forebyggelse af psykisk sygdom og fremme af Mental sundhed: hvornår, hvem og hvordan

i henhold til vores konceptualisering (1-6) er de sociale determinanter for mental sundhed samfundsmæssige problemer, der påvirker store dele af befolkningen (enkeltpersoner, familier, samfund og indirekte hele befolkningen), der forstyrrer optimal mental sundhed. Disse faktorer øger risikoen for psykiske sygdomme og stofbrugsforstyrrelser, forværrer resultaterne blandt dem med eksisterende psykiske sygdomme eller stofbrugsforstyrrelser og redegør for de psykiske forskelle og uligheder, der findes på tværs af befolkningsgrupper. Sådanne determinanter inkluderer ugunstige tidlige livserfaringer; diskrimination og den deraf følgende sociale udstødelse; eksponering for vold, krig, tvungen migration, og relaterede spørgsmål; involvering i det strafferetlige system; uddannelsesmæssige, beskæftigelse, og økonomiske uligheder; områdeniveau og koncentreret kvarterfattigdom; dårlig adgang til stabile boliger, kost af høj kvalitet, transport, sundhedspleje eller sundhedsforsikring; negative træk ved det byggede miljø (f.eks. Bygningsdesign, byplanlægning); kvarterforstyrrelse; og eksponering for forurening eller virkningerne af klimaændringer.

alle disse problemer, som er manifestationer af social uretfærdighed, forstyrrer helbredet og øger risikoen for sygdomme, både medicinske og psykiatriske. På individuelt niveau påvirker de helbredet negativt og forårsager sygdom gennem mindst tre mekanismer. For det første resulterer disse problemer ofte i reducerede muligheder for enkeltpersoner. For eksempel resulterer manglende adgang til eller mangel på ressourcer til at købe sund mad ofte i afhængighed af en billig, højt kalorieindhold, mikronæringsstoffattig diæt fyldt med forarbejdet mad, junkfood og fastfood. Til gengæld er disse dårlige muligheder, som enkeltpersoner skal vælge, adfærdsmæssige risikofaktorer for sygdomme og tilstande som fedme, diabetes, hypertension og depression. For det andet skaber de betydelig og vedvarende stress og udløser derved psykologiske og fysiologiske stressresponser, der øger risikoen for sygdom. For det tredje kan de interagere med genetisk forfatning gennem sådanne mekanismer som gen-for-miljø-interaktioner og epigenetik.

selvom de sociale determinanter er relevante for det tertiære forebyggelsesarbejde inden for klinisk pleje, er de også centrale for sundhedsforskelle og uligheder, og de giver indsigt i, hvordan man bedst kan forhindre psykiske sygdomme og stofbrugsforstyrrelser og fremme mental sundhed. To rammer er almindeligt kendt for at vejlede de medicinske og folkesundhedssamfund i at tænke over, hvordan man nærmer sig forebyggelse. Den første giver en vejledning ved at fokusere på, hvornår man skal give en intervention; den anden fokuserer på, hvem der modtager interventionen. En tredje ramme—og vores hovedfokus her-giver et par opstrøms, befolkningsbaserede vejledningsmetoder og afgørende informerer og forbedrer vejledningerne til de to første rammer.

hvornår: Primær, sekundær og tertiær forebyggelse

den første ramme centrerer om, hvornår i løbet af en sygdom den forebyggende intervention er tilvejebragt. Primær forebyggelse forekommer før tegn på sygdom og sigter mod at reducere eller eliminere kausale risikofaktorer, forhindre indtræden og dermed reducere forekomsten af sygdommen. Kendte eksempler inkluderer vaccinationer for at forhindre infektionssygdomme og tilskynde til sund kost og fysisk aktivitet for at forhindre fedme, diabetes, hypertension og andre kroniske sygdomme og tilstande. Sekundær forebyggelse forekommer i et latent stadium af sygdommen—efter at en sygdom er begyndt, men før personen er blevet symptomatisk. Målene, som i sidste ende reducerer forekomsten af sygdommen, er tidlig identifikation gennem screening samt tilvejebringelse af interventioner for at forhindre sygdommen i at blive manifest. Screeningsværktøjer og tests (f.eks. kontrol af kropsmasseindeks, mammografi, HIV-test) er eksempler på sekundær forebyggelse. Endelig er tertiær forebyggelse en intervention implementeret efter en sygdom er etableret med det formål at forhindre handicap, yderligere sygelighed og dødelighed. Medicinske behandlinger leveret i løbet af sygdomme kan betragtes som tertiær forebyggelse. Dette er hovedparten af det arbejde, der udføres af nutidens medicinske område, herunder psykiatri. Tilbagefaldsforebyggelse er en anden form for tertiær forebyggelse. I psykiatrien eksemplificeres henholdsvis primær, sekundær og tertiær forebyggelse ved at eliminere visse former for demens, der stammer fra vitaminmangel, screening for problematisk drikke, der går forud for alkoholbrugsforstyrrelse, og tilvejebringelse af psykosociale behandlinger for at reducere handicap blandt personer med alvorlige psykiske sygdomme. En advarsel om hvornår (primær, sekundær, tertiær) ramme er, at den ikke i sig selv adresserer sundhedsmæssige uligheder (f. eks. uligheder baseret på race uligheder, socioøkonomisk status eller geografisk placering), der forekommer med hensyn til ikke kun behandling, men også adgang til primær og sekundær forebyggelse.

hvem: universel, selektiv og angivet forebyggende interventioner

den anden tilgang til tænkning gennem forebyggelse fokuserer stort set på, hvem der modtager en intervention. Denne ramme, populariseret af Institute of Medicine reports i de seneste årtier (7, 8), har også tre niveauer af forebyggelse (universel, selektiv og angivet), opdelt i forhold til, hvem der skal gives en forebyggende intervention. Universelle forebyggende indgreb gives til hele gruppen (f.eks. en skole, et helt samfund eller hele befolkningen), uanset individernes risikoniveau for sygdommen. Eksempler inkluderer befæstning eller berigelse af fødevarer, skolebaserede læseplaner om stofmisbrug, og oplysningskampagner, såsom public service-meddelelser om brug af sikkerhedsseler eller ikke sms under kørsel. Selektive forebyggende interventioner er dem, der leveres til en undergruppe med øget risiko for et sygdomsresultat. Denne kategori er eksemplificeret ved statinbrug blandt dem med hyperlipidæmi (for at forhindre senere hjerte-kar-sygdom) og pneumokokvaccination hos ældre voksne. Indikerede forebyggende indgreb er dem, der gives til en endnu mere udvalgt gruppe, der har særlig høj risiko eller allerede udviser subkliniske symptomer. Eksempler inkluderer livsstilsændringer for prediabetes eller præhypertension. I psykiatrien eksemplificeres universelle, selektive og indikerede forebyggende interventioner henholdsvis af sociale og følelsesmæssige udviklingsplaner, der leveres i grundskoler, gruppebaseret psykoterapi til børn af forældre med depressive lidelser og bestræbelser på at identificere og behandle unge og unge voksne, der ser ud til at være i klinisk høj risiko (ofte betegnet “ultrahøj risiko”, selvom antallet af falske positive forbliver høj) for schisofreni. I lighed med når-rammen er en svaghed i hvem-rammen, at der findes uligheder i adgangen til disse forebyggende indgreb; denne ramme giver til tider et pund forebyggelse for nogle grupper og kun en ounce for andre.

hvordan: forfølgelse af forebyggelse og fremme af sundhedsværdi

Psykiatri har længe været interesseret i, hvordan vi som fagfolk inden for mental sundhed kan forfølge forebyggelse af psykiske sygdomme. Flere discipliner (f. eks. inden for samfundspsykologi), akademiske og uddannelsesprogrammer (f. eks. og anerkendte forskere (herunder Sheppard Kellam, en børnepsykiater ved uddannelse) har etableret og avanceret området for forebyggelse af psykisk sygdom. Imidlertid, på trods af fremskridt, forekomsten af og handicap som følge af psykiske sygdomme indikerer, at der stadig er behov for store fremskridt. Ud over de meget nyttige, når (primær, sekundær og tertiær forebyggelse) og hvem (universelle, selektive og angivne forebyggende interventioner) rammer, styrer de sociale determinanter for sundhedsrammen os om, hvordan vi skal forebygge på mindst to måder.

for det første vil reduktion af befolkningsbyrden for nogen af de sociale determinanter (som har tendens til at være stærkt sammenkoblet) forbedre befolkningens fysiske og mentale sundhed og reducere risikoen for sygdom. I betragtning af deres samfundsmæssige rødder (ofte indbygget i selve samfundets struktur) er det ikke nogen let opgave at ændre de sociale determinanter for sundhed. Det kræver i vores konceptualisering at ændre både offentlige politikker (f.eks. organisationspolitikker, lovgivning, retsafgørelser) og sociale normer (dvs. kulturelt sanktionerede måder at interagere med hinanden på grundlag af medfødte egenskaber eller social position). At reducere byrden af disse sociale risici for enkeltpersoner (f.eks. i den kliniske indstilling) vil have en lignende virkning, omend med kun en patient ad gangen. Adressering af de sociale determinanter har også en effekt på sygdomsforløbet—dels ved at gøre det lettere at overholde behandlingen (og dermed have et bedre svar på terapeutiske interventioner) og ved at forbedre ens evne til selvstyring af sygdomme-hvilket er meget relevant for det tertiære forebyggelsesarbejde, hvor næsten alle sundhedsudbydere engagerer sig. Derfor er adressering af de sociale determinanter selv et middel til forebyggelse.

for det andet guider de sociale determinanter for sundhedsrammen praktikere om, hvordan man går om forebyggelse, fordi det minder os om, at vi skal arbejde for at fjerne uligheder (herunder uligheder i adgangen til forebyggende tjenester og interventioner). For hvornår og hvem rammer for at være effektive til forebyggelse af psykiske sygdomme og stofbrugsforstyrrelser, skal de være tilgængelige for alle. Ændring af offentlige politikker og sociale normer vil bevæge os mod at realisere løftet om forebyggelse, fordi disse aktiviteter selv er forebyggende, men også fordi de vil hjælpe os med at udjævne spillereglerne (dvs.eliminere uretfærdige sundhedsmæssige uligheder), så forebyggelse er en ret for alle. Vi skal sikre, at der er truffet foranstaltninger til at overvåge lige adgang til alle sygdomsforebyggelses-og sundhedsfremmende tjenester. I betragtning af den sociale uretfærdighed, der fører til de sociale determinanter selv, skal vi være forsigtige med uligheder ikke kun med hensyn til behandling, men også på alle arenaer for forebyggelse.