Prévention des Maladies Mentales et Promotion de la Santé Mentale : Quand, Qui et Comment

Selon notre conceptualisation (1-6), les déterminants sociaux de la santé mentale sont des problèmes de société touchant de larges segments de la population (individus, familles, communautés et, indirectement, l’ensemble de la population) qui interfèrent avec une santé mentale optimale. Ces facteurs augmentent le risque de maladies mentales et de troubles liés à la consommation de substances, aggravent les résultats chez les personnes atteintes de maladies mentales ou de troubles liés à la consommation de substances et expliquent les disparités et les inégalités en matière de santé mentale qui existent entre les groupes de population. Ces déterminants incluent les expériences défavorables au début de la vie; la discrimination et l’exclusion sociale qui en résulte; l’exposition à la violence, à la guerre, à la migration forcée et aux problèmes connexes; l’implication dans le système de justice pénale; les inégalités en matière d’éducation, d’emploi et financières; la pauvreté au niveau de la zone et la pauvreté concentrée dans les quartiers; accès insuffisant à un logement stable, à une alimentation de qualité, à un transport, à des soins de santé ou à une assurance maladie; caractéristiques défavorables de l’environnement bâti (par exemple, conception des bâtiments, planification urbaine); troubles du voisinage; et exposition à la pollution ou aux effets du changement climatique.

Tous ces problèmes, qui sont des manifestations d’injustice sociale, nuisent à la santé et augmentent le risque de maladies, médicales et psychiatriques. Au niveau individuel, ils nuisent à la santé et provoquent des maladies par au moins trois mécanismes. Premièrement, ces problèmes entraînent souvent une réduction des options pour les individus. Par exemple, le manque d’accès ou de ressources pour acheter des aliments sains entraîne souvent une dépendance à une alimentation peu coûteuse, riche en calories et pauvre en micronutriments, riche en aliments transformés, en malbouffe et en restauration rapide. À leur tour, ces mauvaises options parmi lesquelles les individus doivent choisir sont des facteurs de risque comportementaux pour des maladies et des affections telles que l’obésité, le diabète, l’hypertension et la dépression. Deuxièmement, ils créent un stress important et persistant, déclenchant ainsi des réponses au stress psychologique et physiologique qui augmentent le risque de maladie. Troisièmement, ils peuvent interagir avec la constitution génétique par des mécanismes tels que les interactions gène par environnement et l’épigénétique.

Bien que les déterminants sociaux soient pertinents pour le travail de prévention tertiaire des soins cliniques, ils sont également au cœur des disparités et des inégalités en matière de santé, et ils fournissent des informations sur la meilleure façon de prévenir les maladies mentales et les troubles liés à la consommation de substances et de promouvoir la santé mentale. Deux cadres sont largement connus pour guider les communautés médicales et de santé publique dans la réflexion sur la façon d’aborder la prévention. Le premier fournit un guide pratique en se concentrant sur le moment de fournir une intervention; le second se concentre sur qui reçoit l’intervention. Un troisième cadre — et notre objectif principal ici – fournit une paire d’approches pratiques en amont basées sur la population et informe et améliore de manière cruciale les guides pratiques pour les deux premiers cadres.

Quand: Prévention primaire, secondaire et tertiaire

Le premier cadre se concentre sur le moment où, au cours d’une maladie, l’intervention préventive est fournie. La prévention primaire intervient avant toute évidence de maladie et vise à réduire ou à éliminer les facteurs de risque causaux, à prévenir l’apparition et à réduire ainsi l’incidence de la maladie. Des exemples bien connus incluent la vaccination pour prévenir les maladies infectieuses et la promotion d’une alimentation saine et d’une activité physique pour prévenir l’obésité, le diabète, l’hypertension et d’autres maladies et affections chroniques. La prévention secondaire se produit à un stade latent de la maladie — après le début d’une maladie mais avant que la personne ne devienne symptomatique. Les objectifs, qui en fin de compte réduisent la prévalence de la maladie, sont l’identification précoce par le dépistage ainsi que la fourniture d’interventions pour empêcher la maladie de se manifester. Les outils et les tests de dépistage (p. ex., vérification de l’indice de masse corporelle, mammographie, dépistage du VIH) sont des exemples de prévention secondaire. Enfin, la prévention tertiaire est une intervention mise en œuvre après l’établissement d’une maladie, dans le but de prévenir l’invalidité, la morbidité et la mortalité supplémentaires. Les traitements médicaux délivrés au cours de maladies peuvent être considérés comme une prévention tertiaire. C’est l’essentiel du travail effectué par le domaine médical d’aujourd’hui, y compris la psychiatrie. La prévention des rechutes est une autre forme de prévention tertiaire. En psychiatrie, la prévention primaire, secondaire et tertiaire est illustrée, respectivement, par l’élimination de certaines formes de démence qui découlent de carences en vitamines, le dépistage de la consommation problématique qui précède le trouble de consommation d’alcool et la fourniture de traitements psychosociaux pour réduire l’invalidité chez les personnes atteintes de maladies mentales graves. L’une des mises en garde du cadre when (primaire, secondaire, tertiaire) est qu’il ne s’attaque pas intrinsèquement aux iniquités en matière de santé (p. ex., disparités injustes en matière de santé fondées sur les inégalités raciales, le statut socioéconomique ou la situation géographique) qui se produisent non seulement en ce qui concerne le traitement, mais aussi l’accès à la prévention primaire et secondaire.

Oms: Interventions préventives universelles, sélectives et indiquées

La deuxième approche pour penser par la prévention se concentre en grande partie sur qui reçoit une intervention. Ce cadre, popularisé par les rapports de l’Institut de médecine au cours des dernières décennies (7, 8), comporte également trois niveaux de prévention (universel, sélectif et indiqué), divisés en termes de qui devrait recevoir une intervention préventive. Des interventions préventives universelles sont données à l’ensemble du groupe (par exemple, une école, toute une communauté ou toute la population), quel que soit le niveau de risque de la maladie. Les exemples incluent la fortification ou l’enrichissement des aliments, les programmes scolaires sur la toxicomanie et les campagnes d’information, telles que les annonces d’intérêt public sur le port de la ceinture de sécurité ou le non-texto au volant. Les interventions préventives sélectives sont celles qui sont livrées à un sous-groupe à risque accru de survenue d’une maladie. Cette catégorie est illustrée par l’utilisation de statines chez les personnes atteintes d’hyperlipidémie (pour prévenir les maladies cardiovasculaires ultérieures) et la vaccination contre le pneumocoque chez les personnes âgées. Les interventions préventives indiquées sont celles données à un groupe encore plus sélect qui présente un risque particulièrement élevé ou qui présente déjà des symptômes subcliniques. Les exemples incluent des modifications du mode de vie pour le prédiabète ou la préhypertension. En psychiatrie, les interventions préventives universelles, sélectives et indiquées sont illustrées, respectivement, par les programmes de développement social et émotionnel fournis dans les écoles primaires, la psychothérapie de groupe pour les enfants de parents atteints de troubles dépressifs et les efforts visant à identifier et à traiter les adolescents et les jeunes adultes qui semblent présenter un risque clinique élevé (souvent appelé « risque ultra élevé », bien que le taux de faux positifs reste élevé) pour la schizophrénie. À l’instar du cadre de l’OMS, une faiblesse du cadre de l’OMS est qu’il existe des inégalités dans l’accès à ces interventions préventives; ce cadre fournit parfois une livre de prévention pour certains groupes et seulement une once pour d’autres.

Comment: Poursuivre la prévention Tout en promouvant l’équité en santé

La psychiatrie s’intéresse depuis longtemps à la façon dont, en tant que domaine, les professionnels de la santé mentale pourraient poursuivre la prévention des maladies mentales. Plusieurs disciplines (p. ex., le domaine de la psychologie communautaire), des programmes universitaires et de formation (p. ex., la Division de la Santé Comportementale Publique et de la Politique de justice de l’Université de Washington), et des chercheurs estimés (dont Sheppard Kellam, pédopsychiatre de formation) ont établi et fait progresser le domaine de la prévention des maladies mentales. Cependant, malgré les progrès, la prévalence des maladies mentales et les incapacités qui en découlent indiquent que des progrès importants sont encore nécessaires. En plus des cadres très utiles du when (prévention primaire, secondaire et tertiaire) et de l’oms (interventions préventives universelles, sélectives et indiquées), le cadre des déterminants sociaux de la santé nous guide sur la manière de procéder à la prévention d’au moins deux manières.

Premièrement, la réduction du fardeau démographique de l’un des déterminants sociaux (qui ont tendance à être fortement interconnectés) améliorera la santé physique et mentale de la population et réduira le risque de maladie. Compte tenu de leurs racines sociétales (souvent intégrées à la structure même de la société), changer les déterminants sociaux de la santé n’est pas une tâche facile. Cela nécessite, dans notre conceptualisation, de modifier à la fois les politiques publiques (p. ex., les politiques organisationnelles, la législation, les décisions de justice) et les normes sociales (c.-à-d. les façons culturellement sanctionnées d’interagir les unes avec les autres sur la base de caractéristiques innées ou de position sociale). La réduction du fardeau de ces risques sociaux sur les individus (par exemple, en milieu clinique) aura un effet similaire, mais avec un seul patient à la fois. La prise en compte des déterminants sociaux a également un effet sur l’évolution de la maladie — en partie en facilitant l’adhésion au traitement (et donc en ayant une meilleure réponse aux interventions thérapeutiques) et en améliorant la capacité d’autogestion de la maladie – ce qui est très pertinent pour le travail de prévention tertiaire dans lequel presque tous les prestataires de soins de santé s’engagent. Par conséquent, s’attaquer aux déterminants sociaux eux-mêmes est un moyen de prévention.

Deuxièmement, le cadre des déterminants sociaux de la santé guide les praticiens sur la façon d’agir en matière de prévention, car il nous rappelle que nous devons travailler à éliminer les inégalités (y compris les inégalités dans l’accès aux services et aux interventions de prévention). Pour que les cadres du quand et de l’oms soient efficaces dans la prévention des maladies mentales et des troubles liés à la consommation de substances, ils doivent être accessibles à tous. L’évolution des politiques publiques et des normes sociales nous amènera à réaliser la promesse de la prévention, parce que ces activités sont elles-mêmes préventives, mais aussi parce qu’elles nous aideront à égaliser les règles du jeu (c.-à-d. éliminer les inégalités injustes en matière de santé) afin que la prévention soit un droit pour tous. Nous devons veiller à ce que des mesures soient en place pour contrôler l’équité dans l’accès à tous les services de prévention des maladies et de promotion de la santé. Compte tenu de l’injustice sociale qui conduit aux déterminants sociaux eux-mêmes, nous devons nous méfier des inégalités non seulement en matière de traitement mais aussi dans tous les domaines de la prévention.