the Problem
Quadrangular space syndrome (QSS) tai Quadrilateral space syndrome on puristava neuropatia kainalohermon (AN) ja/tai posterior circumflex olkaluun valtimon (PCHA) olkapäässä. Yleisin syy on nelisivuisen wpacen(QS) ja/tai sitä ympäröivän lihaksen liikakasvu. QS: ää reunustavat teres major-ja teres minor-lihakset, olkaluun akseli ja ojentajalihas (pitkä pää). Laajentuneet laskimot voivat myös asettaa puristus AN.
kliininen esiintymistapa
potilailla esiintyy tyypillisesti epämääräistä olkapään takakipua erityisesti yläpuolisilla urheilijoilla, mukaan lukien baseball -, tennis-ja lentopalloilijat. Potilaat voivat myös valittaa parestesias ei-dermatomaalinen Jakelu. Yleensä QSS nähdään hallitseva käsivarsi ja ei liity suoraan trauma.
potilaille on voitu tehdä aiempia olkapääleikkauksia, joissa on jatkunut posteriorisesti sijoitettua portaalia huonompi posteriorinen kipu. Heittourheilijat saattavat kuvata tylsää, polttavaa kipua erityisesti silloin, kun heitto on myöhään viritetyssä asennossa (kaapattu/ulkoisesti pyöritetty). Fyysinen tentti voi aiheuttaa arkuus posteriorly 2-3 cm distaalinen tyypilliseen posterior artroskopia portaali sivuston. Erotusdiagnostiikkaan kuuluvat rintakehän ulostuloaukon oireyhtymä, kainalovaltimon tukos tai aneurysma, ponnistustromboosi, suprascapular hermo kiinnijäämisen, monimutkainen alueellinen kipu oireyhtymä, olkanivelen pleksitulehdus, sisäinen impingement, glenohumeraalinen sisäinen kierto vaje (GIRD), kohdunkaulan levy tauti, ja glenohumeraalinen niveltulehdus.
diagnostinen työ
fyysisten tutkimusten löydöksiin kuuluu pisteen takimmaisen olkapään arkuus ja/tai heikkous ulkoiseen kiertoon/sieppaukseen. Myöhäisessä esillepanossa saattaa esiintyä jonkin verran olkalihaksen surkastumista.
MK voi osoittaa teres-pienlihaksen ja/tai hartialihaksen eristettyä denervaatiota; angiografialla ja Mr-varjoainekuvauksella voidaan arvioida PCHA: n tukos; solisvaltimon arteriografia suoritetaan käsivarrella ensin potilaan vierellä ja sen jälkeen injektiona käsivarteen sieppaus/ulkoinen kierto. PCHA voidaan patentti puolella ja piiloon käsivarsi kaapattu/ulkoisesti kierretty; viime aikoina doppler ultrasound (US) voi osoittaa merkkejä tukos tai merkittävä ahtauma PCHA sieppaus/ulkoinen kierto olkapään; röntgenkuvat olkapään olisi otettava arvioida huonompi luinen osteofyytti, joka voi vaikuttaa AN ja aiheuttaa QSS tyypin oireita. QSS: n aiheuttajaksi on ilmoitettu PARALABRAALINEN kysta, joka näkyy magneettikuvauksessa. Osteochondrooman proksimaalisessa olkaluussa on raportoitu aiheuttavan TT: n vahvistamaa QSS: ää. CT angiografiaa käytetään myös diagnostiseen työhön. 1% lidokaiini injektiotesti QSS voidaan diagnostinen, jos se poistaa posteriorinen olkapää kipu; varmista, että PCHA ei injektoida.
EMG: tä käytetään puristuksen diagnostiseen työhön kroonisissa QSS-tapauksissa, joskaan AN ei välttämättä osoita denervaation merkkejä akuuteissa/subakuuteissa tapauksissa.
diagnoosi voi olla haastava, kun monet potilaat on diagnosoitu väärin. Vaikka tila on harvinainen, sitä tulee harkita potilaille ja urheilijoille, joilla on posteriorinen olkapää kipu.
ei-operatiivinen hoito
potilaille tulee kertoa, että useimmat tapaukset ovat ”itsestään rajoittuvia” ja täydellinen paraneminen levolla voi tapahtua. Yliheittäjässä urheilija pitäisi” sulkea ” vähintään 6-8 viikoksi arvioimalla heittäjän syöttömekaniikkaa. Oireiden parantuessa ytimen vahvistaminen, kiertäjäkalvosimen venytys ja vakauttaminen edistynevät. Active release therapy (ART) voi olla hyödyllistä. Jotkut puoltavat ”täydellistä lepoa” vähintään 6 kuukautta.
käyttöaiheet leikkaukseen
yli 6 kuukautta kestävät jatkuvat oireet, joihin liittyy merkittäviä oireita, ovat käyttöaihe kirurgiseen tutkimukseen ja varmistus tehdään varjoainekuvauksella tai valtimokuvauksella.
kirurginen tekniikka
kun potilas on sivusuunnassa dekubitusasennossa, posteriorisen olkapään yli tehdään 3, 5-4, 0 cm: n pituussuuntainen viilto. Olkavarren posteriorinen aspekti on tunnistettu ja koholla. Hartialihas ei ole irronnut. Olkaluun kaula palpoidaan sivusuunnassa ja teres-pää-ja pienlihaksia peittävä rasva tunnistetaan ja neurovaskulaarinen nippu leikataan huolellisesti. An: n ja PCHA: n päällä olevat kuitumaiset nauhat tai kiinnikkeet leikataan vapaiksi, an: n ympärille asetetaan astiasilmukka ja neurovaskulaarinen (NV) nippu vapautuu.
tutkitaan mahdolliset laskimoiden laajentumat, jotka voivat joskus tiivistää AN: n. Tämä on tutkittava olka kaapattuna ja ulkoisesti käännettynä. Tämän jälkeen suoni sidotaan ja sidotaan pois. Dissektio on saavutettu, kun sormi pääsee helposti QS: n läpi. Jotkut kirjoittajat puoltavat osittainen vapautuminen teres major lihas (vaikka harvoin tarpeen).
tekniikan helmet ja sudenkuopat
-
Vahvista QSS arteriogrammilla, joka voi vaatia potilaan olkapään lisäämistä sieppauksessa ja ulkoisessa kiertämisessä.
-
Etsi suonen laajentumista QSS: ssä.
-
kohota posteriorinen olkavarsi Teresin suurten ja pienten lihasten tunnistamiseksi.
mahdolliset komplikaatiot
ei-operatiivisessa hoidossa kipu ja vamma voivat jatkua; baseball-heittäjä ei ehkä pysty heittämään; operatiivisessa hoidossa voi esiintyä neurovaskulaarisia vammoja; olkapääkipu voi jatkua, jos QSS-diagnoosi on virheellinen.
leikkauksen jälkeinen kuntoutus
lingoa ylläpidetään mukavuuden vuoksi 10 päivän ajan välttäen hyperabduktiota ja ulkoista kiertoa ensimmäiset 4 viikkoa. Suorita heiluriharjoituksia välittömästi uuden tarttuvuuden muodostumisen estämiseksi. Rintareunan poistamisen jälkeen aloitetaan liikerataharjoitukset (range of motion, ROM) ja vahvistetaan fysioterapialla (PT).
Outcomes/Evidence in the Literature
Cahill, B.. ”QSS”). J. Hand Surg. vol. 8. 1983. s. 65-9. (Tutkimus, jossa oli 18 potilasta ja 8 potilasta, joilla QSS oli täysin helpottunut, 8 potilasta, joilla oli parannus ja 2 potilasta, joilla ei ollut paranemista. Seminal artikkeli kuvataan QSS neljä ”kardinaali merkkejä”: kipu, joka on huonosti paikallistettu olkapäähän, parestesia ei-dermatomaalisessa jakaumassa, diskreetti pisteen arkuus nelisivuisessa tilassa ja positiivinen arteriogrammin löydös sieppauksessa ja ulkoisessa pyörimisessä.)
Francel, T.. ”QSS”). Plast Recon Surg. vol. 87. 1991. s. 911-16. (Tutkimus, joka osoitti kivun lievittyvän mutta ilman toiminnallista palautumista.)
Tubbs, R.. ”Axillary nerve within the QS”. J Neurokirurgi. vol. 102. 2005. s. 912-914. (QSS vuonna 20 vuotta vanha syöttäjä.)
McAdams, T.. QS: n kirurginen dekompressio yläpuolisissa urheilijoissa. AJSM. vol. 36. 2007. s. 528-532. (Review of 4 overhead athletes that undercovered successful decompression for QSS. Kuitumaisia nauhoja löytyi 3 potilaalta ja laskimoiden laajentuma yhdeltä potilaalta.)
Lester, B.. ”QSS: diagnoosi, patologia ja hoito”. vol. 28. 1999. s. 718-725. (Katsaus QSS-tapauksiin, joissa vain 30 prosentilla potilaista oli jatkuvia oireita, jotka vaativat kirurgisia toimenpiteitä.)
McClelland, D.. ”Tapaus QSS mukana pitkä pää triceps”. AJMSM. vol. 36. 2008. s. 1615-1617. (Merkkejä ja oireita QSS esiintyy pitkässä päässä triceps jänne kainalohermon innervaatio pitkän pään triceps 24/35 olkapää dissections.)
Cothran, R.. ”QSS: Insidence of imaging findings in a population referred for MRI of the shoulder”. AJR. vol. 184. 2005. s. 989-992. (Tämä tutkimus viittaa siihen, että MRI-löydökset teres-vähäisestä atrofiasta tai epänormaalista signaalista voivat esiintyä jopa 0,8%: lla potilaista, jotka on tarkoitettu olkapään magneettikuvaukseen. Tutkimus viittaa siihen, että useimmilla näistä potilaista on muita olkapään poikkeavuuksia MRI lukuun ottamatta atrofiaa tai epänormaalia signaalia teres minor-tai hartialihaksiin tai molempiin.)
Amin, M.. ”Epätavallinen syy luun piikin aiheuttamaan QS impingement-syndroomaan”. Skel. Siistiä. vol. 35. 2006. s. 956-958. (Raportoitu tapaus QSS liittyy luun piikki jälkeen malunited vanha lapaluun murtuma. Luupiikki osoitettiin hyvin MONITIETEISELLÄ CT-kuvauksella. Teres minor atrofian aiheutti luunpiikki pitkässä ja katkonaisessa kurssissa, joka johtui lapaluun aiemmasta murtumasta.)
Apaydin, N.. ”Review of the surgical anatomy of the axillary nerve and the anatomic basis of its iatrogenic and traumatic injury”. Surg Radiol. Anat. vol. 32. 2010. s. 193-201. (Katsaus QSS ja hyödyllisiä anatominen luvut osoittavat maamerkkejä kainalohermon; EMG on testi valinta arvioida epänormaali toiminta teres minor ja / tai olkavarren.)
Robinson, D.. ”Ultrasound of the PCHA”). J. Med. Kuvantaminen Säteily Onkol. vol. 54. 2010. s. 219-23. (Uusi tekniikka on kuvattu käyttää meitä tunnistamaan PCHA. Kuvaus tehtiin posterolateraalisesta lähestymisestä juuri kirurgisen kaulan tason yläpuolella.)
Summary
QSS, vaikkakin harvinainen ja yleensä ”itsestään rajoittuva”, pitäisi olla posteriorisen Olkapään kivun lähteissä. Tämä pätee erityisesti yleisheittourheilijaan. Oireiden kestosta ja olkapään asennosta, kun kipu on voimistunut, on laadittava huolellinen potilasasiakirja. Fyysinen tentti pitäisi tutkia paikallisia surkastumista, kohta arkuus, ja siihen liittyvä heikkous. Kuvantamistapoihin tulee kuulua olkapään magneettikuvaus ja valtimotukoksen tutkimiseksi angiografia. EMG olisi myös saatava, mutta on usein normaaleissa rajoissa. Kirurgista dekompressiota tulee harkita, jos oireet jatkuvat ja jos ei-operatiivinen hoito epäonnistuu ja jos siihen liittyy odotettavissa olevia kirurgisia löydöksiä, kuten sidekudoskalvot ja mahdollinen laskimoiden laajentuma. Leikkaustulokset ovat yleensä hyvästä erinomaiseen.