Synergistinen lähestymistapa

migreeni on ”yleinen, monitekijäinen, invalidisoiva, toistuva, perinnöllinen neurovaskulaarinen päänsäryn häiriö.”1 se vaikuttaa 12% meistä aikuisista, 2 pääasiassa naisia-itse asiassa se vaikuttaa 3 kertaa niin paljon naisia kuin miehiä.3

migreeniin liittyvät erilaiset oireet, jotka alkavat prodromaalivaiheesta ja jatkuvat päänsäryvaiheen läpi, ”viittaavat siihen, että useat hermojärjestelmät toimivat epänormaalisti”, mikä muuttaa aivoja rakenteellisesti ja toiminnallisesti.1

migreenipotilaat kärsivät huomattavasti todennäköisemmin psyykkisestä oheissairaudesta kuin potilaat, joilla on muunlaista päänsärkyä.4 henkilöt migreeni ovat 2-5 kertaa todennäköisemmin diagnosoitu masennus tai ahdistuneisuushäiriö, vaikka määräysvallan muuttujia, kuten ikä ja sukupuoli.4 migreenipotilailla on yli kolminkertainen riski sairastua masennukseen verrattuna potilaisiin, joilla ei ole migreeniä; toisaalta masennuspotilailla, joilla ei aiemmin ollut migreeniä, on yli kolminkertainen riski sairastua migreeniin verrattuna ei-masentuneisiin potilaisiin.5

”masennus ja migreeni ovat erittäin samanaikaisia, ja niillä on pitkäaikainen kirjallisuuspohja useissa maissa, useilla kielillä, diagnostiset haastattelut ja seulontatyökalut, jotka kaikki viittaavat samanaikaisen sairauden korkeaan tasoon”, Elizabeth Seng, PhD, apulaisprofessori, Ferkauf Graduate School of Psychology, Yeshiva University, ja tutkimuksen apulaisprofessori, neurologian laitos, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York.

kaksisuuntainen prosessi

”on olemassa mielenkiintoinen kirjallisuusperuste6, 7, joka viittaa siihen, että migreeni ja masennus ovat kaksisuuntaisia”, tohtori Seng huomautti. ”Ihmiset, jotka kokevat migreenin aikaisemmin elämässään, sairastuvat todennäköisemmin masennukseen ja päinvastoin elämänsä aikana.”

Hän totesi, että asiaan liittyy ” todennäköisesti yhteisiä mekanismeja, mutta emme täysin ymmärrä, mitä ne ovat.”

Yleiset geneettiset ja / tai ympäristöön liittyvät riskitekijät voivat olla sekä migreenin että psyykkisten häiriöiden taustalla.8 muita mekanismeja ovat mahdollinen yhteys dopamiini D2 reseptorin genotyyppi yhteinen migreeni aura, masennushäiriö (MDD), ja yleistynyt ahdistuneisuushäiriö (Gad).8 migreeniin ja psyykkisiin häiriöihin vaikuttavat myös serotoniinireseptorit ja transportterit sekä katekoliamiinit. Useat masennuslääkkeet (mukaan lukien selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät ja selektiiviset noradrenaliinin takaisinoton estäjät ) ovat osoittaneet tehoa migreenin ehkäisyssä, mikä viittaa näiden välittäjäaineiden yhteiseen toimintahäiriöön.8

migreeni ja masennus liittyvät molemmat naishormonien vaihteluihin — esimerkiksi estrogeenitason laskiessa, kuten kuukautisissa, sekä synnytyksen jälkeisessä ja perimenopausaalisessa vaiheessa.8 Munasarjahormonia, jotka moduloivat monia välittäjäaineita, näyttävätkin olevan tärkeässä roolissa niin migreenissä kuin masennuksessakin.8

kuvantamistutkimukset ovat viitanneet siihen, että masennus ja migreeni liittyvät aistiärsykkeiden affektiivis-motivoivien vasteiden määrittämisessä ja myös mielialaan vaikuttamisessa tärkeiden aivoalueiden epätyypilliseen toimintaan ja rakenteeseen.9 nämä alueet ovat” avainkomponentteja ” aivojen alueilla mukana tunteita: limbinen järjestelmä, salience verkko, ja oletustila verkko.9 migreenioireiden tunneperäiset näkökohdat sekä migreenin ja samanaikaisten psyykkisten häiriöiden välinen yhteys voivat siis osittain selittyä voimakkaammalla toiminnallisella aktivaatiolla ja yhteydellä kyseisillä alueilla.9

”tiedämme, että migreeniä sairastavat näyttävät olevan erityisen herkkiä neurologisen ympäristönsä muutoksille”, tohtori Seng sanoi.

”esimerkiksi naiset saattavat olla herkempiä hormonaalisille muutoksille kuukauden aikana, ja ihmiset saattavat olla herkempiä jättämään aterioita väliin unen tai stressirytmin muutokset, kuten masennuspotilaat, mikä viittaa yhteisiin mekanismeihin psykiatristen sairauksien ja erityisesti masennuksen kanssa”, hän totesi.

on myös psykologinen komponentti. ”Migreeni on hyvin invalidisoiva, mikä vaikuttaa mielialaan-sekä masennukseen että ahdistukseen. Ihmiset, jotka ovat yleistyneet ahdistuneisuushäiriö (GAD) on kohonnut kiihottumisen ja herkkyys ja murehtia asioita ympäristössään enemmän kuin ilman GAD,” hän sanoi.

migreenin kaltaisessa sairaudessa, jossa mahdollisesti vammauttava neurologinen tapahtuma voi iskeä arvaamattomasti, ”henkilö voi alkaa huolestua kohtausten syystä ja siitä, miten niitä voidaan ehkäistä ja tunnistaa kaikenlaisia laukaisevia tekijöitä”, hän sanoi. Kun potilaat tekevät näin, ”he rajoittavat elämäänsä yhä enemmän, mikä johtaa huonoon elämänlaatuun pitkällä aikavälillä.”

migreenin ja masennuksen farmakologiset hoidot

ihannetapauksessa migreeniä ja masennusta tulisi hoitaa samanaikaisesti. ”On virhe ajatella, että migreeniin ei pitäisi puuttua ennen kuin masennusoireet ovat hävinneet tai päinvastoin. 2-ehtoja voidaan hoitaa samaan aikaan”, tohtori Seng korosti. ”Näitä sairauksia sairastavien potilaiden tulisi saada aggressiivisia hoitoja kaikilla rintamilla sekä migreenin että masennusoireiden vähentämiseksi.”

migreeniä ehkäisevän lääkityksen valitsemisen psykiatrista oheissairautta sairastaville potilaille tulee perustua useisiin tekijöihin, kuten psyykkisen oheissairauden vakavuuteen, potilaiden mieltymyksiin, potilaiden haittavaikutusriskiin ja aiempaan hoitohistoriaan.9

jos psyykkinen oheissairaus on lievä, voi olla mahdollista käyttää monoterapiaa migreenin ehkäisyyn sekä psyykkiseen sairauteen. Vaikeissa olosuhteissa tai päällekkäisyyksien puuttuessa tarvitaan kuitenkin erillisiä hoitoja.9 lisäksi käyttämällä erillisiä hoitoja migreenin ja psykiatrisen oheissairauden sijaan monoterapia näyttää parantaa tuloksia ja minimoida sivuvaikutuksia.

hoidon tulee edetä vaiheittain ja seurata tarkoin mahdollisia haittavaikutuksia ja hoidon yhteisvaikutuksia.”9 jotkut migreenin ehkäisijät, kuten topiramaatti, voivat vaikuttaa mielialaan, kun taas on mahdollista (vaikkakin kiistanalaista), että β-salpaajat voivat liittyä masennukseen.9 taulukossa 1 on lueteltu migreenin ehkäisyyn ja psykiatrisiin liitännäissairauksiin tarkoitetut farmakoterapeuttiset lääkkeet.

Taulukko 1: Migreenin ja psykiatristen Liitännäissairauksien farmakoterapiaa

SNRIs = selective norepinephrine reuptake inhibitors; SSRIs = selective serotonin reuptake inhibitors; TCAs = tricyclic antidepressants

Source: Minen MT, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Jul;87(7):741-749.

migreenin ja masennuksen ei-farmakologiset hoidot

kasvava tutkimusjoukko tukee sellaisen lähestymistavan käyttöä, jossa kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT) yhdistetään samanaikaisen migreenin ja masennuksen lääkehoitoon, koska yhdistelmällä voi olla ”synergistinen vaikutus.”9

esimerkiksi 12 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa verrattiin tavanomaisista lääkkeistä koostuvaa rutiinihoitoa rutiinihoitoon ja CBT: hen 66: lla samanaikaista migreeniä ja MDD: tä sairastavalla potilaalla. Tutkijat havaitsivat, että hoitoryhmään osallistuneet paranivat huomattavasti enemmän kuin verrokkiryhmään osallistuneet ennen hoitoa ja sen jälkeen tehdyistä tutkimuksista päänsärkyyn, masennukseen, ahdistukseen ja elämänlaatuun liittyvissä mittauksissa. Lisäksi parannukset jatkuivat 4 kuukauden seurannassa.10

toisessa 16 kuukautta kestäneessä tutkimuksessa 232 aikuista, joilla oli migreenidiagnoosi auran kanssa tai ilman, jaettiin 1: een 4: stä ennaltaehkäisevästä hoidosta: β-salpaaja, sovitettu lumelääke, käyttäytymisen migreenin hallinta plus lumelääke tai käyttäytymisen migreenin hallinta plus β-salpaaja.11

tutkijat havaitsivat, että yhdistelmälääkityksen ja käyttäytymishäiriöisen migreeninhallinnan lisääminen paransi migreenituloksia vähentämällä migreenin määrää ja parantamalla elämänlaatua.11

Sengin ja Holroydin toteuttamassa sekundaaritutkimuksessa, jossa analysoitiin samoja tietoja, todettiin, että osallistujat, joilla oli samanaikainen mieliala-tai ahdistuneisuushäiriö-diagnoosi, vähensivät migreenipäiviä, elämänlaatua ja päänsärkyä enemmän kuin osallistujat, joilla ei ollut kumpaakaan diagnoosia.12

”tuon tutkimuksen koti-viesti oli, että masennuksesta ja ahdistuksesta kärsivät ihmiset voivat kokea vähintään yhtä suuren muutoksen päänsärky-ja migreenipäivissä ja migreeniin liittyvässä vammassa kuin ihmiset, joilla ei ole psykiatrista oheissairautta — itse asiassa tietyissä olosuhteissa parannus saattaa olla suurempi”, tohtori Seng kommentoi.

vinkit psykiatreille

huomioi potilaan elintavat

”tiedämme, että elintavoilla ja käyttäytymisellä on merkitystä sekä migreenissä että mielialahäiriöissä, kuten masennuksessa ja ahdistuksessa”, tohtori Seng sanoi. ”Stressin vähentäminen on tärkeä osa, koska stressi on näkyvimmin mainittu migreenin laukaisija, joten potilaat, jotka kokevat stressiä, tulisi mieluiten viitata jonkinlaiseen stressin vähentämisohjelmaan.”

huono uni on myös yhteydessä migreenin puhkeamiseen, 9 Hän totesi. ”Monet psykiatriset diagnoosit sisältävät huonon unen tai unettomuuden diagnostisissa kriteereissään, ja unihäiriöihin tulisi puuttua näillä potilailla.”

Hän suositteli CBT: tä unettomuuteen ”kultakantana”, todeten, että migreenin uudet todisteet viittaavat siihen, että unettomuuden CBT näyttää vaikuttavan sekä unen että päänsäryn lopputulokseen.13

”johdonmukaisuus on erittäin tärkeää migreenipotilailla; esimerkiksi nukahtaminen ja herääminen samaan aikaan joka päivä eikä aterioiden väliin jättäminen”, hän lisäsi.

muita näyttöön perustuvia käyttäytymishoitoja ovat progressiivinen lihasrelaksaatio, biofeedback, meditaatio, jooga, Qigong ja muut mielen ja kehon lähestymistavat.9, 14-16

Seulontapotilaat, joilla on mielialahäiriöitä migreenin suhteen

koska migreeni on niin yleinen oheissairaus masennuksessa ja ahdistuksessa, tohtori Seng suositteli näiden potilaiden seulontaa migreenin varalta. Hän lisäsi, että nouseva kirjallisuus viittaa voimakkaaseen oheissairauteen myös kaksisuuntaisen mielialahäiriön kanssa.17 The Migreen Disability Assessment Scale (MIDAS) on maailmanlaajuinen validoitu asteikko, jolla mitataan migreenin vammaisuuden tuloksia.18

Osallistu monitieteiseen yhteistyöhön

migreeniä ja samanaikaista mielialahäiriötä sairastavat tarvitsevat usein hoitoja, jotka koskevat molempia tiloja sekä unen, stressin ja elintapojen hallintaa. Hoitosuunnitelma on koordinoitava kaikkien potilaan hoitoon osallistuvien lääkäreiden kesken9, ja siihen voi kuulua myös psykologeja, sosiaalityöntekijöitä ja muita terveydenhuollon ammattilaisia.19,20

1. Burstein R, Noseda R, Borsook D. migreeni: useita prosesseja, monimutkainen patofysiologia. J Neurotiede. 2015;35(17):6619-6629.
2. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, ym. Migreenin esiintyvyys, tautitaakka ja ennaltaehkäisevän hoidon tarve. Neurologia. 2007;68:343-349.
3. Weitzel KW, Strickland JM, Smith KM, Goode JR. sukupuolikohtaisia kysymyksiä migreenin hoidossa. J Gend Specif Med. 2001;4:64-74.
4. Smitherman TA. Psyykkinen oheissairaus ja migreeni. Päänsärky. www.headachejournal.org/view/0/PsychiatricComorbidityandMigraine.html. julkaistu 26. tammikuuta 2011. Accessed 30 Toukokuu 2018.
5. Torelli P, Lambru G, Manzoni GC. Psyykkinen oheissairaus ja päänsärky: kliiniset ja terapeuttiset näkökohdat. Neurol Sci. 2006; 27(2):S73-S76.
6. Breslau N, Davis GC, Schultz LR, Peterson EL. Yhteinen Wolff – Palkintojenjako 1994. Migreeni ja vakava masennus: pitkittäistutkimus. Päänsärky. 1994;34(7):387-393.
7. Breslau N, Lipton RB, Stewart WF, Schultz LR, Welch KM. Migreenin ja masennuksen liitännäissairaus: mahdollisen etiologian ja ennusteen tutkiminen. Neurologia. 2003;60(8):1308-1312.
8. Antonaci F, Nappi G, Galli F, Manzoni GC, Calabresi P, Costa A. Migreen and psychiatric comorbidity: a review of clinical findings. J Päänsärky Kipu. 2011;12(2):115-125.
9. Minen MT, Begasse De Dhaem O, et al. Migreeni ja sen psykiatriset liitännäissairaudet. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016;87(7):741-749.
10. Martin PR, Aiello R, Gilson K, Meadows G, Milgrom J, Reece J. Cognitive behavior therapy for comorbid migreen and/or tension-type headache and major depressive disorder: an explatory randomized controlled trial. Käyttäydy Kunnolla. 2015;73:8-18.
11. Holroyd KA, Cottrell CK, O’Donnell FJ, et al. Ehkäisevän (beetasalpaajan) hoidon, migreenin käyttäytymisen hallinnan tai niiden yhdistelmän vaikutus optimoidun akuutin hoidon tuloksiin usein esiintyvässä migreenissä: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. BMJ. 2010; 341: c4871.
12. Seng EK, Holroyd KA. Psyykkinen oheissairaus ja vaste ennaltaehkäisevään hoitoon vaikean migreenitutkimuksen hoidossa. Kefalalgia. 2012;32(5):390-400.
13. Smitherman TA, Kuka AJ, Calhoun AH, et al. Cognitive-behavioral therapy for insomnia to reduction chronic migreen: a sequential bayesian analysis . Päänsärky. doi: 10.1111 / head.13313
14. Wells RE, Burch R, Paulsen RH, Wayne PM, Houle TT, Loder E. Meditation for migreens: a pilot randomized controlled trial. Päänsärky. 2014;54(9):1484-1495.
15. Kisan R, Sujan M, Adoor m, et al. Effect of Yoga on migreen: a comprehensive study using clinical profile and cardiac autonomic functions. Int J Jooga. 2014;7(2):126-132.
16. Wahbeh H, Elsas S-M, Oken BS. Mind-body interventions: Sovellukset neurologiassa. Neurologia. 2008;70(24):2321-2328.
17. haltija SD. Psykoottiset ja kaksisuuntaiset mielialahäiriöt: kaksisuuntainen mielialahäiriö. FP Essent. 2017;455:30-35.
18. Edmeads J, Lainez JM, Brandes JL, et al. Migreenin toimintakyvyn arviointikyselyn (MIDAS) potentiaali kansanterveysaloitteena ja kliinisessä käytännössä. Neurologia. 2001; 56(6 Täydennystä 1): S29-S34.
19. Wallasch T-M, Kropp P. Multidisciplinary integrated headache care: a prospective 12 month follow-up observational study. J Päänsärky Kipu. 2012;13(7):521-529.
20. Martins V, Temótio J, Murta I. päänsärkyyn liittyvät psykiatriset liitännäissairaudet: the experience of the liaison consultation. Acta Med Port. 2015;28(1):44-50.