Keskustelu
kirjallisuudessa dokumentoidaan muutamia tapauksia sekä palautuvia että palautumattomia aivorungon vammoja, jotka liittyvät IPSS: ään. National Institutes of Healthin suuressa sarjassa oli 1 (0,2%) merkittävä neurologinen komplikaatio 508: sta IPSS-potilaasta.5 toinen, uudempi raportti National Institutes of Health kuvataan 2 potilasta, joilla mahdollinen aivorungon vahinkoa vältettiin ja 2 muut potilaat, jotka kärsivät aivorungon vahinkoa.4 molemmat potilaat ensimmäisessä ryhmässä raportoitu tunne ” tokkurainen ”tai” hauska ” menettelyn aikana, ja katetrointi lopetettiin välittömästi. Näillä potilailla molemmilla oli muutoksia neurologisessa tutkimuksessa, kuten epäselvä puhe, huimaus tai parestesiat, jotka poistuivat 4 tunnin kuluessa. MR-kuvantamistulokset olivat normaalit molemmilla potilailla. Sen sijaan toisen ryhmän 2 potilasta saivat molemmat aivorunkovamman. Heillä molemmilla oli pitkittyneitä prosessien sisäisiä valituksia kasvojen tunnottomuudesta, puhevaikeuksista tai raajaparestesioista. Yhdellä potilaista oli myös pitkittynyt verenpaineen kohoamisjakso tapauksen aikana ja lopulta hänelle kehittyi vastakatseen pareesi ja hemiplegia. Mr-kuvantamistutkimus osoitti, että dorsaalinen Pontine-aivoverenvuoto-infarkti näytti huomattavan samanlaiselta kuin meidän tapauksessamme MR-kuvantaminen. Seurannassa molemmilla potilailla oli merkittäviä neurologisia häiriöitä. Tässä raportissa korostetaan toimenpiteen välitöntä lopettamista, jos potilaalla on valituksia tai elintoimintojen muutoksia IPSS: n aikana. Osa muutoksista voi olla hienovaraisia, mikä vaatii kohonnutta valppautta toimenpiteen aikana.
Sturrockin ja Jeffcoate6: n tuore raportti kertoo tapauksesta, jossa 45-vuotias nainen sai molemminpuolisen IPSS: n ja hänelle kehittyi otalgiaa, pahoinvointia ja hypotensiota varjoaineruiskutuksen aikana oikeaan IPS: ään. Kaksi tuntia toimenpiteen jälkeen hänelle kehittyi nielemisvaikeuksia, oikeanpuoleisen palataalisen liikkeen väheneminen, oikeanpuoleisen motoneuronihermon kuudennen ja seitsemännen aivohermon halvaukset, horisontaalinen nystagmus ja vasemmanpuoleinen aistivaje. Lisäksi potilaalla oli oikean yläraajan ataksia, vaikka motorista heikkoutta ei ollut. Mr imaging näytti infarktin pontocerebellarin risteyksessä. Tämän potilaan vamman syy jäi epäselväksi.
Seyer ja al7 raportoivat 14-vuotiaasta pojasta, jolla oli pysyvä Cushingin tauti oikeanpuoleisen mikroadenooman resektiosta huolimatta. Potilaalla ei ollut mitään intraoperatiivisia oireita, mutta hän valitti diplopiaa heti IPSS: n jälkeen. Hän kehitti täydellisen halvaus kuudennen kallon hermo ja contralateral hemipareesi sisällä 1 tunti ja myös valitti hyperakusis seuraavan 2 päivää. Hän toipui lopulta lukuun ottamatta vasemman kuudennen kallohermon sitkeää halvausta.
Lefournierilla ja muilla 8-potilailla esiintyi 166 peräkkäisen IPSSs: n sarja, johon liittyi 1 ohimenevä neurologinen komplikaatio. Erityisen mielenkiintoista oli, että tämä erityisesti potilas kehittyi oikeanpuoleinen kuudes hermo halvaus aikana oikea IPSS kanssa tukkeutunut vasen IJV. Kirjoittajat arvelevat, että ehkä vasemman IJV: n tukos aiheutti oikean IJV: n sisällä lisääntyneen laskimopaineen ja mahdollisesti aiheutti oikean IPS: n tromboosin. 3 muulla saman sarjan potilaalla oli kuitenkin myös 1 tukkeutunut IJV, eikä heillä ollut IPSS: stä johtuvia komplikaatioita.
aivorungon vamman tarkka mekanismi on edelleen epäselvä, mutta erilaisia teorioita on olemassa. Kitaguchi et al9 kuvata 2 tapausta aivorungon variantti posterior reversiibeli enkefalopatia oireyhtymä (PRES), joka on yleisimmin nähty takaraivolohkojen. PRES on tila, joka liittyy usein verenpaineeseen, munuaisten vajaatoimintaan, sytotoksisiin aineisiin ja raskausmyrkytykseen.10 nämä taustalla häiriöt voivat aiheuttaa häiriöitä autoregulaation aivoverisuoniston. Koska selkärankaisten järjestelmä on huono sympaattinen innervaatio, 11 poikkeavuuksia nähdään yleensä posterior aivopuoliskojen tuloksena, ominaisuus, T2-painotettu muutoksia signaalin voimakkuus MR kuvantaminen. Aivorunkoon osallistuminen on harvinaista, ja vain yhdellä Kitaguchin ja al9: n raportin 2 potilaasta oli hypertensio. Molemmissa tapauksissa potilaat toipuivat täysin, mutta säilyttivät pontiinilakunaarisia poikkeavuuksia seurantakuvauksissa. Molemmissa tapauksissa Mr-kuvantamispoikkeamat näyttävät hyvin samanlaisilta kuin meidän tapauksessamme. Lisäksi ohimenevää takaraivosokeutta, jonka röntgenlöydökset ovat hyvin samankaltaisia kuin PRES: n, on raportoitu harvinaisena komplikaationa radiologisessa varjoaineruiskutuksessa, jonka syy jää epäselväksi.12 radiologisten yhtäläisyyksien, potilaan hypertensiohistorian ja harvinaisen varjoaineen neurotoksisuuden vuoksi olimme alun perin uskoneet aivorungon PRESin olevan todennäköinen selitys tapauksessamme. Useimmissa raportoiduissa tapauksissa PRES: n oireet ovat palautuvia. Peruuttamatonta aivovammaa on kuitenkin kuvattu myös hyvin harvinaiseksi lopputulokseksi.13 huolimatta näistä harvoin raportit, uskomme nyt, että vaikka PRES voi edelleen olla mahdollinen selitys vahinkoa meidän tapauksessamme, se on epätodennäköistä. Kontrastin neurotoksisuutta on kuvattu vain takaraivolohkoissa, mutta ei aivorungossa. Ainoat muut toimenpiteen aikana saadut aineet olivat Versed, fentanyyli ja CRH, eikä yksikään näistä ole liittynyt Preen. Lisäksi varhaisessa vaiheessa tapahtuvaa verenvuotoa, kuten ensimmäisessä seurantakuvauksessa havaittiin, ei ole kuvattu PRES: llä, mikä taas tekee tämän syyn epätodennäköisemmäksi.
toinen ehdotettu selitys on, että laskimoiden hypertensio tai tromboosi aiheuttaa aivorunkovamman. Doppman14 kuvaa, miten väliaikainen tukos tahansa määrä pienten laskimoiden tyhjennys posterior pikkuaivotomedullaarinen kulma voisi johtaa laskimoiden verenpainetauti, joka aiheuttaa aivorungon vammoja. Tyypit katetri käytetään selektiivinen katetrointi voi myös olla vaikutusta.4 käyttö pienempiä katetreja, jotka pystyvät canalizing enemmän distaalisesti voi mahdollisesti piilee pienempi siltana laskimoon ja voi myös aiheuttaa enemmän distaalinen, fokaalinen, laskimoiden hypertensio aikana kontrasti injektio. Jompikumpi näistä mekanismeista voi johtaa aivorunkovammaan. Koska katetriin liittyvä tukos on tilapäinen, menettelyn nopea lopettaminen voi auttaa säästymään peruuttamattomilta vammoilta, jos potilas oireilee toimenpiteen aikana. Meidän sarja, katetrin tyyppi on suurempi kuin Millerin et al, 4 vähentää distaalisen katetroinnin riskiä. Toinen mahdollinen syy, joka voi liittyä myös katetrointiin, on laskimoiden emboli, mutta tätä kokonaisuutta kuvaavaa kirjallisuutta ei tällä hetkellä ole olemassa. Potilas sai hepariinia ennen katetrointia, mikä minimoi embolian mahdollisuuden.
IPSS: n jälkeistä LASKIMOSAHAA on myös raportoitu esiintyvän ja johtavan aivorunkovaurioon. Bonelli et al3 raportoivat tapauksesta, jossa potilaalla oli laskimoiden subaraknoidinen verenvuoto ja sitä seurannut vesipää IPSS: n vaikeana komplikaationa. Yhdessä Millerin et al: n kuvaamista tapauksista 4 ekstravasoitua kontrastia yhdessä veren kanssa nähtiin ponsissa ja neljännessä kammiossa postprocedure TT: ssä,kun alijäämä havaittiin. Molemmilla näistä potilaista SAH: n aiheuttanut laskimoperforaatio johti aivorunkovaurioon. Molemmat kirjoittajat viittaavat siihen, että lisääntynyt luminaalipaine sairastuneissa laskimoissa johtui varjoaineruiskutuksesta. POTILAASSAMME ei ollut todisteita SAH: sta, ja signaalin voimakkuuden poikkeavuus, joka nähtiin toisessa gradienttikaikukuvauksessa, johtui todennäköisesti alkuperäisen iskeemisen infarktin verenvuotomuutoksesta.
aivorunkoa ympäröivän laskimoanatomian on todettu olevan hyvin vaihtelevaa erityisesti petrosuonien alueella.15 pieni laskimoiden kanavat peräisin pikkuaivotomedullaarinen kulma voi harvoin valua IPS. Lisäksi voidaan löytää pieniä siltalaskimoita, jotka yhdistävät IPS: n poikittaiseen pontiinilaskimoon, pontomedullaarisen sulkun laskimoon tai kaulalaskimon lähellä olevaan lateraaliseen medullaarilaskimoon.16 kuten Miller et al, 4 jotkut laskimoiden vaihtelut voivat mahdollistaa fokaalinen laskimoiden hypertensio pieni siltana laskimot lähellä aivorungon ja aiheuttaa tietyille potilaille on suurempi riski loukkaantua. Valitettavasti näitä potilaita ei voida tunnistaa ennen IPSS: ää.
5½ vuoden kokemuksemme mukaan 44 potilaalle tehtiin IPSS joko epäselvän tutkimuksen jälkeen tai edellisen epäonnistuneen leikkauksen jälkeen. Ensimmäiset 35 peräkkäistä potilasta eivät saaneet komplikaatioita toimenpiteen seurauksena, ja 8 viimeisintä toimenpidettä ovat myös olleet ilman komplikaatioita. Kuitenkin yhdellä 44 potilaasta oli osittain korjautuva aivorunkovaurio. Tarkasteltuaan kirjallisuutta, uskomme, että näkyvä anterior pontomesencephalic laskimot nähty potilaamme aikana oikea IPS venogram oli esimerkki variantti malli laskimoiden salaojitus ympäröivän aivorungon ja osaltaan hänen vammoja. Epäselväksi jää, johtuiko tämä katetrista laskimoiden ulosvirtauksesta vai fokaalisesta laskimoiden verenpaineesta varjoaineruiskeen seurauksena. On jonkin verran näyttöä kontrastin refluksi superiorly osaksi kallon osa anterior mesenkefalinen laskimoon sijaan vain huonompi laskimoiden salaojitus (Kuva 1b). Tämä nostaa jonkin asteisen ulosvirtauksen estymisen tai hidastumisen mahdollisuuden. Toimenpiteen aikana potilas ei ilmoittanut oireistaan, eikä potilaan tutkimuksessa tai elintoiminnoissa tapahtunut muutoksia, joiden vuoksi testi olisi jouduttu keskeyttämään. Ensimmäisen MR: n vammassa näkyi diffuusi aivorungon turvotus, jossa oli pienempi alue varsinaista infarktia. T2-painotetuissa sekvensseissä näkynyt vammautumisalue on yhdenmukainen potilaan neurologisen tutkimuksen kanssa, jossa on mukana pontomedullaaristen aivohermojen (VI, VII, IX ja X) kuituja, paramediaanisen pontiinin retikulaarinen muodostuminen, mediaalinen Pitkittäinen fasciculus, osia kortikospinaalisolusta, mediaalinen lemniscus ja spinothalamic tracts. Aivorungon turvotuksen selvitessä, mikä näkyy parhaiten T2-painoisten sekvenssien kehityksessä sarjamuotoisessa Mr-kuvantamisessa, myös potilaan aistien, motoriikan ja alempien kallon hermojen vajaukset paranivat. Tästä aiheutunut infarkti 3 kuukautta kestäneessä MR-kuvantamisseurannassa vahvisti pysyvän poikkeaman T2-painotetuissa jaksoissa takaruumiissa, joka ulottuu ventraalisesti (kuva 3). Potilaan neurologinen tutkimus 6 kuukauden kuluttua viittaa siihen, että aivorungon turvotuksen resoluutiolla vain kuudennen aivohermon kuidut, mediaalinen Pitkittäinen fasciculus ja paramedialainen pontiini retikulaarinen muodostuminen pysyvät vahingoittuneina. Mr-kuvantamislöydösten perusteella tämä ei ole yllättävää.
vaikka ensimmäiset IPSS-raportit väittivät,että testin herkkyys ja spesifisyys olivat lähes 100%, 17 myöhempää raporttia on osoittanut herkkyyden ja spesifisyyden olevan noin 94%, kun havaitaan aivolisäkkeen ACTH-lähde CRH-stimulaation jälkeen.18,19 Bonellin ym. laatimassa raportissa 18 Tämä vastaa 6 väärää negatiivista tulosta ja 1 väärää positiivista tulosta 94 IPSS-menettelystä. Samassa tutkimuksessa IPSS: n lateralisaatiotulosten ja leikkauspaikan välillä oli vain 70 prosentin korrelaatio. Tämä viittaa siihen, että vaikka IPSS: stä voi olla merkittävää hyötyä aivolisäkkeen lähteen diagnosoinnissa kohonneelle ACTH: n eritykselle, se ei ole luotettava rauhasessa tapahtuvaan lateralisaatioon. Vertailun vuoksi jugulaarilaskimonäytteenotto (JVS), jota Jotkut kannattavat menettelyn vähentyneen teknisen vaikeuden ja pienempien komplikaatioiden mahdollisuuden vuoksi, on herkkyydeltään 83% ja spesifisyydeltään 100%.20 sekä kokemuksemme että nykyisen kirjallisuutemme perusteella uskomme, että IPSS on edelleen JVS: ää parempi tarkkuudeltaan, eikä turvallisuusprofiilin teoreettinen ero ole hyvin kuvattu. JVS voi olla hyvä vaihtoehto pienille laitoksille, joilla on rajallinen tekninen asiantuntemus IPSS: n suorittamiseen. Suorittamiemme JVS-tapausten rajoitetussa määrässä ACTH-vaste CRH-stimulaatioon on usein möläytetty, mikä tekee tuloksista paljon vähemmän hyödyllisiä kuin vastaava IPSS-arviointi.
tämä raportti on yksi suurimmista IPSS: ää käsittelevistä julkaisusarjoista, ja kokemuksemme 44 peräkkäisestä potilaasta tuo esiin muutamia keskeisiä seikkoja. Se vahvistaa edelleen, että IPSS ei ole hyvänlaatuinen, edes kokeneimmissa laitoksissa. Vain lisäämällä hitaasti nykyiseen IPSS-komplikaatioita käsittelevään kirjallisuuteen pystymme lopulta muotoilemaan hoitopäätökset tarkkojen riski-hyötyanalyysien perusteella. Tällä hetkellä tietoa on hyvin vähän. Lisäksi tässä raportissa kuvattu anatominen laskimoversio voi olla erityisen suuri riski aivorunkovammalle. Toimenpiteen aikaan laskimovarianttia ei ollut vahvistettu suuremman riskin kuvioksi, joten emme voineet muuttaa tapausta nähdessämme laskimokuvion. Uskomme vahvasti, että vahinko aiheutui alkuperäisen katetroinnin ja kontrastin injektioiden aikana eikä myöhemmästä IPS-näytteenotosta. Ilman lisätodisteita on kuitenkin mahdotonta olla täysin varma. Jos potilaalla on sama laskimoversio, joka ei oireile, poistamme katetrin IPS: stä ja jatkamme näytteenottoa IJV: stä. Vamma voi johtaa jopa tämän strategian, koska ei ole selvää tapaa ennustaa tätä laskimoversion potilaan kunnes IPS on ainakin lyhyesti katetroidaan mutta minimoidaan.
IPSS: llä voi olla merkittävä arvo Cushingin taudin arvioinnissa. Kuten aiemmat harvinaiset raportit ja äskettäinen tapauksemme osoittavat, menettely ei kuitenkaan ole hyväntahtoinen, ja tutkimuksen summittainen käyttö voi olla hyvin vaarallista. Menettelyn käyttöaiheita ei ole selvästi vahvistettu, ja ne voivat vaihdella harjoittajien välillä. Kuten aiemmin kuvasimme, 2 yleistä indikaatiota IPSS: lle laitoksessamme ovat joko potilailla, joilla on Cushingin taudin kliininen stigma moniselitteisellä kuvantamisella ja endokrinologisella testauksella hyperkortisolismin läsnä ollessa tai potilailla, joilla oletetaan olevan Cushingin tauti, jota tutkitaan uudelleen. Näiden merkintöjen tiukan noudattamisen ansiosta uskomme, että IPSS on edelleen turvallinen ja arvokas toimenpide, ja jatkamme sen suorittamista yhdestä vakavasta komplikaatiosta huolimatta.