Servier–Phlébolymphologie

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RÉSUMÉ

Des dispositifs extraluminaux et intraluminaux utilisant l’énergie monopolaire ont été utilisés utilisé dans le passé pour traiter les varices. Ce rapport décrit le développement de ces techniques électrochirurgicales mini-invasives.
Les lésions du nerf saphène, les brûlures de la peau sur toute l’épaisseur et les taux de récidive élevés étaient les complications habituelles après de telles interventions. L’ablation par radiofréquence (fermeture VNUS) est une nouvelle application contrôlée par rétroaction informatique endoveineuse d’énergie électrothermique bipolaire qui réduit la propagation thermique aux tissus voisins, évitant ainsi les problèmes ci-dessus.
Les résultats cliniques préliminaires de la fermeture du VNU démontrent qu’il s’agit d’une alternative peu invasive sûre et efficace au lien et à la bande saphènes traditionnels.

INTRODUCTION

Le reflux de la grande veine saphène est généralement traité par une ligature élevée de la jonction saphénofémorale (SFJ) et un décapage de la grande veine saphène (GSV) de l’aine au-dessous du niveau du genou.1-3 Néanmoins, l’insatisfaction à l’égard de la procédure ci-dessus a incité de nombreux chirurgiens à développer d’autres méthodes de traitement des varices: phlébectomie ambulatoire, sclérothérapie par injection 4-67,8 et cryothérapie.9
La phlébectomie ambulatoire et la sclérothérapie ne traitent pas le reflux sous-jacent et, par conséquent, un nombre important de récidives surviennent après l’intervention.10,11
Plus récemment, une nouvelle technique endoveineuse mini-invasive (Fermeture VNUS Sunnyvale San Jose) a évolué, qui oblitère le reflux du GSV à l’intérieur de la veine car il utilise l’énergie électrothermique bipolaire.12,13 Divers dispositifs électrothermiques ont été utilisés dans le passé en utilisant principalement de l’énergie monopolaire par voie endoluminale ou extraluminale pour abler le GSV. Cet article décrit l’évolution des techniques électrochirurgicales dans le traitement des varices depuis leur introduction par Politowski en 1959.14

MÉTHODES / BASE de DONNÉES

La stratégie de recherche suivante a été menée sur la base de données Medline: I. Varices ET énergie thermique II. Varices ET Électrocoagulation III. Varices ET Électrofulguration IV. Varices ET diathermie. Tous les résumés ont été examinés avec une analyse ultérieure des articles pertinents et des renvois.

L’ÉVOLUTION DU TRAITEMENT ÉLECTROCHIRURGICAL DES VARICES

Politowski a appliqué un courant endoveineux haute fréquence via des électrodes en forme de tige après la ligature des affluents et la ligature du SFJ. Il a également utilisé une deuxième incision à la cheville afin de faire avancer l’électrode de distale à proximale. Il a également traité la veine saphène courte de la même manière après la ligature de la jonction saphénopoplitée, qui a été identifiée en préopératoire par phlébogramme. En postopératoire, des bandages élastiques et des attelles ont été appliqués pour immobiliser le patient jusqu’au 12e jour postopératoire. Politowski confirme dans ses expériences sur les animaux l’efficacité de l’électrocoagulation des veines, démontrant les changements histologiques de l’épaississement de la paroi veineuse avec une lumière fermée. Son étude comprenait 231 patients, dont 22 ont subi la procédure d’ulcération concomitante des jambes et 12 pour des raisons esthétiques uniquement. Des brûlures au troisième degré ont été rencontrées chez 8 patients, nécessitant une excision ultérieure, 3 patients ont développé une infection de la plaie, 4 patients ont subi une lésion permanente du nerf saphène et 1 patient a développé une embolie pulmonaire. Soixante-dix des 231 patients ont été suivis pendant 4 ans et, selon le rapport, tous ont subi une régression marquée de leurs symptômes et seuls 6 patients ont développé une récidive de leurs varicosités. La conclusion de Politowski à l’époque était que ses résultats étaient encourageants, bien que 2 ans plus tard, lorsqu’il présente les résultats de 389 patients15, il admette que la technique demande une certaine dextérité et une certaine expérience afin d’éviter les lésions du nerf saphène survenues chez 20% de ses patients, et les brûlures de la peau (taux de complication non mentionné dans son article).
Werner décrit l’utilisation de la diathermie percutanée afin d’abler les varicosités et les perforateurs. Dans sa série, le GSV était toujours traité avec une cravate haute et une bande jusqu’à la cheville. Une minuterie a été utilisée afin de contrôler la décharge à l’électrode pour éviter les brûlures de la peau. Après l’opération, la jambe a été bandée et le patient a été autorisé à marcher le même jour. Quarante patients ont été étudiés dans ce groupe avec un suivi de 1 an. Des brûlures cutanées et des paresthésies ont été notées, mais l’auteur n’a donné aucun chiffre. Néanmoins, l’auteur a conclu que l’opération atteint son but, avec des résultats cosmétiques supérieurs à la méthode dominante.16
Schanno17 a utilisé un générateur électrique à haute fréquence similaire avec une minuterie interne afin de traiter les affluents variqueux primaires et secondaires du GSV et de la veine saphène courte (SSV) par une électrode placée par voie sous-cutanée. Encore une fois, une liaison et une bande élevées standard du GSV et du SSV ont été effectuées avant l’électrocoagulation des affluents. Dans son groupe d’étude, 34 patients ont eu 52 jambes traitées. Il a distingué entre excellents (18 patients), bons (13) et mauvais (3) résultats en fonction de la nécessité de la sclérothérapie postopératoire. Cinq brûlures cutanées ont été notées chez 4 patients, mais aucune lésion nerveuse périphérique n’a été observée dans son groupe d’étude.
En 1972, Watts18 a utilisé un fil revêtu de fluon attaché à une machine de diathermie conventionnelle afin d’abler le GSV de l’intérieur de la lumière en introduisant le fil à la cheville et en l’avançant vers le SFJ après avoir ligaturé le SFJ. Le fil est retiré à 2,5 cm par seconde après élévation de la jambe. Malheureusement, aucune donnée n’est donnée par l’auteur concernant le nombre de patients traités et les complications rencontrées. Watt déclare cependant qu’il n’y a pas de différence significative dans les résultats, en les comparant avec le décapage conventionnel.
O’Reilly19 a utilisé une diathermie endoveineuse filiforme qu’il a transmise de l’aine distalement au dessous du genou après une crossectomie. De courtes salves de décharge de diathermie de 1 seconde ont été utilisées à des intervalles de 1 à 2 cm à mesure que le cathéter était progressivement retiré. Son rapport analyse 68 procédures chez 48 patients avec un suivi maximum de 3 ans. Deux patients ont développé une anesthésie infrapatellaire transitoire. Une seule brûlure cutanée s’est produite dans sa série et un patient est décédé des suites d’un infarctus du myocarde.
Stallworth a utilisé une sonde à cautérisation à haute fréquence pour oblitérer les affluents et les perforateurs par voie sous-cutanée à travers des incisions de 1 à 2 mm. Il a traité 705 patients avec un suivi variant de 6 mois à 12 ans. Il a déclaré que ses résultats ont été excellents chez les patients atteints de varices primaires et a estimé une économie de 385 $ par patient.20
Gradman21 a essayé en 1994 de déterminer si l’électrocautérisation venoscopique des affluents de la veine saphène pouvait éliminer le reflux en varices et réduire le besoin d’avulsion ou de sclérothérapie supplémentaires. Tous les 12 patients étudiés ont subi un scanner recto-verso préopératoire pour identifier et marquer les tribus du GSV. La venoscopie rétrograde décrite dans un article précédent22 a été réalisée par une venotomie transverse au niveau du GSV proximal. Le cathéter est avancé dans les affluents et des rafales de 1 seconde avec une énergie de 10 à 15W sont délivrées aux veines et répétées à des intervalles de 1 cm jusqu’à sa jonction avec le GSV. Chez 9 patients (75%), le GSV a été complètement préservé et chez 3 patients (25%), le GSV a été partiellement thrombosé près des affluents canulés. Sept patients se sont améliorés cliniquement mais ont nécessité une sclérothérapie supplémentaire, et un patient a développé une brûlure de la peau. Cependant, le suivi de cette série n’a été que de 2 mois.
Chevru et al, avaient décrit précédemment l’utilisation de bobines et de ballons endovasculaires sous contrôle angiographique pour oblitérer des fistules artérioveineuses en peropératoire au moment du pontage tibial chez des patients diabétiques avec pontage in situ de la veine saphène.23 Cependant, cette technique n’a jamais été utilisée pour le traitement des varices.
Récemment, l’ablation par radiofréquence endoveineuse a été utilisée pour traiter un GSV incompétent (Fermeture VNUS, développée par VNUS Medical Technologies, Sunnyvale, CA, USA). Ce dispositif à base de cathéter délivre de l’énergie électrothermique bipolaire via des électrodes avec une boucle de rétroaction de température à l’aide d’un thermocouple, ce qui permet son application de manière contrôlée. Cela garantit un chauffage transmural de la paroi veineuse tout en minimisant la propagation thermique aux tissus adjacents. La technique est décrite plus en détail par ailleurs.12 Rapports apparaissent dans la littérature sur le succès de la fermeture du VNUS dans le traitement du reflux GSV sans les brûlures cutanées précédemment rencontrées et les taux élevés de paresthésie du nerf saphène.24-26 L’efficacité de cette technique a également été confirmée par la surveillance échographique du GSV définitivement fermé et la surveillance du SFJ, qui ne présente aucun signe de néovascularisation.27 Cela a été proposé comme la principale cause d’incompétence récurrente de la SFJ dans des études précédentes.La fermeture du VNU 28,29 peut également être utilisée pour traiter le reflux dans les branches latérales du GSV et les varices récurrentes où un GSV30 incompétent persiste soit en raison d’une néovascularisation au niveau du SFJ, soit d’un perforateur à mi-hauteur persistant.31
Boné a décrit pour la première fois en 1999 la technique d’application d’énergie laser endoluminale pour le traitement des varices.32 Depuis lors, cette modalité a été développée à l’Université Cornell de New York pour traiter le GSV incompétent.33,34 La thérapie au laser endovasculaire (EVLT) provoque une occlusion veineuse non thrombotique par destruction thermique de la paroi veineuse via une énergie laser de 810 nm de longueur d’onde. D’excellents résultats cliniques sont observés à 1 à 3 ans, avec cette technique à faible taux de complication.34,35 Les deux nouvelles procédures endoveineuses, la fermeture du VNUS et l’EVLT, semblent être une option de traitement alternative mini-invasive sûre et efficace pour les patients atteints de reflux du GSV, mais les deux techniques font toujours l’objet d’enquêtes en cours.