the Health Insurance Experiment

Research Brief

vuosikymmenten evoluution ja kokeilun jälkeen Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmä ei ole vielä ratkaissut perustavanlaatuista haastetta: laadukkaan terveydenhuollon tarjoaminen kaikille amerikkalaisille edulliseen hintaan. Lähivuosina tutkitaan uusia ratkaisuja ja mietitään vanhoja ideoita uudelleen. Yksi esiin noussut ajatus on kustannusten jakaminen, johon kuuluu se, että suurempi osa terveydenhuollon kustannuksista ja vastuusta siirretään kuluttajille. Viimeaikainen julkinen keskustelu kustannusten jakamisesta on usein mainittu maamerkki Rand tutkimus: Health Insurance Experiment (HIE). Vaikka HIE valmistui yli kaksi vuosikymmentä sitten, vuonna 1982, se on edelleen ainoa pitkäaikainen, kokeellinen tutkimus kustannusten jakamisesta ja sen vaikutuksesta palvelujen käyttöön, hoidon laatuun ja terveyteen. Tämän tutkimusraportin tarkoituksena on tiivistää HIE: n tärkeimmät havainnot ja selventää sen merkitystä tämänpäiväisessä keskustelussa. Tavoitteenamme ei ole päätellä, että kustannusten jakaminen on hyvä tai huono asia, vaan valaista sen vaikutuksia niin, että päättäjät voivat käyttää tietoa järkevien päätösten tekemiseen.

Learning from Experiment: Conducting the HIE

in the early 1970s, financing and the impact of cost sharing was centre stage in the national health care debate. Tuolloin keskustelu keskittyi maksuttomaan, yleiseen terveydenhuoltoon ja siihen, oikeuttaisivatko hyödyt kustannukset. Informoimaan tätä keskustelua, poikkitieteellinen ryhmä RAND tutkijat suunniteltu ja toteutettu HIE, yksi suurimmista ja kattavin yhteiskuntatieteellisiä kokeita koskaan suoritettu Yhdysvalloissa.

HIE esitti kolme peruskysymystä:

• miten kustannusjako tai sote-jäsenyys vaikuttaa terveyspalvelujen käyttöön verrattuna ilmaiseen hoitoon?
• miten KUSTANNUSJAKO tai HMO: n jäsenyys vaikuttaa saadun hoidon asianmukaisuuteen ja laatuun?
• mitä vaikutuksia sillä on terveyteen?

HIE oli vuosina 1971-1982 tehty laaja, satunnaistettu koe. Tutkimusta varten RAND rekrytoi 2 750 perhettä, joihin kuului yli 7 700 henkilöä, jotka kaikki olivat alle 65-vuotiaita. Ne valittiin kuudesta paikasta eri puolilta Yhdysvaltoja tarjoamaan alueellinen ja kaupunki/maaseutu tasapaino. Osallistujat satunnaistettiin yksi viidestä tyyppisiä sairausvakuutus suunnitelmia luotu erityisesti kokeiluun. Palvelumaksusuunnitelmia oli neljä perustyyppiä: yksi tarjosi ilmaista hoitoa; kolmessa muussa tapauksessa kustannukset jakautuivat vaihtelevasti — 25 prosenttia, 50 prosenttia tai 95 prosenttia vakuutuksesta (kuluttajan maksamien lääkärikulujen prosenttiosuus). Viides sairausvakuutuksen tyyppi oli voittoa tavoittelematon, HMO-tyyppinen ryhmäosuuskunta. HMO: Hon määrätyt saivat hoitonsa ilmaiseksi. Köyhemmille perheille kustannusjakoa koskevissa suunnitelmissa kustannusten jakamisen määrä sovitettiin yhteen kolmesta tasosta: 5, 10 tai 15 prosenttia tuloista. Out-of-pocket menot rajattiin nämä prosenttiosuudet tuloista tai $ 1,000 vuosittain (noin $3,000 vuosittain, jos oikaistaan 1977-2005 tasolla), kumpi oli pienempi. Tutkimuksen 95 prosentin yhteisvakuutussuunnitelma muistutti läheisesti tänään käsiteltäviä korkean omavastuun katastrofisuunnitelmia.

perheet osallistuivat kokeiluun 3-5 vuoden ajan. Täysi-ikäisten yläikäraja ilmoittautumishetkellä oli 61, jotta kukaan osallistujista ei pääsisi Medicareen ennen kokeilun päättymistä. Arvioidakseen osallistujien palvelun käyttöä, kustannuksia ja hoidon laatua RAND toimi perheiden vakuutuksenantajana ja käsitteli heidän vaatimuksensa. Osallistujien terveyden arvioimiseksi Rand antoi tutkimuksia kokeen alussa ja lopussa ja suoritti myös kattavat fyysiset tentit. Kuusikymmentä prosenttia osallistujista valittiin satunnaisesti vastaanottamaan tentit tutkimuksen alussa, ja kaikki saivat lääkärintarkastukset lopussa. Alussa satunnaisotannalla pyrittiin kontrolloimaan mahdollisia terveysvaikutuksia, joita pelkkä fyysinen tentti voisi edistää, riippumatta siitä, osallistuuko kokeeseen edelleen.

vaikutukset terveyspalvelujen käyttöön

tulokset osoittivat, että kustannusten jakaminen vähensi lähes kaikkien terveyspalvelujen käyttöä. Erityisesti,

• keskimääräisesti kaikilla rinnakkaisvakuutuksen tasoilla osallistujat (mukaan lukien sekä aikuiset että lapset), joilla oli kustannustenjako, tekivät yhdestä kahteen vähemmän lääkärikäyntejä vuosittain ja heillä oli 20 prosenttia vähemmän sairaalahoitoa kuin niillä, joilla oli ilmainen hoito. Myös muunlaisten palvelujen, kuten hammaslääkärikäyntien, lääkemääräysten ja mielenterveyshoitojen, määrä väheni samalla tavalla (ks.Kuvat 1 ja 2).
• HMO-tyylisen osuuskunnan kuluttajilla oli 39 prosenttia vähemmän sairaalakäyntejä kuin maksuttoman hoidon kuluttajilla palvelumaksujärjestelmässä, mutta he käyttivät samalla tavalla avohoitopalveluja. HMO-suunnitelman mukaiset menojen vähennykset olivat verrattavissa palvelumaksujärjestelmän suuremman rinnakkaisvakuutusasteen vaikutuksiin.
• kustannusten jakosuunnitelmiin osallistuneet käyttivät vähemmän rahaa terveydenhuoltoon; tämä säästö tuli siitä, että he käyttivät vähemmän palveluja sen sijaan, että olisivat löytäneet alhaisemmat hinnat. Ne, joilla oli 25 prosenttia vakuutusta, käyttivät 20 prosenttia vähemmän kuin osallistujat, joilla oli ilmainen hoito, ja ne, joilla oli 95 prosenttia vakuutusta, käyttivät noin 30 prosenttia vähemmän (KS.Kuvio 3).
• palvelujen käytön väheneminen johtui pääasiassa siitä, että osallistujat päättivät olla aloittamatta hoitoa. Kun potilaat siirtyivät terveydenhuoltojärjestelmään, kustannusten jakaminen vaikutti vain vaatimattomasti hoitojakson intensiteettiin tai kustannuksiin.

vaikutukset hoidon tarkoituksenmukaisuuteen ja hoidon laatuun

analyysissä tarkasteltiin myös kustannusten jakamisen vähentämien palvelujen tarkoituksenmukaisuutta ja osallistujien saamaa hoidon teknistä laatua. Estikö kustannusten jakaminen osallistujia hakeutumasta asianmukaiseen hoitoon enemmän tai vähemmän kuin tehoton hoito? Vastatakseen tähän kysymykseen analyytikot ryhmittelivät erityisolosuhteet seitsemään luokkaan sen mukaan, missä määrin avohoidon ja terapioiden tiedettiin olevan tehokkaita kunkin sairauden hoidossa. Luokat vaihtelivat tiloista, joissa hoito on erittäin tehokasta, tiloihin, joissa hoito on harvoin tehokasta.

analyysissä todettiin, että kustannusten jakaminen vähensi tehokkaan ja vähemmän vaikuttavan hoidon käyttöä kautta linjan (KS.taulukko). Sairaalahoidon ja reseptilääkkeiden käytön osalta kustannusten jakaminen vähensi myös tehokkaampaa ja vähemmän tehokasta hoitoa suunnilleen yhtä paljon kaikille osallistujille. Epäasiallisten sairaalahoitojen osuus oli sama (23 prosenttia) kustannus-ja vapaaohjelmaan osallistuneilla, samoin epäasiallinen antibioottien käyttö.

kokeilussa mitattiin potilaiden tavoitteleman hoidon tarkoituksenmukaisuuden lisäksi annetun hoidon laatua. Analyytikot laativat HIE: n osallistujien saamien avohoitopalvelujen ja hammashoidon laadun prosessimittauksia. Prosessitoimenpiteissä käsiteltiin sitä, miten palveluntarjoajat käyttivät asianmukaisesti käyntejä ja diagnostisia testejä sekä hoitotoimien asianmukaista käyttöä sen jälkeen, kun osallistujat olivat hakeutuneet hoitoon.

kaksi hätkähdyttävää havaintoa tuli esiin: ensinnäkin kustannusten jakaminen ei vaikuttanut merkittävästi osallistujien saamaan hoidon laatuun. Kliinisesti merkittävät erot ilmaisen suunnitelman ja kustannusten jakosuunnitelmien välillä ilmenivät vain prosessikriteereissä, jotka koskivat toimistokäynnin tarvetta: 59 prosenttia maksuttomille osallistujille ja 52 prosenttia kustannusten jakamisen alaisille. Toiseksi prosessitoimenpiteiden yleinen laatutaso oli yllättävän alhainen kaikille osallistujille: laatukriteerit täyttyivät vain 62 prosenttia ajasta. Tulokset olivat tuolloin masentavia. Lisäksi tuoreessa RAND-tutkimuksessa havaittiin, että terveydenhuollon laatu ei välttämättä ole parantunut merkittävästi tällä välin. Vuonna 2003 tehdyn valtakunnallisen tutkimuksen tulokset osoittivat, että laatukriteerit täyttyivät vain 55 prosenttia ajasta. Näin ollen huolimatta valtavasta teknisestä kehityksestä, joka nostaa saatavan hoidon mahdollista arvoa, hoidon laatu suhteessa parhaaseen mahdolliseen hoitoon ei ole parantunut viimeisten 20 vuoden aikana.

vaikutukset terveyteen

yleisesti ottaen kustannusten jakamisesta johtuva palvelujen väheneminen ei vaikuttanut haitallisesti osallistujien terveyteen. Poikkeuksiakin kuitenkin oli. Köyhimmällä ja sairaimmalla 6 prosentilla kokeen alussa olleesta näytteestä oli vapaan suunnitelman mukaan paremmat tulokset 4: lle mitatuista 30: stä tilasta. Erityisesti,

• ilmainen hoito paransi verenpainetaudin hallintaa. Hypertensiokokeiluun lähteneiden maksuttoman hoidon ryhmän köyhimpien potilaiden verenpaine laski enemmän kuin kustannusjaossa mukana olleiden kollegoidensa. Ennustettu vaikutus oli noin 10 prosentin kuolleisuuden väheneminen verenpainepotilailla.
• Maksuton hoito paransi niukasti kaikkein köyhimpien potilaiden näkemystä.
• Maksuton hoito lisäsi myös köyhimpien potilaiden todennäköisyyttä saada tarvittavaa hammashoitoa.
• vakavat oireet olivat lievempiä köyhemmillä vapaalla.
• kustannusten jakamisella oli myös joitakin suotuisia vaikutuksia. Kustannusten jakosuunnitelmiin osallistuneet olivat vähemmän huolissaan terveydestään ja heillä oli vähemmän rajoitettuja toimintapäiviä (mukaan lukien lääkäriin hakeutumiseen käytetty aika).

samoin potilastyytyväisyys, toinen kiinnostuksen tulos, oli yleensä korkea, eikä se vaihdellut kustannusten jaon eri tasoilla palvelumaksusuunnitelmien välillä. Vaikka terveystulokset HMO: ssa eivät olleet erilaisia kuin tulokset niillä, joilla oli ilmainen hoito, potilastyytyväisyys oli alhaisempi osallistujilla, jotka alun perin määrättiin HMO: hon. Nämä osallistujat olivat vähemmän tyytyväisiä huolenpitoon kokonaisuutena kuin joko ne, jotka olivat aiemmin valinneet HMO: hon tai ne, jotka jäivät palvelumaksujärjestelmään.

lopuksi kokeessa selvitettiin, saako omien terveydenhoitokulujen lisääminen ihmiset pitämään parempaa huolta itsestään. Ei ollut. Riskikäyttäytymiseen se ei vaikuttanut — esimerkiksi tupakointi ja lihavuus eivät muuttuneet.

vaikutukset tämänpäiväiseen sote-Uudistuskeskusteluun

nykypäivän terveydenhuoltoympäristö eroaa olennaisesti siitä, jossa sote käytiin. Lääketieteen tiede on muuttunut kaikissa ulottuvuuksissa. Hallittu hoito on korostunut, samoin reseptilääkkeiden käyttö. Lääkärit painottavat enemmän ennaltaehkäisevää hoitoa ja tietävät enemmän sen tarjoamisesta. Kun otetaan huomioon nämä ja monet muut systeemiset muutokset, on mahdotonta tietää, tuottaisiko samanlainen kokeilu tänään samanlaisia tuloksia.

on mahdollista ottaa kaksi vastakkaista näkökulmaa HIE: n merkitykseen tämän päivän terveydenhoitokeskustelussa. Toisaalta tutkimus nostaa esiin mahdollisuuden, että kustannusten jakoa voidaan mukauttaa niin, että se auttaa saavuttamaan perustavoitteet: kustannusten hillitseminen ja jätteen vähentäminen terveyttä tai hoidon laatua heikentämättä. Voisiko jonkinlaisen kustannusten jakamisen ja hallitun hoidon yhdistäminen antaa meille mahdollisuuden hyödyntää kustannusten jakamisen hyötyjä (pienemmät kustannukset ja tarpeeton hoito, pienet yleiset terveysvaikutukset) ja välttää sen kielteisiä vaikutuksia (tarvittavan hoidon väheneminen, jotkin terveysvaikutukset köyhemmille ja sairaammille potilaille)? Tutkimuksen mukaan kustannusten jakamisen tulisi olla vähäistä tai olematonta köyhille, erityisesti kroonisesti sairaille.

toisaalta HIE osoitti, että kustannusten jakaminen voi olla tyly väline. Se vähensi sekä tarpeellisia että tarpeettomia terveyspalveluja. Itse asiassa myöhemmissä RAND – tutkimuksissa hoidon asianmukaisuudesta havaittiin, että taloudelliset kannustimet eivät itsessään paranna hoidon tarkoituksenmukaisuutta eivätkä johda kliinisesti järkeviin palvelujen käytön vähentämisiin.

lisäksi kustannusten jakamisessa ei välttämättä puututa kustannusten kasvun pääasiallisiin syihin. Kustannusten jakaminen leikkaa menoja vähentämällä käyntejä, mutta sillä ei ole juurikaan vaikutusta hoidon kustannuksiin, kun hoitoon hakeututaan. Jos, kuten yleisesti uskotaan, kustannusten nousu johtuu hoitokuluista ja uusista teknologioista, kustannusten jakaminen voi osaltaan vähentää kustannuksia kussakin vaiheessa, mutta sillä voi olla vain vähän vaikutusta kustannusten yleiseen kasvuvauhtiin.

kustannusten jakamisen vaikutusten testaaminen nykypäivän ympäristössä ja sen käyttökelpoisuuden määrittäminen terveydenhuoltojärjestelmän uudistamisen välineenä vaatisi uuden laajamittaisen demonstraation. Tietääksemme tällaista mielenosoitusta ei ole järjestetty HIE: n jälkeen. Tällä välin on kuitenkin tehty merkittävää ei-kokeellista työtä käyttäen HIE: n havaintoja kustannusten jakamisen vaikutuksesta kohdennetumpiin vakuutussuunnitelmiin. Viimeaikainen sarja RAND-tutkimuksia osoitti, että vähentämällä reseptilääkkeiden yhteisrahoitusta potilaille, jotka tarvitsivat kolesterolia alentavia lääkkeitä eniten, voitaisiin parantaa heidän terveyttään ja säästää yli miljardi dollaria vuosittain lääketieteellisissä kustannuksissa lisäämällä noudattamista ja vähentämällä sairaalahoidon mahdollisuutta. Tässä tapauksessa kustannusten jakamisen väheneminen johti suurempiin säästöihin ja terveyden paranemiseen.

terveydenhuoltouudistuksen käynnistäessä uudelleen kansallisen poliittisen vuoropuhelun Rand Health tarjoaa jälleen kehyksen ja objektiivisen analyysin vaihtoehtojen arviointia varten. The Comprehensive Assessment of Reform Efforts (vertaa) initiative-aloitteessa kehitetään moniulotteista kehystä, jossa voidaan arvioida erilaisia ratkaisuehdotuksia Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmän ongelmiin. RAND Health käyttää erilaisia analyyttisiä työkaluja, kuten mikrosimulointia, tutkiakseen terveydenhuoltojärjestelmän odotettavissa olevaa suorituskykyä seuraavien kahden vuosikymmenen aikana ilman merkittävää politiikkamuutosta (eli perustapauksen laatimista). Muutosehdotuksia arvioidaan perustapaukseen verrattuna. Tämä työ jatkaa Rand Healthin HIE: n kanssa aloittamaa roolia tarjoamalla terveyspolitiikan tiedottamiseen tarvittavat faktat ja analyysit.

huomautuksia

• yhteenveto tästä työstä on ks.” The First National Report Card on Quality of Health Care in America”, RB 9053-2.
• määritellään rintakivuksi liikuttaessa, verenvuodoksi (muu kuin nenäverenvuoto tai kuukautiset), joka ei johdu tapaturmasta tai vammasta, tajunnan menetykseksi, hengenahdistukseksi kevyeen työharjoitteluun liittyen ja yli kymmenen kilon painonlaskuksi (paitsi laihduttaessa).
• teoksen yhteenveto on kohdassa ” Assessing the Approprience of Care: How Much Is Too Much?”RB-4522.

• tästä työstä on yhteenveto kohdassa ”kolesterolilääkkeitä käyttävien sairaiden potilaiden Yhteiskorvausten leikkaaminen voisi säästää miljardi dollaria joka vuosi”, RB-9169.

lähteet

tässä tutkimuksessa esitetään yhteenveto Randin Sairausvakuutuskokeilun keskeisistä havainnoista:

Robert H. Brook et al. ”Avohoidon laatu: epidemiologia ja vertailu Vakuutustilanteen ja tulojen mukaan.”Medical Care, May 1990, Vol. 28, nro 5, s. 392-433.

Robert H. Brook, John E. Ware, William H. Rogers, Emmett B. Keeler, Allyson Ross Davies, Cathy Donald Sherbourne, George A. Goldberg, Kathleen N. Lohr, Patti Camp ja Joseph P. Newhouse. Yhteisvakuutuksen vaikutus aikuisten terveyteen: Tulokset Randin Sairausvakuutuskokeilusta. Santa Monica, Kalifornia.: RAND Corporation, R-3055-HHS, Joulukuu 1984.

Emmett B. Keeler. ”Kustannusten jakamisen vaikutukset lääkäripalvelujen käyttöön ja terveyteen.”Medical Practice Management, Summer 1992, s. 317 & ndash; 321. Saatavilla verkossa.

Kathleen N. Lohr, Robert H. Brook, Caren J. Kamberg, George A. Goldberg, Arleen Leibowitz, Joan Keesey, David Reboussin ja Joseph P. Newhouse. Use of Medical Care in the Rand Health Insurance Experiment: Diagnosis – and Service-Specific Analyses in a Randomized Controlled Trial. Santa Monica, Kalifornia.: RAND Corporation, R-3469-HHS, Joulukuu 1986.

Joseph P. Newhouse and the Insurance Experiment Group. Ilmainen kaikille? Opetuksia RAND Health-kokeesta. Cambridge, Messu.: Harvard University Press, 1993.

bibliografinen huomautus: työ HIE: n parissa alkoi vuonna 1973 ja päättyi vuonna 1982. Tutkimuksen tuloksena syntyi yli 300 julkaisua, muun muassa lehtiartikkeleita, raportteja ja kirjoja. Katso kattava bibliografia HIE: hen liittyvistä julkaisuista ”