleichheit, solange es das Ergebnis eines fairen Marktsystems ist“ (Matthews, 2006). Befürworter der Marktgerechtigkeit glauben an die Logik von Angebot und Nachfrage innerhalb des Gesundheitssystems und argumentieren, dass minimale staatliche Eingriffe zu „optimalen Ergebnissen der Gesundheitsquellen“ führen (Matthews, 2006).

Marktgerechtigkeit beruht auf einer Vielzahl von Annahmen des freien Marktes. Erstens funktioniert das Gesundheitswesen wie jedes andere Wirtschaftsgut oder jede andere Dienstleistung und unterliegt den Marktkräften von Angebot und Nachfrage. Zweitens werden Einzelpersonen für ihre eigenen wirtschaftlichen und finanziellen Leistungen verantwortlich gemacht. Wenn Einzelpersonen ihre eigenen Interessen verfolgen (z. b. beim Einkauf von Gesundheitsdienstleistungen) profitiert die Gesellschaft als Ganzes. Drittens neigen Menschen dazu, rationale Entscheidungen zu treffen, wenn sie Gesundheitsdienstleistungen erwerben, die die individuelle Gesundheit fördern. Viertens wissen Menschen, die von Ärzten informiert werden, was für ihre eigene Gesundheit am besten ist, was bedeutet, dass die Menschen ihren Ärzten viel Vertrauen schenken. Schließlich kann ein freier Markt und nicht die Regierung die Gesundheitsversorgung effizient und gerecht verteilen (Shi und Singh, 2015).

Soziale Gerechtigkeit

In der sozialen Gerechtigkeit liegt es in der Verantwortung der Gesellschaft, eine gerechte Verteilung der Gesundheitsversorgung sicherzustellen. Diese gerechte Verteilung der Gesundheitsversorgung wird erreicht, indem eine „zentrale Behörde“, normalerweise die Regierung, die Gesundheitsversorgung verteilen und produzieren lässt. Im Rahmen der sozialen Gerechtigkeit wird die Gesundheitsversorgung als soziales Gut angesehen, das von allen Bürgern unabhängig von der Zahlungsfähigkeit des Gesundheitsempfängers finanziert werden sollte. In diesem System wird es als ungerecht angesehen, eine Person aufgrund ihrer Zahlungsunfähigkeit auf Gesundheitsdienstleistungen verzichten zu lassen (Shi und Singh, 2015). Mit anderen Worten, soziale Gerechtigkeit besagt, dass „Grundbedürfnisse wie Einkommen, Wohnraum und Gesundheitsversorgung allen Bürgern als Teil ihrer Grundrechte gegeben werden sollten“ (Matthews, 2016).

Wie bei der Marktgerechtigkeit gewährt die soziale Gerechtigkeit eine Vielzahl von Annahmen. Erstens unterscheidet sich das Gesundheitswesen von allen anderen Gütern und Dienstleistungen und sollte als eigene Einheit betrachtet werden. Zweitens gibt es eine gemeinsame Verantwortung für die Gesundheit. Einzelpersonen werden nicht allein für ihre schlechte Gesundheit verantwortlich gemacht, weil sie keine Kontrolle über äußere Faktoren wie wirtschaftliche Ungleichheiten, Arbeitslosigkeit, mangelnde sanitäre Einrichtungen oder schlechte Luftqualität haben. Darüber hinaus hat die Gesellschaft die Verpflichtung, das Beste für alle zu tun. Eine einzelne Person mit schlechter Gesundheit könnte jeden betreffen, da diese Person eine tödliche Infektion tragen könnte, die eine Bedrohung für die Gesellschaft als Ganzes darstellt. Daher liegt es in der Verantwortung der Gesellschaft, das Problem durch eine Heilung zu beseitigen, da alle Menschen davon profitieren. Schließlich kann die Regierung anstelle des freien Marktes am besten entscheiden, wie viel Gesundheitsversorgung produziert und verteilt werden soll, damit sie allen Bürgern zur Verfügung steht (Shi und Singh, 2015).

Wie sich Marktgerechtigkeit und soziale Gerechtigkeit ergänzen

Trotz der Vielzahl von Unterschieden zwischen Marktgerechtigkeit und sozialer Gerechtigkeit ergänzen sich beide. Zum Beispiel wird die private, vom Arbeitgeber bereitgestellte Krankenversicherung, die hauptsächlich für Amerikaner der Mittelschicht gilt, von der Marktgerechtigkeit getrieben, da diese Gruppe die Möglichkeit hat, für die Gesundheitsversorgung zu bezahlen, weil der Arbeitgeber bereit ist, sie bereitzustellen. Öffentlich finanzierte Programme wie Medicare, Medicaid und Workers ‚Compensation, die Behinderte, ältere und einkommensschwache Gruppen abdecken, basieren auf sozialer Gerechtigkeit. Die Unfähigkeit dieser Gruppen, ihre eigene Deckung zu bezahlen, wird von der Gesellschaft finanziert (Shi und Singh, 2015).

Laut John Derrick gibt es fünf Bereiche, in denen sich Marktgerechtigkeit und soziale Gerechtigkeit ergänzen: Gleichheit, Zeit, Freiheit und Grundrechte. In Bezug auf Gleichheit sagt Derrick (2017): „Sowohl soziale Gerechtigkeit als auch Marktgerechtigkeit betonen Gleichheit und faire Behandlung von Individuen in einer Gesellschaft, obwohl jede Philosophie unterschiedliche Mittel vorsieht, um dieses Ziel zu erreichen.“ Soziale Gerechtigkeit zielt darauf ab, alle Mitglieder der Gesellschaft, reich oder arm, gesund oder krank, gleich zu behandeln. Marktgerechtigkeit gibt jedem Einzelnen die gleiche Chance, am Austausch von Gütern und Dienstleistungen im Gesundheitswesen teilzunehmen. In Bezug auf die Zeit sagt Derrick (2017): „Sowohl Marktgerechtigkeit als auch soziale Gerechtigkeit brauchen Zeit, bis ihre Auswirkungen vollständig realisiert sind.“ Im Rahmen der sozialen Gerechtigkeit muss der Einzelne die Bedürfnisse aller Mitglieder der Gesellschaft verstehen, eine Leistung, deren vollständige Feststellung einige Zeit in Anspruch nimmt. In ähnlicher Weise erfordert Marktgerechtigkeit Zeit, damit die Kräfte von Angebot und Nachfrage spürbar werden (Derrick, 2017).

Marktgerechtigkeit und soziale Gerechtigkeit ergänzen sich in ihrem gemeinsamen Ziel der Freiheit, das Derrick (2017) sagt: „Soziale Gerechtigkeit und Marktgerechtigkeit halten fest, dass Handlungsfreiheit und Wahlfreiheit existieren müssen.“ Soziale Gerechtigkeit behauptet, dass Individuen in der Gesellschaft kollektiv wählen können, was für sie am besten ist, während Marktgerechtigkeit behauptet, dass Individuen frei am Austausch von Waren und Dienstleistungen teilnehmen können, „wie es von freien Marktkräften regiert wird“ (Derrick, 2017). Darüber hinaus wahren Marktgerechtigkeit und soziale Gerechtigkeit grundlegende Menschenrechte. Soziale Gerechtigkeit besagt, dass Grundbedürfnisse wie Gesundheitsversorgung Grundrechte sind, während Marktgerechtigkeit besagt, dass die Menschen in einer freien Gesellschaft das Recht haben, die Gesundheitsdienstleistungen zu wählen, die sie erwerben werden.

Wie Marktgerechtigkeit und soziale Gerechtigkeit bei der Gesundheitsversorgung in Konflikt geraten

Marktgerechtigkeit und soziale Gerechtigkeit stehen als Modelle der Gesundheitsversorgung in Konflikt, da sie verschiedene Aspekte der Gesundheitsversorgung hervorheben. In der Marktgerechtigkeit liegt es in der Verantwortung des Einzelnen, die Gesundheit zu erhalten, und daher basieren die Vorteile auf der Fähigkeit des Einzelnen, Gesundheitsversorgung zu erwerben. Soziale Gerechtigkeit besagt jedoch, dass Gesundheit eine kollektive Verantwortung ist, in der jeder Anspruch auf Grundleistungen hat. Daher schätzt die Marktgerechtigkeit das individuelle Wohlbefinden mit geringer Verpflichtung zur kollektiven Gesundheit, während die soziale Gerechtigkeit den Erwerb des Wohlbefindens der Gemeinschaft über die individuelle Gesundheit betont.

Ein wesentlicher Unterschied zwischen Marktgerechtigkeit und sozialer Gerechtigkeit besteht darin, dass sich die Marktgerechtigkeit auf den Einzelnen und nicht auf die kollektive Bevölkerung konzentriert, wenn sie bestimmt, wer für die Gesundheit verantwortlich ist. Es hält sich eher an private Lösungen als an staatliche Lösungen für Gesundheitsprobleme. Diese Prinzipien funktionieren gut bei der Zuteilung von Wirtschaftsgütern, solange ihre ungleiche Verteilung keine Auswirkungen auf die Gesellschaft insgesamt hat. Marktgerechtigkeit berücksichtigt jedoch nicht menschliche Belange wie Kriminalität, Obdachlosigkeit und Analphabetismus, die diese Stabilität der Gesellschaft bedrohen (Shi und Singh, 2015).

Für soziale Gerechtigkeit ist das Wohlergehen der Gemeinschaft am besten, wenn Diskriminierung aufgrund von „Rasse / ethnischer Zugehörigkeit, Hautfarbe, Religion oder Nationalität; sozioökonomische Ressourcen oder Position …; Geschlecht, sexuelle Orientierung, Geschlechtsidentität, Alter, Geographie, Behinderung, Krankheit, politische oder andere Zugehörigkeit; oder andere mit Marginalisierung verbundene Merkmale“ nicht existieren (Krau, 2015). Laut der American Public Health Association „können mehr als 30 Prozent der direkten medizinischen Kosten für Schwarze, Hispanics und asiatische Amerikaner an gesundheitliche Ungleichheiten gebunden sein ….hese Populationen sind oft kränker, wenn sie eine Versorgungsquelle finden und höhere medizinische Kosten verursachen“ (APHA, 2019). Soziale Gerechtigkeit zielt darauf ab, Statistiken wie diese zu beseitigen, so dass die Gesundheit der Gemeinschaft in allen Bevölkerungsgruppen gerecht ist. Die Marktgerechtigkeit befasst sich mehr mit den Auswirkungen dieser diskriminierenden Phänomene auf den Einzelnen als auf die gesamte Bevölkerung. Darüber hinaus stehen Marktgerechtigkeit und soziale Gerechtigkeit in Konflikt, wenn „eine beträchtliche Anzahl von nicht Versicherten sich immer noch keine Krankenversicherung leisten kann und die Zulassungskriterien für Medicaid, Medicare oder andere öffentliche Programme nicht erfüllt“ (Shi und Singh, 2015). Aufgrund dieser Unterschiede ist es für soziale Gerechtigkeit und Marktgerechtigkeit schwierig, gleichberechtigte Teilnehmer am Gesundheitssystem zu sein.

Rationierung des Gesundheitswesens

In der Marktgerechtigkeit wird die Rationierung des Gesundheitswesens als nachfrageseitige Rationierung oder preisseitige Rationierung bezeichnet. Bei dieser Art der Rationierung werden Menge und Art der von den Menschen konsumierten Gesundheitsdienstleistungen nach Preisen und Zahlungsfähigkeit rationiert (Shi and Singh 2015). In der sozialen Gerechtigkeit wird die Rationierung des Gesundheitswesens als geplante Rationierung oder angebotsseitige Rationierung bezeichnet. Da sich kein Land eine unbegrenzte Gesundheitsversorgung für die Bürger leisten kann, muss die Regierung die Verfügbarkeit bestimmter Gesundheitsdienste einschränken, indem sie entscheidet, wie sie verteilt werden. Grundlegende Dienste werden für alle verfügbar sein, aber wer Zugang erhalten wird und wie sie Zugang zu bestimmten Diensten wie Technologie erhalten, wird von der Regierung bestimmt.

Seit der Einführung von Medicare und Medicaid im Jahr 1965 bewegt sich die Regierung in Richtung sozialer Gerechtigkeit. Eigentlich, das Affordable Care Act wurde durch diese Verschiebung angespornt. Derzeit finanziert die Regierung etwas weniger als die Hälfte der Gesundheitsdienstleistungen in den Vereinigten Staaten. Darüber hinaus übt die Regierung ihre Kontrolle über das System aus, indem sie die Versicherung, die Zahlung an die Anbieter, den Zugang zu neuen Medikamenten, die Verfügbarkeit von Verfahren, die Finanzierung der medizinischen Forschung und die Beauftragung von Informationen regelt (Shi und Singh, 2015).

Was Marktgerechtigkeit für Reformen bedeutet

Die Politikanalysten James Capretta und Kevin Dayaratna glauben, dass die Wahrscheinlichkeit einer Reform in der Zukunft groß ist, da die Verbraucher rational handeln, wenn sie mit Marktsignalen im Gesundheitswesen konfrontiert werden. Die Marktreform wird sich in vielerlei Hinsicht präsentieren. Laut Capretta und Dayaratna sollten „Reformpläne nicht nur danach bewertet werden, wie sie sich auf die Bundesausgaben und die Besteuerung auswirken, sondern auch, wie sie sich auf die Prämien der privaten Krankenversicherung und die Versicherungsdeckungsraten auswirken“ (2013). Ausgabenobergrenzen könnten sich jedoch potenziell negativ auf die Qualität auswirken. Wenn die Ausgaben behindert werden, befürchten Capretta und Dayaratna, dass eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung weniger Priorität haben wird. Darüber hinaus äußern sie ihre Besorgnis darüber, dass ein marktbasierter Ansatz für die Gesundheitsreform „auf beitragsorientierten Systemen zur Unterstützung von Versicherungskäufen durch Verbraucher beruhen würde, die ein weitaus größeres Potenzial zur Kostenkontrolle haben“ (Capretta und Dayaratna, 2013). Verbraucher neigen dazu, nach hohen Werten zu niedrigen Kosten zu suchen, wenn es darum geht, ihr eigenes Geld für das Gesundheitswesen auszugeben. Daraus folgt, dass die Preise umso transparenter sein werden, je stärker die Verbraucher bei der Bezahlung ihrer Gesundheitsversorgung einbezogen werden. Letztendlich würde eine Reform des „marktgetriebenen Gesundheitssystems jedoch so funktionieren, wie man es erwarten würde — Verschwendung und Ineffizienz beseitigen und hohe Qualität und niedrigere Kosten mit größerem Marktanteil belohnen“ (Capretta und Dayaratna, 2013).

Was soziale Gerechtigkeit für Reformen bedeutet

Soziale Gerechtigkeit erfordert eine ganz andere Art von Reform als Marktgerechtigkeit. Reformen der sozialen Gerechtigkeit werden soziale Determinanten der Gesundheit wie Rassismus, Sexismus und Fremdenfeindlichkeit berücksichtigen, da sie die Gesundheit ebenso drastisch beeinflussen wie biologische Faktoren (Westerhaus et al., 2017). Laut einem Artikel der Gründer des Social Medicine Consortium schaffen diskriminierende Systeme Stress und beeinträchtigen den Zugang zu gesunden, sicheren und erschwinglichen Nahrungsmitteln und Wohnungen sowie fair bezahlten Arbeitsplätzen. Es ist also die Rolle der Gemeinschaft, das Gesundheitswesen von struktureller Gewalt zu befreien — „die Idee, dass Strukturen einer Gesellschaft der Gesundheit armer Gemeinschaften Schaden zufügen können“ (Westerhaus et al., 2017). Folglich würde eine Reform der sozialen Gerechtigkeit denjenigen, die sich keine Gesundheitsversorgung leisten können oder sich durch die Gesundheitsversorgung diskriminiert fühlen, eine „bevorzugte Option“ bieten — Gesundheitsdienstleistungen über den Überschuss hinaus. In einem Artikel, der von den Gründern des Social Medicine Consortium verfasst wurde, würde eine Reform „die Störung und Veränderung der Art und Weise bedeuten, wie wir Angehörige der Gesundheitsberufe in den USA und auf der ganzen Welt ausbilden, um das Lernen über die sozialen und strukturellen Determinanten der Gesundheit ehrlicher zu integrieren, damit diese Fachkräfte vorbereitet sind und in der Lage sind, eine bevorzugte Option für die Armen zu treffen“ (Westerhaus et al., 2017).

Theorien der Marktgerechtigkeit und der sozialen Gerechtigkeit ergänzen ein bereits komplexes Gesundheitssystem. Den Unterschied zwischen den beiden zu kennen und zu verstehen, wie sie im gegenwärtigen Gesundheitssystem existieren, hilft zu bestimmen, was Amerikaner im Gesundheitswesen schätzen. Infolgedessen kann Marktgerechtigkeit im Gesundheitswesen vorherrschender sein als soziale Gerechtigkeit oder umgekehrt, je nachdem, was die Amerikaner zu dieser Zeit bevorzugen und welches politische Klima herrscht. Trotz der Komplexität von Marktgerechtigkeit und sozialer Gerechtigkeit ist es jedoch möglich, dass die beiden Systeme gleichzeitig und erfolgreich in der Gesundheitsversorgung existieren, wie sie es heute tun. Es gibt jedoch Raum für Reformen in beiden Modellen, um sich besser zu ergänzen, indem allen Amerikanern eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung geboten wird, sei es durch private oder vom Arbeitgeber bereitgestellte Versicherungen oder staatliche Programme.