potilas 1
potilas 1 oli 32-vuotias valkoihoinen nainen, jolla oli anamneesissa vaikea nukahtaminen ja unen ylläpito unettomuus, joka kesti useita vuosia ja johon liittyi vaikea päiväväsymys. Potilaan nukkumaanmenoaika oli keskimäärin yhdeltätoista illalla, eikä hän ottanut unilääkkeitä, ja nukahtamiseen meni 1-3 tuntia. Noin puolet viikosta hän koki tunkeilevia ajatuksia, jotka liittyivät hänen kyvyttömyyteensä nukahtaa. Hänellä ei koskaan ollut levottomat jalat-oireyhtymää.
potilaan nukuttua hänen sänkykumppaninsa ei nähnyt kuorsausta, uniapneakohtauksia tai bruksismia. Hän ei heitellyt ja kääntynyt yön aikana, eikä hänen sänkynsä ollut aamulla epäjärjestyksessä. Hän koki jonkin verran unissapuhumista, mutta ei unissakävelyä tai unissasyömistä. Hän heräsi useita kertoja yössä ja alkoi puolen tunnin kuluttua nukahtamisesta tukehtua ja haukkoa henkeään ikään kuin olisi kuristanut. Sen jälkeen, kun hän oli hengittänyt, hän meni missä tahansa puolesta tunnista 2 tuntiin takaisin nukkumaan. Hän näki painajaisia kahtena tai kolmena yönä viikossa.
potilas heräsi hälytykseen aamuyhdeksältä, kun hän oli nukkunut viidestä yhdeksään tuntia. Hän oli välillä virkistynyt, ja enemmän unta oli virkistävämpää. Hän heräsi usein päänsärkyyn, suun kuivuuteen, nenän tukkoisuuteen ja kurkkukipuun. Potilas ei torkahtanut päivällä, mutta hän tunsi olonsa hyvin uneliaaksi ajaessaan autoa ja uneliaaksi/väsyneeksi koulutyössään terveysalan jatko-opiskelijana.
potilaan järjestelmäkatselmus oli merkittävä nivel – /lihaskivun ja ”puutumisen ja pistelyn tunteiden osalta.”Hän ei kokenut ahdistusta eikä masennusta. Hänen sairauskertomuksensa oli muuten mitätön, ja hänen ainoa lääkkeensä oli suun kautta otettava ehkäisyvalmiste.
Kuva 1 kuvaa potilaan kyselypisteitä hänen ensimmäisen konsultaationsa aikana. Potilaan ESS-pistemäärä oli 1/24, mikä ei viittaa uneliaisuuteen, ja hänen FSS-pisteensä oli 5, 1/7, 0 (keskivaikea tai vaikea väsymys). Hänen ISI-pisteensä oli 26/28, mikä viittaa vaikeaan unettomuuteen, ja hänen BSQ-pisteensä oli 29/85, mikä viittaa somaattiseen kiihottumiseen. (Aiemmassa tutkimuksessamme terveet verrokkihenkilöt ovat saaneet pisteet 20/85 tai alle .)
neljän kyselylomakkeen pisteet, jotka potilas 1 täytti kroonisen unettomuuden vakavuuden (Insomnia Severity Index), somaattisen kiihottumisen (Body Sensations question), väsymyksen (Fatigue Severity Scale) ja uneliaisuuden (Epworth Sleepiness Scale) määrittämiseksi. Kunkin kaavion x-akseli kuvaa potilaan kanssa tekemämme vuorovaikutuksen kestoa kuukausina, ja y-akseli näyttää jokaisen kyselyn koko pistealueen. Kirurgisen toimenpiteen päivämäärä on merkitty tussilla jokaisen graafin ylälinjalle. Luku osoittaa unettomuuden vakavuuden, väsymyksen vakavuuden ja somaattisen kiihottumisen korkean tason yli 2 vuotta ennen maxillomandibulaarista etenemistä ja kaikkien kolmen oireen vakavuuden nopea väheneminen leikkauksen jälkeen
lääkärintarkastuksessa potilas oli 168 cm pitkä ja painoi 62 kg (painoindeksi 22, 0 kg/m2). Verenpaine oli 134/87 mmHg ja pulssi 75/minuutti. Potilaan ulkonäkö oli, että midface (yläleuan) hypoplasia, jossa on ulkoneva leuka. Hänen suunsa tutkiminen osoitti avoimen pureman (hänen poskihampaansa olivat vastakkain, hänen puremansa pysyi avoimena anteriorly; Kuva. 2). Sen kova suulaki oli korkeakaarinen ja kapea, ja sen suulaki oli pitkänomaisen pehmeä. Hänen kielensä näytti suuontelon kokoon nähden hyvin suurelta, ja sen kärki lepäsi avoimessa puremassa(Kuva. 2). Nielurisoja ei suurennettu, ja Mallampatin pisteet olivat 2. Loppuosa hänen tutkimuksestaan oli merkityksetön.
potilaan 1 ” avoin purema.”Kun poskihampaat ovat vastakkain, potilaan purema aukeaa – kielen kärjen ollessa suuaukossa.”
potilaan polysomnogrammi osoitti unen latenssin olevan 189,5 minuuttia kokonaisuniajan ollessa 138 minuuttia. Hänen unensa jakaantui kahteen noin 1 tunnin jaksoon, jotka koostuivat suurelta osin vaiheista N1 ja N2, joissa kussakin oli pieni määrä N3: a. (Non-rapid eye movement sleep on luokiteltu kolmeen syvenemisen vaiheeseen: N1, N2 ja N3.) Hänellä ei ollut REM-unta (rapid eye movement). Hänen ilmavirtauskuvionsa unen aikana oli suurelta osin lievä sisäänhengitysvirran rajoittaminen ilman kuuluvaa kuorsausta. Hänen uniapnea-hypopnea-indeksinsä oli 0,4 / tunti, ja hänen hengityshäiriöindeksinsä (RDI) (mukaan lukien hengitysvoimasta johtuvat kiihottumat) oli 15,2/tunti, mikä sopii lievään tai keskivaikeaan osaan .
potilas palasi 1 viikkoa myöhemmin unilaboratorioon nenän CPAP-titraustutkimusta varten, mutta hän nukkui yhtä huonosti kuin diagnostisen polysomnogrammin aikana. Nenän CPAP-arvo 6 cmH2O määrättiin empiirisesti potilaan lievään sisäänhengityksen ilmavirtauksen rajoittamiseen. Potilas yritti nukkua kotona nenän CPAP: n avulla, mutta hän ei pystynyt sietämään sitä. Potilaan nuoren iän, unettomuuden ja väsymyksen vakavuuden, avoimen pureman ja yläleuan hypoplasian kosmeettisten vaikutusten vuoksi unilääketieteen lääkärit suosittelivat MMA: ta, ja potilas suostui leukakirurgiseen konsultaatioon.
leukakirurgi totesi, että potilaan yläleuat oli retropositioitu kapealla nenän hengitysteillä. Hänen alaleukaansa ei retropositioned, mutta se oli edettävä laajentaa hänen posterior hengitysteiden tilaa (kuva. 3a, vasen lateraalinen kefalografi). Leukakirurgi suositteli LeFort 1 yläleuan etenemistä erillisellä etenemisellä kunkin yläleuan osalta, sijoittamalla ne nenän hengitysteiden laajentamiseksi (Kuva. 3); molemminpuolinen sagittaalinen halkaistu ramus-osteotomia, joka pidentää alaleuan ruumista ja siirtää kielen eteenpäin (Kuva. 3); ja anterior huonompi alaleuan osteotomia edelleen edistää kielen ja luoda näkyvämpi leuka (genioplastia) (Kuva. 3). Ennen leikkausta, kuitenkin, potilas tehtiin korjaus hänen avoin purema oikomishoidon, prosessi, joka kesti noin 1 vuosi.
potilaan 1 lateraaliset kefalogrammat ennen leikkausta (a) ja leikkauksen jälkeen (b) sekä kuvaus leikkauksesta, joka liittyy potilaan maksillomandibulaariseen etenemiseen. a potilaan keskipinnan hypoplasia, jossa vaakasuora nuoli korostaa kielen kärkeä avoimessa purennassa. Kielen tyven ylle sijoitettu jokseenkin pystysuora valkoinen juova kuvaa sen läheisyyttä takaruumiin seinämään. Kolme elementtiä maxillomandibular etenemistä ovat LeFort 1 (LF), etenee maxillae; kahdenvälisen sagittal split Ramus osteotomy (BSSRO), luoden ”pasuuna dia” etenemistä alaleuan; ja anterior huonompi alaleuan osteotomy (AIMO) tai ”genioplastia,” eteenpäin lisäämällä genioglossus päälle alaleuan. b potilaan 1 postoperatiivinen lateraalinen kefalogrammi. Keskipinnan hypoplasia on korjattu, ja avopurenta on saatu kurottua umpeen oikomisleikkauksella. Pystysuora valkoinen viiva korostaa kielen tyven ja takaosan nielun seinämän välistä kasvavaa tilaa
potilaalle tehtiin MMA-toimenpide 2 vuotta ja 4 kuukautta ensimmäisen unikonsultaation jälkeen (kuva. 3B, leikkauksen jälkeinen vasen lateraalinen kefalografia, joka kuvaa oikomishoitoa ja MMA: ta). Ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä potilaalla oli vain vähän turvotusta ja hän ilmoitti kirurgille nukkuneensa edellisenä yönä ”erittäin hyvin”. 6 viikon kuluttua potilas kertoi, että nukahtaminen kesti 5-15 minuuttia, ettei hän enää herännyt haukkomaan henkeään ja että hän palasi uneen nopeasti herättyään, jotka yleensä liittyivät ulkoisiin häiriöihin (hänen koiransa). Hän ei enää nähnyt painajaisia, eikä hänellä ollut enää nivel – /lihaskipuja, joiden hän tajusi johtuneen ”lihasjännityksestä.”Potilas ei enää käyttänyt opioideja, eikä hän käyttänyt leikkauksen jälkeiseen kipuun juuri minkäänlaista kipulääkettä. Potilaan unettomuus vaikeusaste, somaattisen kiihottumisen taso ja väsymyksen vaikeusaste olivat kaikki pysyneet johdonmukaisesti koholla yli 2 vuotta, kunnes leikkaus tehtiin. Kaikki hänen kyselyn tulokset normalisoitu 6 viikon kuluessa ilman lisätoimia (Kuva. 1). Muutaman kuukauden kuluttua leikkauksesta potilas hyväksyi työtarjouksen toisessa osavaltiossa eikä palannut polysomnogrammiin arvioidakseen objektiivisesti MMA: n vaikutusta uneen ja hengitykseen.
potilas 2
potilas 2 oli 22-vuotias valkoihoinen mies, jonka psykiatri määräsi hoitoon vuosia kestäneiden univaikeuksiensa vuoksi. Joskus hän nukkui koko yön ilman ongelmia, mutta heräsi unrefreshed ja väsynyt, pysty käsittelemään päivittäisiä toimia. Joskus hän ei pystynyt nukkumaan kolmena tai neljänä peräkkäisenä yönä eikä pystynyt toimimaan lainkaan. Hänen univaikeutensa oli episodista, eikä hänellä ollut kuviota eikä laukaisinta. Hän kertoi nauttineensa kofeiinia vain vähän ja kiisti päihteiden käytön tai viihdekäytön. Hän oli kokeillut erilaisia lääkkeitä, eikä kukaan ollut parantanut hänen yöuniaan (tsolpideemi, essitalopraami, tratsodoni ja melatoniini). Hän ei kyennyt säilyttämään työpaikkaa tai käymään yliopistoa, minkä vuoksi hän pyysi uniarviointia.
niinä öinä, joina hän ei voinut nukahtaa, potilas koki tunkeilevia ajatuksia, mutta ei levottomat jalat-oireyhtymää. Nukuttuaan potilas ei kuorsannut, nähnyt uniapneaa eikä herättänyt tukehtumista tai haukkomista henkeään. Hän kiristi hampaitaan. Hän nukkui levottomasti, ja hänen sänkynsä oli aamulla sekaisin. Hän ei tiennyt kävelevänsä tai puhuvansa unissaan. Hän näki painajaisia kahdesti kuukaudessa.
potilaan lapsuudessa lastenlääkäri oli lähettänyt hänet polysomnogrammiin. Tulos oli ”tulokseton”, eikä hän koskaan palannut unilääketieteen erikoislääkärin seurantaan. 15-vuotiaana hänellä oli kitalakilaajentaja noin 8 kuukautta, mutta hänellä oli ”paljon ongelmia” sen kanssa, ja se lopetettiin. Unettomuuden lisäksi hänellä oli kroonisia poskiontelotulehduksia, ahdistuneisuutta, kaksisuuntaista mielialahäiriötä, tarkkaavaisuus-/ylivilkkaushäiriötä, migreenipäänsärkyä, refluksitautia ja ärtyvän suolen oireyhtymää. Hän ei ottanut lääkkeitä.
potilaan ESS-pistemäärä oli 3/24, mikä ei viitannut uneliaisuuteen; hänen FSS-pisteensä oli 5, 2/7, 0, mikä viittasi keskivaikeaan tai vaikeaan väsymykseen; hänen ISI-pisteensä 17 / 28 kuvasi vaikeaa nukahtamista unettomuutta ilman unen ylläpitoon liittyviä ongelmia; ja hänen BSQ-pisteensä 33 / 85 oli yhdenmukainen somaattisen kiihottumisen kanssa. Potilas suoritti omailmoitetun masennusasteikon, potilaan terveyskyselyn-9 (PHQ-9), jossa hän sai arvosanaksi 21/27 vakavaa masennusta, jossa itsemurha-ajatuksia oli yli puolet hänen päivistään. Siksi kyselyaineisto heijasteli vakavaa masennusta, johon liittyi vaikea univaikeus, jolle oli ominaista somaattinen kiihottuminen ja vaikea väsymys (Fig. 4).
kymmeniä samoja neljää kyselylomaketta kuvitettu Fig. 1: Insomnia Severity Index, Body Sensations question, Fatigue Severity Scale, and Epworth Sleepiness Scale, evaluating the severity of insomnia, somaattinen arousal, fatigue, and sleepiness, respectively. Potilas 2 täytti nämä kyselylomakkeet arvioinnin ja hoidon aikana. Kunkin kaavion x-akseli määrittää potilaan kanssa tekemämme vuorovaikutuksen keston kuukausina, ja y-akseli antaa koko pistealueen kullekin kyselylomakkeelle. Kirurgisen toimenpiteen päivämäärä on merkitty tussilla jokaisen graafin ylälinjalle. Koska potilas 2 sairasti kaksisuuntaista mielialahäiriötä, kuvan alalaidasta löytyy masennusasteikko, yhdeksän kohdan Potilasterveyskysely. Luku osoittaa korkea, mutta hieman vaihteleva taso unettomuus vakavuus, somaattinen kiihottumisen, väsymys/uneliaisuus, ja masentunut vaikuttaa hieman yli 1 vuosi ennen maxillomandibular etenemistä, jossa nopea ja jatkuva lasku vakavuuden kaikkien oireiden postoperatiivisesti. Potilaan stressitason lievä nousu (kehon Tuntemuskysely) ja väsymys (noin kuukausi 24) ajoittuvat samaan aikaan hänen siirtymisensä Lounais-Yhdysvaltoihin. Viimeiset pisteet saatiin, kun siirto oli valmis
lääkärintarkastuksessa potilaan pituus oli 178 cm ja Paino 109 kg (painoindeksi 34,4 kg/m2). Potilas oli lihonut 18 kg edellisten kuuden kuukauden aikana, kun kovat selkäkivut rajoittivat hänen aktiivisuuttaan. Hänen verenpaineensa oli 127/80 mmHg ja perifeerinen pulssi 80. Hänen suunsa hengitysteille oli ominaista korkeakaarinen, lievästi kaventunut, kova suulaki, jossa oli pitkänomainen pehmeä suulaki ja Mallampatin pistemäärä 3. Loppuosa lääkärintarkastuksesta oli mitätön.
potilaan polysomnogrammia seuraavana aamuna hän väitti, että nukahtaminen oli kestänyt ”kauan” ja että hän oli nukkunut kevyesti vain 3-4 tuntia. Polysomnogrammi osoitti unen latenssin olevan 28 minuuttia (normaalin yläraja on 30 minuuttia), kokonaisuniajan 375 minuuttia ja unitehokkuuden 89% (normaali). N2-unen määrä lisääntyi hieman (60%), REM-unen viivästyminen piteni (REM-unen alkamiseen kulunut aika 148, 5 minuuttia) ja REM-unen osuus väheni (14%). Potilaan uniapnea-hypopnea-indeksi oli 6,2 ja TKI 12.2, sopii lievä OSA .
potilaan lievän OSA: n hoitoon määräsimme nenäautotisoivan CPAP: n (APAP), jonka painerajat olivat 4 cmH2O ja 8 cmH2O. Potilas ei pystynyt nukkumaan nenäapapilla viikkokausia. Ohjasimme potilaan hammaslääkäriin alaleuan etenemislaitetta varten, ja hän meni konsultaatioon, mutta hän ei ostanut laitetta. Leukakirurgi kertoi potilaalle olevansa ehdokas vapaaottelijaksi, mutta että hänen pitäisi ensin poistaa viisaudenhampaansa ja antaa 6 kuukautta aikaa parantua. Hän päätti poistattaa viisaudenhampaansa.
potilaan odotellessa 6 kuukautta hänen oireensa jatkuivat heikentymättä. Hän koki useita peräkkäisiä päiviä ”ilman unta”, joita seurasi parempi yö, mutta ilman parannusta päiväväsymykseen tai hänen vaikutukseensa. Hän pelkäsi älyllisen kapasiteettinsa heikkenevän. Hän suhtautui epäilevästi myös unettomuutensa paranemiseen vapaaottelun jälkeen.
noin vuoden kuluttua ensi näkemisestä potilas palasi SBUSDC-hoitoon. Hänen oireensa pahenivat aina loppusyksyn ja talven aikana, ja hän vaistosi niiden pahenevan. Hän valitti vaikeaa unettomuutta, väsymystä ja uneliaisuutta, jännityspäänsäryä joka toinen päivä ja kroonista selkäkipua, jota hoidettiin pistoksilla. Hänen ISI-pisteensä oli 24/28 ja BSQ-pisteensä 47/85, mikä viittaa vaikeaan unettomuuteen ja huomattavaan somaattiseen kiihottumiseen. Hänen FSS-pisteensä oli 6.3/7.0, mikä viittaa vakavaan väsymykseen, ja hänen PHQ-9-pisteensä oli 17/27, mikä viittaa keskivaikeaan oireilevaan masennukseen (Kuva. 4). Potilasta kehotettiin jatkamaan MMA-hoitoa parantavana toimenpiteenä kaikkiin oireisiinsa, ja hän lähti tapaamisesta sitoutuneena jatkamaan MMA-hoitoa.
potilaan MMA tehtiin 13 kuukauden kuluttua hänen ensimmäisestä unikonsultaatiostaan. Toimenpiteeseen kuului LeFort 1-yläleuan eteneminen, molemminpuolinen sagittaalinen halkaistu ramus-osteotomia alaleukaluun pidentämiseksi, kielen siirtäminen eteenpäin ja anteriorinen huonompi alaleukaluun osteotomia (genioplastia) kielen edelleen edistämiseksi ja näkyvämmän leuan luomiseksi (kuvassa kuvattu menettely. 3). Kuva 5 osoittaa potilaan ylähengitysteiden anatomian ennen leikkausta ja sen jälkeen.
potilaan 2 lateraaliset kefalogrammit ennen ja jälkeen maxillomandibulaarisen etenemisen. Vasemmanpuoleiset kaksi kefalogrammia ovat pehmytkudosrakenteita korostavia midsagittaalisia näkymiä. Lähtötilanteessa potilaalla todettiin hengitysteiden ahtautuminen kielen tyvessä, ja se laajeni toimenpiteen jälkeen. Oikealla olevat kaksi kefalogrammia korostavat luista anatomiaa ja kuvaavat LeFort 1-menetelmää, alaleuan molemminpuolista sagittaalista halkaistua ramus-osteotomiaa ja genioplastiaa (KS. 3 selitykset)
vapaaottelun vaikutus potilaan unettomuuteen tuli nopeasti. 6 viikon kuluttua leikkauksesta potilas havaitsi ”enemmän levollista unta”, väsyneen olon ja nukkumaan menon myöhään iltapäivällä/iltaisin ja heräämisen helpommin aamulla. Ennen leikkausta hän oli tarvinnut erittäin kovan hälytyksen herättääkseen hänet, kun taas leikkauksen jälkeen hän heräsi värähtelevään matkapuhelimeensa. Kaiken kaikkiaan potilas tunsi olonsa paremmaksi, ja hänen perheensä huomasi sen. 7 kuukautta leikkauksen jälkeen potilas nukkui keskimäärin 8 tuntia yössä, mitä hän piti ”fantastisena” lopputuloksena.
MMA-toimenpiteen ennakoimaton vaikutus oli suuri painonpudotus. Potilas huomautti, että vaikka hän ei laihduttanut tai lisännyt liikuntaansa, hän ei ”himoinnut jatkuvasti kaloreita” ja hän söi ”huomattavasti vähemmän”, ja välipalojen ja aterioiden välillä meni pitempään. Potilas laihtui 19 kiloa ensikäynnin ja viimeisen käynnin välillä 23 kuukautta myöhemmin.
7 kuukauteen mennessä potilaan vaikutus oli parantunut huomattavasti, ja hänen luottamuksensa parantuneeseen terveyteensä oli lisääntynyt huomattavasti. Hänet hyväksyttiin online college-ohjelmaan ja hän suunnitteli muuttavansa Long Islandilta Lounais-Yhdysvalloissa sijaitsevaan kaupunkiin, jossa hänen mahdollisuutensa tasapainottaa työ koulunkäynnin ja vapaa-ajanvietteen kanssa olivat paremmat. Potilaan kyselytulokset leikkausta seuraavan vuoden aikana (Kuva. 4) osoittaa unettomuutensa, väsymyksensä, somaattisen kiihottumisensa (BSQ) ja masennuksensa nopean ja jatkuvan ratkaisun.
polysomnografia tehtiin 9 kuukautta leikkauksen jälkeen. Tutkimusta seuranneena aamuna potilas väitti, ettei tiennyt, kuinka kauan nukahtaminen kesti ja että hän nukkui huonosti verrattuna kotiin, 5-6 tuntia. Polysomnogrammi osoitti unen latenssin olevan 7,5 minuuttia, kokonaisuniajan 346,5 minuuttia ja unitehokkuuden 75%. Ensimmäiseen polysomnogrammiin verrattuna potilaan uni oli vähemmän konsolidoitua. Kun potilas oli ensin nukahtanut 45 minuutiksi, hän heräsi lähes 2 tuntia ennen kuin palasi loppuyöksi nukkumaan. N2 – uniprosentti kasvoi hieman (58%), rem-viive piteni (223,5 minuuttia) ja REM-unen osuus oli normaali (19%). Potilaan unihäiriöinen hengitys jatkui uniapneahypopneaindeksillä 3, 3 ja RDI-arvolla 6, 8, eikä se enää täyttänyt oireettoman henkilön osan kriteerejä (TDI ≥ 15) . Potilaan huonontuneen unen ylläpidon syyksi arveltiin” ensimmäisen yön vaikutusta”, uudenlaisessa ympäristössä nukkuvan” terveen ” yksilön kevyempää, vähemmän jatkuvaa unta .
potilas 3
potilas 3 oli 27-vuotias valkoihoinen nainen, joka lähetettiin leukakirurginsa tekemään unitutkimukseen ja jonka luo hänet ohjattiin leukanivelen (TMJ) temporomandibular joint (TMJ) – artroplastiaan vuosien bruksismin jälkeen. 15-vuotiaana hänelle tehtiin Oikomishoito, ja hänelle kerrottiin, että hän tarvitsi ”TMJ-leikkausta”, mutta hänelle ei tuolloin tehty toimenpidettä.
unikonsultaation jälkeen potilas tunnusti olevansa elinikäinen ” huono nukkuja.”Hän meni nukkumaan kello 21.30 otettuaan magnesiumlisää ja nukahti 30-60 minuutissa. Kuukautisten aikoihin hänen univiiveensä kuitenkin lisääntyi huomattavasti, ja hän väitti kärsivänsä 3 päivästä 1,5 viikkoon kestäneistä täydellisen unettomuuden jaksoista. Nukkumista odotellessaan potilas tunnusti, että hänen jalkansa olivat epämukavat ja että hänellä oli ajoittain hypnagogisia aistiharhoja, joihin liittyi halvaantuminen. Nukuttuaan potilas oli levoton, kuorsasi, narskutti hampaitaan ja kärsi uniapneasta, joka herätti hänet ajoittain hengästyneeksi. Noin kolme kertaa viikossa hän koki toistuvan painajaisen loukkuun joutumisesta / vahingoittamisesta. Potilaalla oli myös unen ylläpitoon liittyvää unettomuutta, hän heräsi kolme tai neljä kertaa yössä ja kesti joka kerta puoli tuntia palautuakseen uneen.
potilas heräsi aamuseitsemältä heräämättä, vaikka oli yleensä nukkunut 8 tuntia. Hän heräsi nenän tukkoisuuteen, suun kuivuuteen, kurkkukipuun ja usein päänsärkyyn. Päivisin hän oli sekä unelias että uupunut, varsinkin seuraavina öinä, jolloin hän ei nukkunut lainkaan. Ajaessaan hän saattoi nukahtaa punaisiin valoihin ja kokea aikoja, jolloin hän uskoi olevansa hereillä, mutta ei muistanut tapahtumia.
potilaalla oli poikkeava nenän väliseinä, johon liittyi nuha/sinuiitti ja kausiluonteisia nenäallergioita. Hän koki myös ahdistusta ja gynekologi määräsi hänelle fluoksetiinia (20 mg), joka oli hänen ainoa lääkkeensä, joka toi jonkin verran helpotusta.
lääkärintarkastuksessa potilaan pituus oli 158 cm ja paino 59 kg (BMI 23, 6 kg/m2). Hänen verenpaineensa oli 111/69 mmHg ja ääreispulssinsa 70. Hänen ylähengitystiensä oli huomattava, sillä TMJ: t olivat irronneet, ja alaleuka oli siirtynyt posteriorisesti (Kuva. 6; preoperative view). Hänen suunsa hengitystie oli ominaista Mallampati pisteet 3 kapea, korkea kaari kova suulaki ja 1+ nielurisat.
potilaan 3 orofaryngeaalinen anatomia ennen leukaleikkausta ja sen jälkeen, – jolla korvataan hänen leukanivelensä ja lievitetään obstruktiivista uniapneaa. Potilaan degeneroituneet alaleukaluun kondyleerit voidaan erottaa ohimoluun glenoidifossasta, joka on ympyröity valkoisella viivalla kylkiluunäkymässä. Näin ollen alaleuan runko (ja leuka, sivusuunnassa pehmytkudoksen näkymä) on vetäytynyt, ja hengitystiet on selvästi kaventunut. Kirurginen toimenpide sisälsi artroplastian, Lefort 1-osteotomian ja anteriorisen alemman alaleuan osteotomian (genioplastia; KS.myös viikuna. 5). Mittatilaustyönä valmistetut kondylaariproteesit toimivat sekä artikulaarisen fossa-proteesin kanssa että edensivät alaleuan kehoa, jolloin molemminpuolinen sagittaalinen halkaistu ramus-osteotomia oli tarpeeton(KS. 3 legend). Sivuttais – ja otsaluunäkymät näyttävät leikkauksen aikana istutetut laitteet ja oikomishoidon käyttämät henkselit. Leikkauksen jälkeisessä pehmytkudoskuvassa näkyy leukalinjan venyminen ja nielun laajentuneet hengitystiet
potilaan kyselyarvioinnissa ESS-arvosanaksi tuli 15/24 eli kohtalainen uneliaisuus; FSS-arvosanaksi 4, 9 / 7.0, tai kohtalainen väsymys; ISI-pisteet 9/28, subkliininen unettomuus (potilaan käynti ei ollut samaan aikaan vaikean unettomuuden kanssa hänen kuukautisensa aikana); ja BSQ-pisteet 39/85, lisääntynyt somaattinen kiihottuminen (Kuva. 7).
potilaan 3 pisteet samoista neljästä kyselylomakkeesta, jotka potilaat 1 ja 2 täyttivät hoidon aikana (KS.Kuva. 1 legenda). Lähtötilanteen kyselylomakkeiden jälkeen potilas asetettiin jatkuvaan positiiviseen hengitystiepaineeseen, jota hän käytti 6 kuukauden ajan ennen toisen kyselylomakesarjan täyttämistä. Leikkauksen jälkeen kaikki potilaan pisteet paranivat minimaalisesti oireileville tasoille. Kirurgisen toimenpiteen päivämäärä on merkitty tussilla jokaisen graafin ylälinjalle
koska potilaan valitukset viittaavat unihäiriöinen hengitys, levottomat jalat oireyhtymä, ja hypnagoginen hallusinaatioita halvaus (oireita narkolepsia), potilas tehtiin diagnostinen polysomnografia seurasi useita nukkua latenssi testi (MSLT). Hänen fluoksetiiniaan ei lopetettu ennen tutkimuksia.
polysomnogrammi-iltana potilas nukkui sängyssä 499 minuuttia 364, 5 minuuttia, unitehokkuus oli 73%. Hänen univiiveensä piteni 102 minuuttiin. NREM-unelle oli ominaista N2: n väheneminen (36%) ja N3: n lisääntyminen (33%). Rem-latenssi lisääntyi 132,5 minuutin kohdalla normaalilla REM-unen prosenttiosuudella (24%). Potilas kuorsasi uniapnean hypopnea-indeksin 5,8 ja TKI-indeksin 10,9. Jaksoittaiseen jalkojen liikehäiriöön viittaavia jalkaliikkeitä ei havaittu. Aikana herättäviä unen, electromyographic (EMG) aktiivisuus päänahan oli huomattavasti lisääntynyt, ja oli episodinen murtuu lisääntynyt chin EMG aktiivisuus koko tutkimuksen, mutta lyhyt, toistuva murtuu chin EMG aktiivisuus yleisesti havaittu bruxism olivat poissa. MSLT: n aikana potilas ei nukkunut neljän viidestä päiväuniyrityksestä aikana. Jäljellä olleiden päiväunien univiive oli 17 minuuttia, eikä REM-puhkeamista tapahtunut. Potilaalla todettiin lievä OSA, joka liittyi krooniseen unettomuuteen ja TMJ-oireyhtymään.
koska potilaan OSA-alue saattoi olla jo ennen TMJ: n tuhoutumista (bruksismi saattoi olla merkki nielun tukkeumasta unen aikana), leukakirurgi päätti tehdä Lefort 1-osteotomian, johon liittyi yläleuan eteneminen ja genioplastia sekä molemminpuolinen TMJ-artroplastia. Tekonivelleikkaus tehtiin mittatilaustyönä tehdyillä kondylaariproteeseilla, jotka paitsi korvasivat potilaan alaleuan kondyleerit, myös työnsivät alaleuan kehoa eteenpäin, jolloin molemminpuolinen sagittaalinen halkaistu ramus-osteotomia oli tarpeeton. Ennen leikkausta leukakirurgi lähetti potilaan korjaaviin oikomishoitoihin, jotta hänen leikkauksen jälkeinen puremansa kohdistuisi (Kuva. 6). Leikkausta odotellessa potilaalle määrättiin nenän APAP, jonka painerajat olivat 5 cmH2O ja 8 cmH2O, mikä on sopiva painealue hänen lievälle osalleen.
potilas palasi seurantaan noin 6 kuukauden kuluttua nenän tukkoisuuden aloittamisesta. Hänen vaatimustenmukaisuusraporttinsa 30 päivän ajalta ennen hänen nimeämistään osoitti, että APAP: ia käytettiin päivittäin nenätyynyillä keskimäärin 8 tuntia ja 42 minuuttia yössä. Hänen nenäpaineen mediaani oli 6.6 cmH2O ja 95% yöstä kului alle 7,9 cmH2O: n paineessa (hänen yläpainerajansa oli 8,0 cmH2O). Potilas kertoi, että hänen tavanomainen univiiveensä oli alentunut 10 minuuttiin nenän aPapin aloittamisen jälkeen, eikä hän enää kokenut hypnagogisia hallusinaatioita, joihin liittyi halvaantuminen. Kuukautisten aikana hän ei enää valvonut ”päiväkausia”, vaan nukahtamiseen meni silti ”2-3 tuntia”. Unen aikana hän ei enää havahtunut tukehtumaan ja haukkomaan henkeään, mutta uskoi silti narskuttelevansa. Hänen yölliset heräämisensä vähenivät hieman, ja hän pystyi palaamaan uneen 10 minuutissa. Aamulla hän ei enää herännyt nenän tukkoisuuteen ja päänsärkyyn. Kaiken kaikkiaan hän uskoi keskittymiskykynsä ja keskittymiskykynsä parantuneen, mutta ahdistus ei ollut parantunut.
potilaan kyselypisteet kuvastivat hänen kohentunutta vointiaan (Kuva. 7). Hänen ESS-tuloksensa oli laskenut 6/24: ään. Hänen FSS-pisteensä olivat laskeneet 3,6/7,0: aan ja BSQ-pisteensä 31/85: een. Hänen ISI-pisteensä olivat ennallaan 10/28. Jatkuvasti kohonnut somaattisen kiihottumisen ja väsymyksen taso sopi potilaan jatkuvaan, joskin lievempään, unettomuuteen ja ahdistukseen.
noin 8 kuukautta seurantakäynnin jälkeen potilaalle tehtiin artroplastia / MMA. Postoperatiiviset näkemykset Kuvassa. 6 esitä tehty kirurginen ja Oikomishoito. Potilas keskeytti nenäleikkauksen välittömästi leikkauksen jälkeen, ja 6 viikkoa leikkauksen jälkeen hänelle tehtiin uusi polysomnografia.
leikkauksen jälkeisen polysomnogrammin jälkeisenä yönä potilas vietti 477, 5 minuuttia vuoteessa ja nukkui 422.5 minuuttia, normaali unitehokkuus 88%. Hänen univiiveensä pieneni huomattavasti alkuperäisestä tutkimuksesta 21,5 minuuttiin. Verrattuna alkuperäiseen polysomnogrammiin hänen NREM-unensa keveni, kun N1 (26%), normaali N2 (55%) ja N3 (5%) pieneni. Rem-viive piteni 177 minuutissa ja REM-uni väheni (14%). Potilaan uniapnea-hypopnea indeksi laski 0,9 kanssa TKI 3,0, alle kynnys diagnoosi OSA. Potilaan kevyempi Uni viivästyneine, vähentyneine REM-unineen johtui ”ensimmäisen yön vaikutuksesta”, joka ilmeni ”terveellä” potilaalla, joka nukkui ensimmäistä kertaa uudenlaisessa ympäristössä .
potilas palasi SBUSDC-hoitoon noin 2 kuukauden kuluttua leikkauksen jälkeisestä polysomnogrammista. Hän kertoi oireidensa parantuneen entisestään niiden tasolta nenäapapin avulla, unettomuutensa hävinneen kokonaan (jopa kuukautisten aikana) ja kognitiivisen toimintakykynsä ja ahdistuneisuutensa parantuneen edelleen (joskaan hän ei ollut lopettanut fluoksetiinia). Hänen kyselytuloksensa kuvastivat hänen huomattavaa paranemistaan, sillä ESS -, FSS -, BSQ-ja ISI – pisteet olivat kaikki minimissä. Paraneminen vahvistettiin toisella kyselylomakkeella 3 kuukautta myöhemmin (kuva. 7).