Market Justice and Social Justice: How they Conflict, Complement and Reform Healthcare

Market Justice and Social Justice: How They Conflict, Complement and Reform Healthcare

Abstract

Market justice väittää, että vapaassa markkinataloudessa markkinavoimat voivat saavuttaa oikeudenmukaisen terveydenhuollon jakautumisen sellaisten henkilöiden kesken, joilla on vapaus ostaa arvostamiaan terveydenhuoltopalveluja. Markkinaoikeudessa terveydenhuoltoa säännöstellään ihmisten halulla ja kyvyllä maksaa terveydenhuollosta. Vaihtoehtoisesti sosiaalinen oikeudenmukaisuus vakuuttaa, että on yhteiskunnan vastuulla huolehtia keskusviraston tarjoamien terveyspalvelujen tasapuolisesta jakamisesta. Sosiaalioikeudessa terveydenhuoltoa säännöstellään tarjontapuolen säännöstelyllä, jossa hallitus rajoittaa tiettyjen terveyspalvelujen saatavuutta päättämällä, miten ne hajautetaan. Nämä kaksi toimintatapaa täydentävät toisiaan nykyisessä terveydenhuoltojärjestelmässämme. Yksityinen, työnantajan tarjoama sairausvakuutus, joka koskee lähinnä keskiluokkaisia amerikkalaisia, perustuu markkinaoikeuteen, koska tällä ryhmällä on kyky maksaa terveydenhuollosta usein työnantajan kautta. Julkisesti rahoitetut ohjelmat, kuten Medicare, Medicaid ja työntekijöiden korvaukset, kattavat ryhmät, jotka eivät pysty maksamaan terveydenhuollosta, ja perustuvat sosiaaliseen oikeudenmukaisuuteen. Markkinaoikeus on ristiriidassa sosiaalisen oikeudenmukaisuuden kanssa siinä, että se korostaa yksilön hyvinvointia kollektiivisen hyvinvoinnin sijaan. Markkinaoikeuden uudistuksella pyritään markkinoiden tehokkuuteen, korkeaan laatuun ja alhaisiin kustannuksiin, joilla on suurempi markkinaosuus. Sosiaalisen oikeudenmukaisuuden uudistuksella pyritään eroon terveydenhuollosta syrjivistä järjestelmistä, jotka voivat vaikuttaa koko yhteiskuntaan.

Stephen Kraun (2015) mukaan oikeudenmukaisuuden tavoite terveydenhuoltojärjestelmässä ”voidaan katsoa, että henkilöillä, joilla on sama sairaus, tulisi olla samat hoitovaihtoehdot.”Markkinaoikeus ja sosiaalinen oikeudenmukaisuus ovat kaksi mallia terveydenhuoltojärjestelmässä, joiden erilaiset lähestymistavat saattavat olla jakavia monille amerikkalaisille siitä, miten terveydenhuoltojärjestelmämme pitäisi toimia. Tässä asiakirjassa hahmotellaan tapoja, joilla markkinaoikeus ja sosiaalinen oikeudenmukaisuus täydentävät toisiaan, ovat ristiriidassa terveydenhuollon tarjoamisen kanssa ja edistävät terveydenhuoltouudistuksen todennäköisyyttä.

Markkinaoikeus

Markkinaoikeus yhtyy ajatukseen, että vapaassa markkinataloudessa markkinavoimat voivat saavuttaa oikeudenmukaisen terveydenhuollon jakautumisen ihmisten kesken. Kaikille ihmisille ei kuitenkaan taata terveydenhuollon jakelua. Markkinaoikeus nojaa ihmisten halukkuuteen ja maksukykyyn terveydenhuollon palveluiden pohjana. Siksi ihmisillä on vapaus ostaa arvostamiaan terveydenhuollon tuotteita ja palveluita. Ihmiset maksavat näistä tavaroista ja palveluista omilla taloudellisilla keinoillaan, jotka he ovat hankkineet omilla ”laillisilla ponnisteluillaan” (Shi and Singh, 2015). Useimmat vapailla markkinoilla olevat tavarat ja palvelut hankitaan samalla tavalla. Näin ollen on selvää, että se, että ihmisille tarjotaan terveydenhuoltoa, jota he eivät ole ansainneet omilla taloudellisilla toimillaan, ei ole oikeudenmukaista. Tämän seurauksena terveydenhuollon tuotanto määräytyy sen mukaan, kuinka paljon ja paljonko kuluttajat ovat valmiita maksamaan. Näin ollen niillä, jotka eivät pysty maksamaan tai joilla ei ole vakuutusta, on suuria vaikeuksia saada terveydenhuoltoa (Shi and Singh, 2015). Toisin sanoen tämä järjestelmä ”mahdollistaa eriarvoisuuden niin kauan kuin tuloksena oikeudenmukainen markkinajärjestelmä” (Matthews, 2006). Markkinaoikeuden kannattajat uskovat tarjonnan ja kysynnän logiikkaan terveydenhuoltojärjestelmässä ja väittävät, että hallituksen vähäiset toimet johtavat ”terveydenhuollon lähteiden optimaalisiin tuloksiin” (Matthews, 2006).

Markkinaoikeus toimii monien vapaiden markkinoiden oletusten varassa. Ensinnäkin terveydenhuolto toimii kuten mikä tahansa muu taloudellinen tavara tai palvelu, jolloin se alistetaan kysynnän ja tarjonnan markkinavoimille. Toiseksi yksityishenkilöt ovat vastuussa omista taloudellisista ja rahoituksellisista saavutuksistaan. Kun yksilöt ajavat omia etujaan (ts. terveyspalveluiden ostaminen), koko yhteiskunta hyötyy. Kolmanneksi ihmisillä on taipumus tehdä järkeviä päätöksiä ostaessaan yksilön terveyttä edistäviä terveyspalveluja. Neljänneksi ihmiset, joille lääkärit antavat tietoa, tietävät, mikä on parasta heidän omalle terveydelleen, mikä antaa ymmärtää, että ihmiset luottavat suuresti lääkäreihinsä. Lopuksi, vapaat markkinat, eikä hallitus, voivat jakaa terveydenhuoltoa tehokkaasti ja tasapuolisesti (Shi and Singh, 2015).

sosiaalinen oikeudenmukaisuus

sosiaalisessa oikeudenmukaisuudessa yhteiskunnan tehtävänä on varmistaa terveydenhuollon tasapuolinen jakautuminen. Tämä terveydenhuollon tasapuolinen jakautuminen saavutetaan antamalla” keskusviraston”, yleensä valtion, jakaa ja tuottaa terveydenhuoltoa. Sosiaalisen oikeudenmukaisuuden sisällä Terveydenhuolto nähdään sosiaalisena hyödykkeenä, jota kaikkien kansalaisten tulisi rahoittaa riippumatta terveydenhuollon saajan maksukyvystä. Tässä järjestelmässä pidetään epäoikeudenmukaisena päästää yksilö menemään ilman terveydenhuoltopalveluja yksilön maksukyvyttömyyden vuoksi (Shi and Singh, 2015). Toisin sanoen, sosiaalinen oikeudenmukaisuus sanoo, että” perustarpeet, kuten: tulot, asunto, ja terveydenhuolto olisi annettava kaikille kansalaisille osana heidän perusoikeuksiaan ” (Matthews, 2016).

markkinaoikeuden tapaan sosiaalinen oikeudenmukaisuus antaa paljon oletuksia. Ensinnäkin Terveydenhuolto eroaa kaikista muista tavaroista ja palveluista, ja sitä olisi pidettävä omana kokonaisuutenaan. Toiseksi on jaettu vastuu terveydestä. Yksilöitä ei pidetä yksin vastuussa huonosta terveydestään, koska he eivät hallitse ulkopuolisia tekijöitä, kuten taloudellista epätasa-arvoa, työttömyyttä, sanitaation puutetta tai huonoa ilmanlaatua. Lisäksi yhteiskunnalla on velvollisuus toimia kaikkien parhaaksi. Yksittäinen huonokuntoinen yksilö voi vaikuttaa kaikkiin, sillä kyseinen yksilö voi kantaa tappavaa infektiota, joka on uhka koko yhteiskunnalle. Siksi on yhteiskunnan vastuulla poistaa ongelma etsimällä parannuskeinoa, koska siitä hyötyvät kaikki ihmiset. Lopuksi hallitus voi vapaiden markkinoiden sijaan parhaiten päättää, kuinka paljon terveydenhuoltoa on tuotettava ja jaettava niin, että se on kaikkien kansalaisten saatavilla (Shi and Singh, 2015).

miten Markkinaoikeus ja sosiaalinen oikeudenmukaisuus täydentävät toisiaan

huolimatta markkinaoikeuden ja sosiaalisen oikeudenmukaisuuden monista eroista nämä kaksi täydentävät toisiaan. Esimerkiksi yksityinen, työnantajan tarjoama sairausvakuutus, joka koskee lähinnä keskiluokan amerikkalaisia, perustuu markkinaoikeuteen, koska tällä ryhmällä on kyky maksaa terveydenhuollosta, koska työnantaja on halukas tarjoamaan. Julkisesti rahoitetut ohjelmat, kuten Medicare, Medicaid ja työntekijöiden korvaukset, jotka kattavat vammaiset, vanhukset ja pienituloiset ryhmät, perustuvat sosiaaliseen oikeudenmukaisuuteen. Yhteiskunta rahoittaa näiden ryhmien kyvyttömyyden maksaa omasta kattavuudestaan (Shi and Singh, 2015).

John Derrickin mukaan on olemassa viisi aluetta, joilla markkinaoikeus ja sosiaalinen oikeudenmukaisuus täydentävät toisiaan: tasa-arvo, aika, vapaus ja perusoikeudet. Mitä tulee tasa-arvoon, Derrick (2017) sanoo, ”sekä sosiaalinen oikeudenmukaisuus että markkinaoikeus korostavat yksilöiden tasa-arvoa ja oikeudenmukaista kohtelua yhteiskunnassa, vaikka jokainen filosofia visioi erilaisia keinoja tämän tavoitteen saavuttamiseksi.”Sosiaalisen oikeudenmukaisuuden tavoitteena on kohdella kaikkia yhteiskunnan jäseniä yhtä lailla rikkaina tai köyhinä, terveinä tai sairaina. Markkinaoikeus antaa jokaiselle yksilölle yhtäläiset mahdollisuudet osallistua terveydenhuollon tuotteiden ja palvelujen vaihtoon. Mitä tulee aikaan, Derrick (2017) sanoo, ”sekä markkinoiden oikeudenmukaisuus että sosiaalinen oikeudenmukaisuus vievät aikaa, jotta niiden vaikutukset ovat täysin toteutuneet.”Sosiaalisen oikeudenmukaisuuden puitteissa yksilöiden täytyy ymmärtää kaikkien yhteiskunnan jäsenten tarpeet, mikä vaatii aikaa, ennen kuin ne saadaan täysin selville. Samoin markkinaoikeus vaatii aikaa, jotta kysynnän ja tarjonnan voimat tuntuvat (Derrick, 2017).

Markkinaoikeus ja sosiaalinen oikeudenmukaisuus täydentävät toisiaan yhteisessä vapaustavoitteessaan, jonka Derrick (2017) sanoo: ”sosiaalinen oikeudenmukaisuus ja markkinaoikeus katsovat, että toimintavapauden ja valinnanvapauden on oltava olemassa.”Sosiaalinen oikeudenmukaisuus väittää, että yksilöt yhteiskunnassa voivat kollektiivisesti valita, mikä on parasta heille, kun taas markkinaoikeus väittää, että yksilöt voivat vapaasti osallistua tavaroiden ja palvelujen vaihtoon ”vapaiden markkinavoimien hallitsemina” (Derrick, 2017). Lisäksi markkinaoikeus ja sosiaalinen oikeudenmukaisuus ylläpitävät perusihmisoikeuksia. Sosiaalisen oikeudenmukaisuuden mukaan terveydenhuollon kaltaiset perustarpeet ovat perusoikeuksia, kun taas markkinaoikeuden mukaan vapaassa yhteiskunnassa ihmisillä on oikeus valita hankkimansa terveydenhuoltopalvelut.

miten Markkinaoikeus ja sosiaalinen oikeudenmukaisuus ovat ristiriidassa terveydenhuollon tarjoamisessa

markkinaoikeus ja sosiaalinen oikeudenmukaisuus ovat ristiriidassa terveydenhuollon tarjoamisen malleina, koska ne korostavat terveydenhuollon eri puolia. Markkinaoikeudessa terveyden ylläpitäminen on yksilön vastuulla, ja siksi hyödyt perustuvat yksilön kykyyn ostaa terveydenhuoltoa. Sosiaalisen oikeudenmukaisuuden mukaan terveys on kuitenkin kollektiivinen vastuu, jossa jokaisella on oikeus perusetuuksiin. Siksi markkinaoikeus arvostaa yksilön hyvinvointia, jolla ei ole juurikaan velvollisuutta kollektiiviseen terveyteen, kun taas sosiaalinen oikeudenmukaisuus korostaa yhteisön hyvinvoinnin hankkimista yksilön terveyden edelle.

keskeinen ero markkinaoikeuden ja sosiaalisen oikeudenmukaisuuden välillä on se, että markkinaoikeus keskittyy yksilöön eikä kollektiiviseen väestöön määriteltäessä, kuka on vastuussa terveydestä. Se noudattaa terveysongelmiin mieluummin yksityisiä kuin hallituksen ratkaisuja. Nämä periaatteet toimivat hyvin taloushyödykkeiden jakamisessa, kunhan niiden epätasainen jakautuminen ei vaikuta koko yhteiskuntaan. Markkinaoikeus ei kuitenkaan ota huomioon ihmisten huolenaiheita, kuten rikollisuutta, kodittomuutta ja lukutaidottomuutta, jotka uhkaavat tätä yhteiskunnan vakautta (Shi and Singh, 2015).

sosiaalisen oikeudenmukaisuuden kannalta yhteisöllinen hyvinvointi on parhaimmillaan silloin, kun syrjintää ”rodun/etnisyyden, ihon, värin, uskonnon tai kansallisuuden, sosioekonomisten resurssien tai aseman…, sukupuolen, seksuaalisen suuntautumisen, sukupuoli-identiteetin, iän, maantieteen, vammaisuuden, sairauden, poliittisen tai muun syrjäytymiseen liittyvän ominaisuuden” perusteella ei ole olemassa (Krau, 2015). Yhdysvaltain kansanterveysyhdistyksen mukaan ” yli 30 prosenttia mustien, latinojen ja Aasialaisamerikkalaisten suorista sairaanhoitokuluista voidaan yhdistää terveyteen liittyviin epäoikeudenmukaisuuksiin….hese-populaatiot ovat usein sairaampia, kun ne löytävät hoitolähteen ja aiheuttavat suurempia lääkekustannuksia” (APHA, 2019). Sosiaalisen oikeudenmukaisuuden tavoitteena on poistaa tällaiset tilastot, jotta yhteisön terveys olisi tasapuolinen kaikissa väestöryhmissä. Markkinaoikeus on enemmän huolissaan siitä, miten nämä syrjivät ilmiöt vaikuttavat yksilöön kuin koko väestöön. Lisäksi markkinaoikeus ja sosiaalinen oikeudenmukaisuus ovat ristiriidassa, kun ”merkittävä määrä vakuuttamattomia ei vieläkään ole varaa sairausvakuutukseen eivätkä täytä Medicaidin, Medicaren tai muiden julkisten ohjelmien kelpoisuuskriteereitä” (Shi and Singh, 2015). Näiden erojen vuoksi sosiaalisen oikeudenmukaisuuden ja markkinaoikeuden on vaikea olla tasavertaisia toimijoita terveydenhuoltojärjestelmässä; toisen on oltava muita yleisempi.

terveydenhuollon säännöstely

markkinaoikeudessa terveydenhuollon säännöstelyä kutsutaan kysyntäpuolen säännöstelyksi tai hintapuolen säännöstelyksi. Tämäntyyppisessä säännöstelyssä ihmisten kuluttamia terveyspalveluja säännöstellään hintojen ja maksukyvyn mukaan (Shi and Singh 2015). Sosiaalioikeudessa terveydenhuollon säännöstelyä kutsutaan suunnitelluksi säännöstelyksi tai tarjontapuolen säännöstelyksi. Koska millään maalla ei ole varaa rajattomaan määrään terveydenhuoltoa kansalaisille, hallituksen on rajoitettava tiettyjen terveydenhuoltopalvelujen saatavuutta päättämällä, miten ne hajautetaan. Peruspalvelut tulevat olemaan kaikkien saatavilla, mutta hallitus päättää, ketkä pääsevät tiettyihin palveluihin, kuten esimerkiksi teknologiaan, ja miten he pääsevät niihin.

Medicaren ja Medicaidin käyttöönoton jälkeen vuonna 1965 hallitus on pyrkinyt kohti sosiaalista oikeudenmukaisuutta. Itse asiassa tämä muutos vauhditti kohtuuhintaista hoivaa koskevaa lakia. Tällä hetkellä valtio rahoittaa hieman alle puolet Yhdysvaltain terveydenhuoltopalveluista. Lisäksi hallitus harjoittaa valvontaansa järjestelmään säätelemällä vakuutuksia, maksuja tarjoajille, uusien lääkkeiden saatavuutta, menettelyjen saatavuutta, lääketieteellistä tutkimusrahoitusta ja valtuuttamalla tietoja (Shi and Singh, 2015).

mitä Markkinaoikeus merkitsee uudistukselle

politiikan analyytikot James Capretta ja Kevin Dayaratna uskovat, että koska kuluttajat toimivat järkevästi, kun heille esitetään markkinasignaaleja terveydenhuollossa, uudistukset ovat hyvin todennäköisiä tulevaisuudessa. Markkinauudistus näyttäytyy muutamalla tavalla. Caprettan ja Dayaratnan mukaan ”uudistussuunnitelmia tulisi arvioida paitsi sen perusteella, miten ne vaikuttavat liittovaltion menoihin ja verotukseen, myös sen perusteella, miten ne vaikuttavat yksityisiin sairausvakuutusmaksuihin ja vakuutusturvaasteisiin” (2013). Menokatot voivat kuitenkin vaikuttaa kielteisesti laatuun. Kun menoja estetään, Capretta ja Dayaratna ovat huolissaan siitä, että laadukas terveydenhuolto jää vähemmälle huomiolle. Lisäksi he ilmaisevat huolensa siitä, että markkinaehtoinen lähestymistapa terveydenhuollon uudistukseen ”tukeutuisi maksuperusteisiin järjestelmiin, joilla tuetaan kuluttajien vakuutusten ostoja, joilla on paljon paremmat mahdollisuudet hallita kustannuksia” (Capretta and Dayaratna, 2013). Kuluttajilla on tapana etsiä korkeita arvoja alhaisin kustannuksin, kun he käyttävät omia rahojaan terveydenhuoltoon. Tästä seuraa, että mitä enemmän kuluttajat osallistuvat terveydenhuoltonsa maksamiseen, sitä avoimempia hinnat ovat. Viime kädessä uudistus kuitenkin ”markkinalähtöisessä terveydenhuoltojärjestelmässä toimisi odotetusti – ajaisi pois tuhlausta ja tehottomuutta sekä palkitsisi korkeaa laatua ja alhaisempia kustannuksia suuremmalla markkinaosuudella” (Capretta and Dayaratna, 2013).

mitä sosiaalinen oikeudenmukaisuus merkitsee uudistukselle

sosiaalinen oikeudenmukaisuus edellyttää hyvin erityyppistä uudistusta kuin markkinaoikeus. Sosiaalisen oikeudenmukaisuuden uudistuksessa otetaan huomioon terveyteen vaikuttavat sosiaaliset tekijät, kuten rasismi, seksismi ja muukalaisviha, sillä ne vaikuttavat terveyteen yhtä rajusti kuin biologiset tekijät (Westerhaus et al, 2017). Social Medicine Consortiumin perustajien kirjoittaman artikkelin mukaan syrjivät järjestelmät aiheuttavat stressiä ja haittaavat terveellisen, turvallisen ja kohtuuhintaisen ruoan ja asunnon sekä oikeudenmukaisen palkallisen työpaikan saantia. Yhteisön tehtävänä on siis päästä eroon rakenteellisesta väkivallasta terveydenhuollossa – ”ajatus siitä, että yhteiskunnan rakenteet voivat aiheuttaa vahinkoa köyhien yhteisöjen terveydelle” (Westerhaus et al, 2017). Näin ollen sote—uudistus tarjoaisi ”etuusvaihtoehdon”—sote-palvelut yli ylijäämän-niille, joilla ei ole varaa terveydenhuoltoon tai jotka kokevat terveydenhuollon syrjivän heitä. Social Medicine Consortiumin perustajien kirjoittamassa artikkelissa uudistus tarkoittaisi ”terveydenhuollon ammattilaisten kouluttamisen häirintää ja muutosta Yhdysvalloissa ja ympäri maailmaa, jotta nämä ammattilaiset olisivat valmiita ja pystyvät tekemään etuoikeutetun vaihtoehdon köyhille” (Westerhaus et al, 2017).

markkinaoikeutta ja sosiaalista oikeudenmukaisuutta koskevat teoriat lisäävät jo valmiiksi monimutkaista terveydenhuoltojärjestelmää. Näiden kahden eron tunteminen ja niiden olemassaolon ymmärtäminen nykyisessä terveydenhuoltojärjestelmässä auttaa määrittämään, mitä amerikkalaiset arvostavat terveydenhuollossa. Tämän seurauksena markkinaoikeus voi olla yleisempää kuin sosiaalinen oikeudenmukaisuus terveydenhuollossa tai päinvastoin, riippuen siitä, mitä amerikkalaiset kulloinkin suosivat ja poliittisesta ilmapiiristä. Markkinoiden oikeudenmukaisuuden ja sosiaalisen oikeudenmukaisuuden monimutkaisuudesta huolimatta on kuitenkin mahdollista, että nämä kaksi järjestelmää ovat samanaikaisesti ja menestyksekkäästi olemassa terveydenhuollon tarjoamisessa, kuten ne tekevät nykyään. Molemmissa malleissa on kuitenkin uudistamisen varaa täydentää paremmin toisiaan tarjoamalla laadukasta terveydenhuoltoa kaikille amerikkalaisille, joko yksityisen tai työnantajan tarjoaman vakuutuksen tai hallituksen ohjelmien kautta.