Patient 1
Patient 1 war eine 32-jährige kaukasische Frau mit einer Geschichte von schweren Schlafbeginn und Schlaf Wartung Schlaflosigkeit von vielen Jahren Dauer mit schweren Tagesmüdigkeit verbunden. Die durchschnittliche Schlafenszeit der Patientin war 11:00 Uhr Sie nahm keine Hypnotika und es dauerte 1-3 Stunden, um einzuschlafen. Ungefähr die Hälfte der Woche erlebte sie aufdringliche Gedanken, die mit ihrer Unfähigkeit, einzuschlafen, verbunden waren. Sie hatte nie ein Restless-Legs-Syndrom.
Sobald die Patientin schlief, erlebte ihr Bettpartner kein Schnarchen, keine Apnoe-Episoden oder Bruxismus. Sie warf und drehte sich nicht während der Nacht, und ihr Bett war am Morgen nicht in Unordnung. Sie erlebte etwas Schlaf reden, aber kein Schlafwandeln oder Schlaf essen. Sie erwachte mehrmals pro Nacht, begann eine halbe Stunde nach dem Einschlafen, würgte und keuchte, als würde sie erwürgen. Nachdem sie zu Atem gekommen war, brauchte sie zwischen einer halben Stunde und 2 Stunden, um wieder einzuschlafen. Sie hatte zwei oder drei Nächte pro Woche Albträume.
Der Patient erwachte um 9 Uhr morgens nach fünf bis neun Stunden Schlaf zu einem Alarm. Sie war manchmal erfrischt, und mehr Schlaf war erfrischender. Sie erwachte oft mit Kopfschmerzen, trockenem Mund, verstopfter Nase und Halsschmerzen. Die Patientin machte tagsüber kein Nickerchen, fühlte sich aber während der Fahrt sehr schläfrig und schläfrig / müde während ihrer Kursarbeit als Doktorandin in einem gesundheitsbezogenen Bereich.
Die Überprüfung der Systeme durch den Patienten war bemerkenswert für Gelenk- / Muskelschmerzen und Gefühle von „Taubheit und Kribbeln.“ Sie hatte keine Angst oder Depression. Ihre Krankengeschichte war ansonsten unauffällig, und ihr einziges Medikament war ein orales Kontrazeptivum.
Abbildung 1 zeigt die Fragebogenwerte der Patientin zum Zeitpunkt ihrer Erstkonsultation. Der ESS-Score der Patientin betrug 1/24, was auf keine Schläfrigkeit hinweist, und ihr FSS-Score betrug 5,1 / 7,0 (mäßige bis schwere Müdigkeit). Ihr ISI-Wert war 26/28, was auf schwere Schlaflosigkeit hinweist, und ihr BSQ-Wert war 29/85, was auf das Vorhandensein von somatischer Erregung hinweist. (In unserer früheren Forschung haben gesunde Kontrollpersonen bei oder unter 20/85 Punkte erzielt .)
Die Ergebnisse der vier Fragebögen, die von Patientin 1 ausgefüllt wurden, um den Schweregrad ihrer chronischen Schlaflosigkeit (Insomnia Severity Index), somatische Erregung (Body Sensations Questionnaire), Müdigkeit (Fatigue Severity Scale) und Schläfrigkeit (Epworth Sleepiness Scale) zu quantifizieren. Die x-Achse jedes Diagramms zeigt die Dauer unserer Interaktion mit dem Patienten in Monaten, und die y-Achse zeigt den gesamten Bewertungsbereich für jeden Fragebogen. Das Datum des chirurgischen Eingriffs wird durch eine Markierung auf der oberen Gitterlinie jedes Diagramms angezeigt. Die Abbildung zeigt ein hohes Maß an Schlaflosigkeit Schwere, Müdigkeit Schwere, und somatische Erregung für über 2 Jahre vor dem maxillomandibulären Fortschritt mit einer sofortigen Abnahme der Schwere aller drei Symptome postoperativ
Bei der körperlichen Untersuchung war der Patient 168 cm groß und wog 62 kg (Body-Mass-Index 22,0 kg / m2). Ihr Blutdruck betrug 134/87 mmHg und ihr Puls 75 / Minute. Das Aussehen des Patienten war das einer Hypoplasie des Mittelgesichts (Oberkiefer) mit einem hervorstehenden Kiefer. Die Untersuchung ihres Mundes zeigte einen offenen Biss (mit entgegengesetzten Backenzähnen blieb ihr Biss nach vorne offen; Abb. 2). Ihr harter Gaumen war hoch gewölbt und schmal mit einem länglichen weichen Gaumen. Ihre Zunge erschien für die Größe ihrer Mundhöhle sehr groß, wobei ihre Spitze im offenen Biss ruhte (Abb. 2). Ihre Mandeln waren nicht vergrößert, und ihr Mallampati-Score war 2. Der Rest ihrer Untersuchung war unauffällig.
Der „offene Biss“ von Patient 1.“ Bei gegenüberliegenden Backenzähnen ist der Biss der Patientin nach vorne offen, wobei die Zungenspitze in der Öffnung ruht
Das Polysomnogramm des Patienten zeigte eine Schlaflatenz von 189,5 Minuten bei einer Gesamtschlafzeit von 138 Minuten. Ihr Schlaf war in zwei ungefähr 1-stündige Perioden unterteilt, die größtenteils aus den Stadien N1 und N2 mit einer kleinen Menge N3 in jeder Periode bestanden. (Nicht-schnelle Augenbewegung) wird als drei Stufen zunehmender Tiefe klassifiziert: N1, N2 und N3. Sie hatte keinen REM-Schlaf (Rapid Eye Movement). Ihr Luftströmungsmuster während des Schlafes war weitgehend mild inspiratorische Luftstrombegrenzung in Abwesenheit von hörbarem Schnarchen. Ihr Apnoe-Hypopnoe-Index betrug 0,4 / Stunde und ihr Atemstörungsindex (RDI) (einschließlich Atemanstrengung) betrug 15,2 / Stunde, was mit einer leichten bis mittelschweren OSA übereinstimmt .
Die Patientin kehrte 1 Woche später für eine nasale CPAP-Titrationsstudie ins Schlaflabor zurück, schlief jedoch genauso schlecht wie während des diagnostischen Polysomnogramms. Nasales CPAP bei 6 cmH2O wurde empirisch für die leichte Einschränkung des inspiratorischen Luftstroms des Patienten verschrieben. Die Patientin versuchte, zu Hause mit nasalem CPAP zu schlafen, aber sie konnte es nicht tolerieren. Aufgrund des jungen Alters der Patientin, der Schwere ihrer Schlaflosigkeit und Müdigkeit, ihres offenen Bisses und der kosmetischen Auswirkungen ihrer Oberkieferhypoplasie empfahlen die Schlafmediziner MMA, und die Patientin stimmte einer maxillofazialen chirurgischen Konsultation zu.
Der Kieferchirurg stellte fest, dass die Oberkiefer des Patienten mit einem engen Nasenatmungsweg retropositioniert wurden. Ihr Unterkiefer war nicht retropositioniert, musste aber vorgeschoben werden, um ihren hinteren Atemwegsraum zu erweitern (Abb. 3a, linker lateraler Cephalograph). Der Kieferchirurg empfahl einen LeFort 1-Oberkieferfortsatz mit separatem Vorschub jedes Oberkiefers und positionierte sie, um die Nasenatmungswege zu erweitern (Abb. 3); eine bilaterale sagittale Split-Ramus-Osteotomie, um den Unterkieferkörper zu verlängern und die Zunge nach vorne zu positionieren (Abb. 3); und eine Osteotomie des Unterkiefers anterior inferior, um die Zunge weiter voranzutreiben und ein prominenteres Kinn zu erzeugen (Genioplastik) (Abb. 3). Vor der Operation unterzog sich die Patientin jedoch einer Korrektur ihres offenen Bisses durch einen Kieferorthopäden, ein Vorgang, der ungefähr 1 Jahr dauerte.
Laterale Kephalogramme von Patient 1 präoperativ (a) und postoperativ (b) sowie eine Darstellung der mit dem maxillomandibulären Fortschritt des Patienten verbundenen Operation. a Die Hypoplasie des Mittelgesichts des Patienten, wobei der horizontale Pfeil die Zungenspitze im offenen Biss hervorhebt. Die etwas vertikale weiße Linie über der Zungenbasis zeigt die Nähe zur hinteren Rachenwand. Die drei Elemente des maxillomandibulären Vorschubs sind der LeFort 1 (LF), der den Oberkiefer vorschiebt; die bilaterale sagittale Split-Ramus-Osteotomie (BSSRO), die einen „Posaunenschieber“ -Vorschub des Unterkiefers erzeugt; und eine anteriore inferiore Unterkieferosteotomie (AIMO) oder „Genioplastik“, die das Einführen des Genioglossus in den Unterkiefer vorantreibt. b Postoperatives laterales Cephalogramm von Patient 1. Die Mittelgesichtshypoplasie wurde korrigiert und der offene Biss durch den kieferorthopädischen Eingriff geschlossen. Die vertikale weiße Linie hebt den vergrößerten Raum zwischen der Zungenbasis und der hinteren Rachenwand hervor
Die Patientin unterzog sich 2 Jahre und 4 Monate nach ihrer ersten Schlafberatung einem MMA-Eingriff (Abb. 3b, ein postoperativer linker lateraler Cephalograph, der die Kieferorthopädie und MMA veranschaulicht). Am ersten postoperativen Tag hatte die Patientin eine geringe Schwellung und berichtete dem Chirurgen, dass sie in der vorangegangenen Nacht „sehr gut“ geschlafen hatte. Nach 6 Wochen berichtete die Patientin, dass es 5 bis 15 Minuten dauerte, bis sie einschlief, dass sie nicht mehr keuchend aufwachte und dass sie nach dem Erwachen, das normalerweise mit Störungen von außen (ihrem Hund) zusammenhing, schnell wieder einschlief. Sie hatte keine Albträume mehr, und sie hatte keine Gelenk- / Muskelschmerzen mehr, von denen sie erkannte, dass sie durch „Muskelverspannungen“ verursacht worden waren.“ Der Patient verwendete keine Opioide mehr und verwendete wenig Analgetikum jeglicher Art für postoperative Schmerzen. Der Schweregrad der Schlaflosigkeit, der Grad der somatischen Erregung und der Ermüdungsschwere des Patienten waren alle über 2 Jahre hinweg konstant erhöht geblieben, bis die Operation durchgeführt wurde. Alle ihre Fragebogenwerte normalisierten sich dann innerhalb von 6 Wochen ohne weitere Intervention (Abb. 1). Einige Monate nach der Operation nahm die Patientin ein Stellenangebot in einem anderen Staat an und kehrte nicht zu einem Polysomnogramm zurück, um die Wirkung von MMA auf Schlaf und Atmung objektiv zu bewerten.
Patient 2
Patient 2 war ein 22-jähriger Kaukasier, der von seinem Psychiater wegen jahrelanger Schlafstörungen überwiesen wurde. Manchmal schlief er die ganze Nacht ohne Probleme, erwachte aber ungetrübt und müde und konnte die täglichen Aktivitäten nicht bewältigen. Manchmal konnte er drei oder vier aufeinanderfolgende Nächte nicht schlafen und konnte überhaupt nicht funktionieren. Seine Unfähigkeit zu schlafen war episodisch, ohne Muster und ohne Auslöser. Er berichtete von einer minimalen Koffeinaufnahme und bestritt Drogenmissbrauch oder Drogenkonsum in der Freizeit. Er hatte eine Vielzahl von Medikamenten ausprobiert, und keiner hatte seinen Schlaf verbessert (Zolpidem, Escitalopram, Trazodon und Melatonin). Er war nicht in der Lage, einen Job zu behalten oder das College zu besuchen, weshalb er eine Schlafbewertung anforderte.
In Nächten, in denen er nicht einschlafen konnte, hatte der Patient aufdringliche Gedanken, aber kein Restless-Legs-Syndrom. Einmal eingeschlafen, schnarchte der Patient nicht, hatte keine Apnoe oder erwachte erstickend oder keuchend. Er knirschte mit den Zähnen. Er war ein unruhiger Schläfer, und sein Bett war am Morgen in Unordnung. Er war sich nicht bewusst, im Schlaf zu gehen oder zu sprechen. Er hatte zweimal im Monat Albträume.
Während der Kindheit des Patienten hatte ihn sein Kinderarzt zu einem Polysomnogramm geschickt. Das Ergebnis war „nicht schlüssig“, und er kehrte nie zur Nachsorge zum Schlafmediziner zurück. Im Alter von 15 Jahren hatte er ungefähr 8 Monate lang einen Gaumenexpander, aber er hatte „viele Probleme“ damit, und es wurde eingestellt. Zusätzlich zu seiner Schlaflosigkeit hatte er chronische Nasennebenhöhlenentzündungen, Angstzustände, bipolare Störungen, Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörungen, Migränekopfschmerzen, gastroösophageale Refluxkrankheit und Reizdarmsyndrom. Er nahm keine Medikamente.
Der ESS-Score des Patienten betrug 3/24, was auf keine Schläfrigkeit hinweist; sein FSS-Score betrug 5,2 / 7,0, was auf mäßige bis schwere Müdigkeit hinweist; sein ISI-Score von 17/28 charakterisierte schwere Schlafstörungen ohne Schlaferhaltungsprobleme; und sein BSQ-Score von 33/85 stimmte mit dem Vorhandensein von somatischer Erregung überein. Der Patient füllte eine Selbstberichtsdepressionsskala aus, den Patientengesundheitsfragebogen-9 (PHQ-9), auf dem er 21/27, schwere Depression, mit Suizidgedanken mehr als die Hälfte seiner Tage erzielte. Daher spiegelten die Fragebodendaten eine schwere Depression mit schwerer Schlafstörung wider, die durch somatische Erregung und starke Müdigkeit gekennzeichnet war (Abb. 4).
Scores der gleichen vier Fragebögen in Fig. 1: Insomnia Severity Index, Body Sensations Questionnaire, Fatigue Severity Scale und Epworth Sleepiness Scale zur Bewertung des Schweregrads von Schlaflosigkeit, somatischer Erregung, Müdigkeit bzw. Diese Fragebögen wurden von Patient 2 während seiner Bewertung und Behandlung ausgefüllt. Die x-Achse jedes Diagramms gibt die Dauer unserer Interaktion mit dem Patienten in Monaten an, und die y-Achse gibt den gesamten Bewertungsbereich für jeden Fragebogen an. Das Datum des chirurgischen Eingriffs wird durch eine Markierung auf der oberen Gitterlinie jedes Diagramms angezeigt. Da bei Patient 2 eine bipolare Störung auftrat, ist am unteren Rand der Abbildung eine Depressionsskala, der Fragebogen zur Patientengesundheit mit neun Punkten, dargestellt. Die Abbildung zeigt einen hohen, aber etwas variablen Schweregrad der Schlaflosigkeit, somatische Erregung, Müdigkeit / Schläfrigkeit und depressive Affekte für etwas mehr als 1 Jahr vor dem maxillomandibulären Fortschritt, mit einer sofortigen und anhaltenden Abnahme der Schwere aller Symptome postoperativ. Der leichte Anstieg des Stressniveaus des Patienten (Fragebogen zu Körperempfindungen) und der Müdigkeit (etwa im Monat 24) fällt mit seinem Umzug in den Südwesten der USA zusammen. Der letzte Satz von Partituren wurde erhalten, nachdem der Umzug abgeschlossen war
Bei der körperlichen Untersuchung betrug die Körpergröße des Patienten 178 cm und sein Gewicht 109 kg (BMI 34, 4 kg / m2). Der Patient hatte in den letzten 6 Monaten 18 kg zugenommen, nachdem starke Rückenschmerzen seine Aktivität eingeschränkt hatten. Sein Blutdruck betrug 127/80 mmHg mit einem peripheren Puls von 80. Seine oralen Atemwege waren durch einen hohen Bogen gekennzeichnet, leicht verengt, harter Gaumen mit einem länglichen weichen Gaumen und einem Mallampati-Score von 3. Der Rest seiner körperlichen Untersuchung war unauffällig.
Am Morgen nach dem Polysomnogramm des Patienten behauptete er, dass er „lange“ zum Einschlafen gebraucht habe und dass er nur 3 bis 4 Stunden leicht geschlafen habe. Das Polysomnogramm zeigte eine Schlaflatenz von 28 Minuten (die obere Grenze des Normalwerts liegt bei 30 Minuten), eine Gesamtschlafzeit von 375 Minuten und eine Schlafeffizienz von 89% (normal). Der N2-Schlafanteil war leicht erhöht (60%); Die REM-Latenz war verlängert (Zeit bis zum Einsetzen des REM-Schlafs 148,5 Minuten); und der Prozentsatz des REM-Schlafs war verringert (14%). Der Apnoe-Hypopnoe-Index des Patienten betrug 6,2 mit einem RDI von 12.2, im Einklang mit mildem OSA.
Um die leichte OSA des Patienten zu behandeln, verordneten wir nasal Autotitrating CPAP (APAP) mit Druckgrenzen von 4 cmH2O und 8 cmH2O. Gleichzeitig wurde er an einen Kieferchirurgen überwiesen, der für eine kurative Behandlung in Betracht gezogen werden sollte. Nach wochenlangem Versuch, mit nasalem APAP zu schlafen, war der Patient nicht in der Lage. Wir haben den Patienten wegen eines Unterkieferfortschrittsgeräts an einen Zahnarzt überwiesen, und er ging zu einer Konsultation, aber er kaufte kein Gerät. Der Kieferchirurg sagte dem Patienten, dass er ein Kandidat für MMA sei, dass er jedoch zuerst seine Weisheitszähne entfernen und 6 Monate für die Heilung einplanen müsse. Er entschied sich dafür, seine Weisheitszähne entfernen zu lassen.
Während der Patient 6 Monate wartete, setzte sich sein Symptommuster unvermindert fort. Er erlebte mehrere aufeinanderfolgende Tage „ohne Schlaf“, gefolgt von einer besseren Nacht, aber ohne Verbesserung seiner Tagesmüdigkeit oder seines Affekts. Er befürchtete, dass sich seine intellektuellen Fähigkeiten verschlechterten. Er äußerte sich auch skeptisch über seine Schlaflosigkeit nach MMA zu verbessern.
Ungefähr 1 Jahr nach dem ersten Sehen kehrte der Patient zum SBUSDC zurück. Seine Symptome waren im Spätherbst und Winter immer schlimmer, und er spürte, dass sie sich verschlechterten. Er klagte über schwere Schlaflosigkeit, Müdigkeit und Schläfrigkeit mit Spannungskopfschmerzen jeden zweiten Tag und chronischen Rückenschmerzen, die mit Injektionen behandelt wurden. Sein ISI-Wert betrug 24/28 und sein BSQ-Wert 47/85, was auf schwere Schlaflosigkeit mit ausgeprägter somatischer Erregung hinweist. Sein FSS-Score betrug 6,3 / 7,0, was auf starke Müdigkeit hinweist, und sein PHQ-9-Score betrug 17/27, was auf eine mäßig symptomatische Depression hinweist (Abb. 4). Der Patient wurde ermutigt, mit MMA als Heilverfahren für alle seine Symptome fortzufahren, und er verließ den Termin, um mit MMA fortzufahren.
Die MMA des Patienten wurde 13 Monate nach seiner ersten Schlafberatung durchgeführt. Das Verfahren umfasste einen LeFort 1-Oberkieferfortschritt, eine bilaterale sagittale Split-Ramus-Osteotomie, um den Unterkieferkörper zu verlängern, die Zunge nach vorne zu positionieren, und eine anteriore inferiore Unterkieferosteotomie (Genioplastik), um die Zunge weiter voranzutreiben und ein prominenteres Kinn zu erzeugen (das in Abb. 3). Abbildung 5 zeigt die Anatomie der oberen Atemwege des Patienten vor und nach der Operation.
Die lateralen Cephalogramme von Patient 2 vor und nach dem maxillomandibulären Fortschritt. Die beiden Cephalogramme auf der linken Seite sind midsagittale Ansichten, die die Weichteilstrukturen hervorheben. Zu Studienbeginn zeigte der Patient eine Verengung der Atemwege an der Zungenbasis mit Verbreiterung nach dem Eingriff. Die beiden Cephalogramme rechts zeigen die knöcherne Anatomie und veranschaulichen das LeFort 1-Verfahren, die bilaterale sagittale Split-Ramus-Osteotomie des Unterkiefers und die Genioplastik (siehe Abb. 3 legende)
Die Wirkung von MMA auf die Schlaflosigkeit des Patienten kam schnell. Nach 6 Wochen postoperativ beobachtete der Patient einen „erholsameren Schlaf“, der sich am späten Nachmittag / Abend müde und bettbereit fühlte und morgens leichter aufwachte. Präoperativ, Er hatte einen sehr lauten Alarm benötigt, um ihn zu wecken, während postoperativ, Er erwachte zu seinem vibrierenden Mobiltelefon. Insgesamt fühlte sich der Patient besser und seine Familie bemerkte es. Nach 7 Monaten postoperativ schlief der Patient durchschnittlich 8 Stunden pro Nacht, was er als „fantastisches“ Ergebnis ansah.
Ein unerwarteter Effekt des MMA-Verfahrens war ein großer Gewichtsverlust. Der Patient beobachtete, dass er, obwohl er keine Diät machte oder seine Bewegung erhöhte, nicht „ständig nach Kalorien verlangte“, und er aß „signifikant weniger“ und ging länger zwischen Snacks und Mahlzeiten. Der Patient verlor 19 kg zwischen seinem ersten Besuch und seinem letzten Besuch 23 Monate später.
Nach 7 Monaten hatte sich der Affekt des Patienten stark verbessert und sein Vertrauen in seine verbesserte Gesundheit hatte stark zugenommen. Er wurde in ein Online-College-Programm aufgenommen und plante, von Long Island in eine Stadt im Südwesten der USA zu ziehen, wo seine Möglichkeiten, Arbeit mit Schule und Erholung in Einklang zu bringen, besser waren. Die Fragebogenergebnisse des Patienten über das Jahr nach der Operation (Abb. 4) demonstrieren Sie die schnelle und anhaltende Auflösung seiner Schlaflosigkeit, Müdigkeit, somatischen Erregung (BSQ) und Depression.
Die Polysomnographie wurde 9 Monate postoperativ durchgeführt. Am Morgen nach der Studie gab der Patient an, nicht zu wissen, wie lange es dauerte, bis er einschlief, und dass er im Vergleich zu zu Hause 5 bis 6 Stunden lang schlecht schlief. Das Polysomnogramm zeigte eine Schlaflatenz von 7,5 Minuten, eine Gesamtschlafzeit von 346,5 Minuten und eine Schlafeffizienz von 75%. Im Vergleich zu seinem ersten Polysomnogramm war der Schlaf des Patienten weniger konsolidiert. Nachdem der Patient zunächst 45 Minuten lang eingeschlafen war, erwachte er fast 2 Stunden lang, bevor er für den Rest der Nacht wieder einschlief. Der N2-Schlafanteil war leicht erhöht (58%); Die REM-Latenz war verlängert (223,5 Minuten); und der Prozentsatz des REM-Schlafes war normal (19%). Der Patient hatte weiterhin eine schlafgestörte Atmung mit einem Apnoe-Hypopnoe-Index von 3,3 und einem RDI von 6,8, der die Kriterien für OSA nicht mehr erfüllte (RDI ≥ 15 bei einer asymptomatischen Person) . Die verschlechterte Schlafhaltung des Patienten wurde einem „First-Night-Effekt“ zugeschrieben, dem leichteren, weniger kontinuierlichen Schlaf eines „gesunden“ Individuums, das in einer neuartigen Umgebung schläft .
Patientin 3
Patientin 3 war eine 27-jährige kaukasische Frau, die von ihrem Kieferchirurgen zur Schlafuntersuchung überwiesen wurde, an die sie nach Jahren des Bruxismus zur Kiefergelenksendoprothetik überwiesen wurde. Im Alter von 15 Jahren hatte sie kieferorthopädische Arbeit durchgeführt und wurde gesagt, dass sie „Kiefergelenkchirurgie“ brauchte, aber sie hatte zu dieser Zeit kein Verfahren.
Bei der Schlafberatung gab der Patient zu, ein lebenslanger „schlechter Schläfer“ zu sein.“ Sie ging um 9:30 Uhr nach der Einnahme eines Magnesiumpräparats ins Bett und schlief in 30 bis 60 Minuten ein. Um ihre Menstruation herum nahm ihre Schlaflatenz jedoch stark zu und sie behauptete, Episoden vollständiger Schlaflosigkeit zu haben, die von 3 Tagen bis 1,5 Wochen dauerten. Während sie auf den Schlaf wartete, räumte die Patientin Unbehagen in ihren Beinen ein und erlebte episodisch visuelle hypnagogische Halluzinationen in Verbindung mit Lähmungen. Einmal eingeschlafen, war die Patientin unruhig, schnarchte, knirschte mit den Zähnen und erlebte Apnoe, die sie gelegentlich in einem atemlosen Zustand erregte. Ungefähr dreimal wöchentlich erlebte sie einen wiederkehrenden Albtraum, gefangen / verletzt zu sein. Der Patient hatte auch Schlafstörungen, erwachte drei- oder viermal pro Nacht und brauchte jedes Mal eine halbe Stunde, um wieder einzuschlafen.
Der Patient erwachte um 7:00 Uhr morgens nicht erfrischt, obwohl er normalerweise 8 Stunden geschlafen hatte. Sie erwachte mit verstopfter Nase, einem trockenen Mund und Halsschmerzen und oft Kopfschmerzen. Tagsüber war sie sowohl schläfrig als auch müde, besonders nach Nächten, in denen sie überhaupt nicht schlief. Während der Fahrt konnte sie an roten Ampeln einschlafen und erlebte Perioden, in denen sie glaubte, wach zu sein, sich aber nicht an Ereignisse erinnerte.
Der Patient hatte eine abweichende Nasenscheidewand mit Rhinitis /Sinusitis und saisonalen Nasenallergien. Sie hatte auch Angstzustände und wurde von ihrem Gynäkologen Fluoxetin (20 mg) verschrieben, ihr einziges Medikament, das für Erleichterung sorgte.
Bei der körperlichen Untersuchung war der Patient 158 cm groß und wog 59 kg (BMI 23,6 kg / m2). Ihr Blutdruck betrug 111/69 mmHg und ihr peripherer Puls 70. Ihr oberer Atemweg war bemerkenswert für disartikulierte Kiefergelenke mit posterior verlagertem Unterkiefer (Abb. 6; präoperative Ansichten). Ihre oralen Atemwege waren durch einen Mallampati-Score von 3 mit einem schmalen, hoch gewölbten harten Gaumen und 1+ Mandeln gekennzeichnet.
Die oropharyngeale Anatomie von Patient 3 vor und nach ihrer Kiefer- und Gesichtschirurgie, um ihre Kiefergelenke zu ersetzen und ihre obstruktive Schlafapnoe zu lindern. Präoperativ sind die degenerierenden Unterkieferkondylen des Patienten von der Glenoidgrube des Schläfenbeins disartikuliert zu sehen, die in der lateralen Knochenansicht mit einer feinen weißen Linie eingekreist sind. Folglich ist der Unterkieferkörper (und das Kinn in der lateralen Weichteilansicht) zurückgegangen und die Atemwege sind deutlich verengt. Der chirurgische Eingriff umfasste eine Endoprothetik, eine LeFort-1-Osteotomie und eine Osteotomie des Unterkiefers anterior inferior (Genioplastik; siehe auch Abb. 5). Die maßgeschneiderten Kondylenprothesen dienten sowohl zur Artikulation mit der Fossa glenoidalis als auch zur Vorschiebung des Unterkieferkörpers, wodurch eine bilaterale sagittale Split-Ramus-Osteotomie überflüssig wurde (siehe Abb. 3 legende). Die seitlichen und frontalen Knochenansichten zeigen die während der Operation implantierte Hardware und die vom Kieferorthopäden angebrachten Zahnspangen. Die postoperative Weichteilansicht zeigt die Verlängerung der Kieferlinie und die verbreiterten pharyngealen Atemwege
Die Fragebogenauswertung des Patienten ergab einen ESS-Score von 15/24 oder mäßige Schläfrigkeit; ein FSS-Score von 4,9 / 7.0 oder mäßige Müdigkeit; ein ISI-Wert von 9/28, subklinische Schlaflosigkeit (der Besuch der Patientin stimmte nicht mit der schweren Schlaflosigkeit zum Zeitpunkt ihrer Periode überein); und ein BSQ-Wert von 39/85, erhöhte somatische Erregung (Abb. 7).
Die Ergebnisse von Patientin 3 auf denselben vier Fragebögen, die von Patientinnen 1 und 2 im Verlauf ihrer Behandlung ausgefüllt wurden (siehe Abb. 1 legende). Nach dem Basissatz von Fragebögen wurde die Patientin auf nasalen autotitratierenden kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck gesetzt, den sie 6 Monate lang mit hervorragender Compliance verwendete, bevor sie den zweiten Satz von Fragebögen ausfüllte. Postoperativ verbesserten sich alle Werte des Patienten auf minimal symptomatische Werte. Das Datum des chirurgischen Eingriffs wird durch eine Markierung auf der oberen Gitterlinie jedes Diagramms angezeigt
Aufgrund der Beschwerden des Patienten, die auf Schlafstörungen hindeuten Atmung, Restless-Legs-Syndrom und hypnagoge Halluzinationen mit Lähmung (Symptome der Narkolepsie) wurde der Patient einer diagnostischen Polysomnographie unterzogen, gefolgt von einem Multiple-Sleep-Latency-Test (MSLT). Ihr Fluoxetin wurde vor den Studien nicht abgesetzt.
In der Nacht des Polysomnogramms verbrachte der Patient 499 Minuten im Bett und schlief 364, 5 Minuten, eine Schlafeffizienz von 73%. Ihre Schlaflatenz wurde um 102 Minuten verlängert. Der NREM-Schlaf war durch einen verringerten Prozentsatz von N2 (36%) und einen erhöhten Anteil von N3 (33%) gekennzeichnet. Die REM-Latenz wurde bei 132,5 Minuten mit einem normalen Prozentsatz des REM-Schlafes (24%) erhöht. Der Patient schnarchte mit einem Apnoe-Hypopnoe-Index von 5,8 und einem RDI von 10,9. Es wurden keine Beinbewegungen beobachtet, die mit einer periodischen Beinbewegungsstörung übereinstimmten. Während der Erregung aus dem Schlaf war die elektromyographische (EMG) Aktivität der Kopfhaut deutlich erhöht, und es gab episodische Ausbrüche erhöhter Kinn-EMG-Aktivität während der gesamten Studie, aber die kurzen, sich wiederholenden Ausbrüche der Kinn-EMG-Aktivität, die häufig bei Bruxismus beobachtet wurden, fehlten. Während der MSLT schlief der Patient während vier von fünf Nickerchenversuchen nicht. Die Schlaflatenz des verbleibenden Nickerchens betrug 17 Minuten ohne REM-Beginn. Bei dem Patienten wurde eine leichte OSA diagnostiziert, die mit chronischer Schlaflosigkeit und Kiefergelenksyndrom einherging.
Da die OSA der Patientin möglicherweise vor der Zerstörung ihres Kiefergelenks lag (ihr Bruxismus war möglicherweise ein Indikator für eine Pharynxobstruktion während des Schlafes), entschied sich der Kieferchirurg für eine LeFort 1-Osteotomie mit Oberkieferfortschritt und Genioplastik zusammen mit bilateraler Kiefergelenksendoprothetik. Die Endoprothetik wurde mit maßgeschneiderten Kondylenprothesen durchgeführt, die nicht nur die Unterkieferkondylen des Patienten ersetzten, sondern auch den Unterkieferkörper nach vorne drückten, wodurch eine bilaterale sagittale Split-Ramus-Osteotomie unnötig wurde. Vor der Operation überwies der Kieferchirurg die Patientin zur korrektiven Kieferorthopädie, um ihren postoperativen Biss auszurichten (Abb. 6). Während der Operation wurde der Patientin Nasen-APAP mit Druckgrenzen von 5 cmH2O und 8 cmH2O verschrieben, ein geeigneter Druckbereich für ihre milde OSA.
Der Patient kehrte etwa 6 Monate nach Beginn der nasalen APAP zur Nachsorge zurück. Ihr Compliance-Bericht für die 30 Tage vor ihrer Ernennung zeigte die tägliche Anwendung von APAP mit Nasenkissen von durchschnittlich 8 Stunden und 42 Minuten pro Nacht. Ihr mittlerer Nasendruck betrug 6.6 cmH2O mit 95% der Nacht bei Drücken unter 7,9 cmH2O verbracht (ihre obere Druckgrenze lag bei 8,0 cmH2O). Die Patientin berichtete, dass ihre übliche Schlaflatenz seit Beginn der nasalen APAP auf 10 Minuten gesunken war und sie keine hypnagogischen Halluzinationen mit Lähmungen mehr hatte. Während ihrer Menstruation blieb sie nicht mehr „tagelang“ wach, sondern brauchte immer noch „2 bis 3 Stunden“, um einzuschlafen. Während des Schlafes erwachte sie nicht mehr würgend und keuchend, aber sie glaubte, dass sie immer noch bruxierte. Ihr nächtliches Erwachen nahm leicht ab und sie konnte innerhalb von 10 Minuten wieder einschlafen. Am Morgen erwachte sie nicht mehr mit verstopfter Nase und Kopfschmerzen. Insgesamt glaubte sie, dass sich ihre Konzentrations- und Konzentrationsfähigkeit verbessert hatte, aber ihre Angst hatte sich nicht verbessert.
Die Fragebogenwerte der Patientin spiegelten ihren verbesserten Zustand wider (Abb. 7). Ihr ESS-Score war auf 6/24 gesunken. Ihr FSS-Score war auf 3,6 / 7,0 gesunken, und ihr BSQ-Score war auf 31/85 gesunken. Ihr ISI-Score blieb unverändert bei 10/28. Die anhaltend erhöhte somatische Erregung und Müdigkeit stimmten mit der anhaltenden, wenn auch milderen Schlaflosigkeit und Angstzuständen des Patienten überein.
Ungefähr 8 Monate nach ihrem Follow-up-Besuch wurde die Endoprothetik / MMA der Patientin durchgeführt. Die postoperativen Ansichten in Fig. 6 demonstrieren Sie die durchgeführten chirurgischen und kieferorthopädischen Arbeiten. Unmittelbar postoperativ setzte die Patientin ihre Nasen-APAP ab und 6 Wochen postoperativ hatte sie eine wiederholte Polysomnographie.
In der Nacht des postoperativen Polysomnogramms verbrachte der Patient 477,5 Minuten im Bett und schlief 422.5 minuten, eine normale Schlafeffizienz von 88%. Ihre Schlaflatenz war von ihrer ersten Studie auf 21,5 Minuten stark verringert. Verglichen mit ihrem anfänglichen Polysomnogramm wurde ihr NREM-Schlaf mit erhöhtem N1 (26%), normalem N2 (55%) und vermindertem N3 (5%) leichter. Die REM-Latenz blieb bei 177 Minuten mit vermindertem REM-Schlaf (14%) verlängert. Der Apnoe-Hypopnoe-Index des Patienten sank auf 0,9 mit einem RDI von 3,0, unterhalb der Schwelle für eine Diagnose von OSA. Der leichtere Schlaf des Patienten mit verzögertem, vermindertem REM-Schlaf wurde einem „First-Night-Effekt“ zugeschrieben, der bei einem „gesunden“ Patienten auftrat, der zum ersten Mal in einer neuartigen Umgebung schlief .
Die Patientin kehrte etwa 2 Monate nach ihrem postoperativen Polysomnogramm in die SBUSDC zurück. Sie berichtete über eine weitere Verbesserung ihrer Symptome von ihrem Niveau mit nasalem APAP, vollständige Auflösung ihrer Schlaflosigkeit (auch während ihrer Menstruation) und weitere Verbesserung ihrer kognitiven Fähigkeiten und Angstzustände (obwohl sie Fluoxetin nicht abgesetzt hatte). Ihre Fragebogenwerte spiegelten ihre deutliche Verbesserung wider, wobei der ESS-Score, der FSS-Score, der BSQ-Score und der ISI-Score minimiert wurden. Die Verbesserung wurde 3 Monate später durch einen weiteren Satz von Fragebogenwerten bestätigt (Abb. 7).