Syndrome de l’espace quadrangulaire

Le problème

Le syndrome de l’espace quadrangulaire (QSS) ou syndrome de l’espace quadrilatéral est une neuropathie compressive du nerf axillaire (AN) et / ou de l’artère humérale circonflexe postérieure (PCHA) de l’épaule. La cause la plus fréquente est une bande fibreuse dans le wpace quadrilatère (QS) et / ou une hypertrophie musculaire environnante. Le QS est bordé par les muscles teres major et teres minor, la tige humérale et le muscle triceps (tête longue). Les veines dilatées peuvent également placer une compression sur l’AN.

Présentation clinique

Les patients présenteront généralement une vague douleur à l’épaule postérieure, en particulier chez l’athlète au-dessus de la tête, y compris les lanceurs de baseball, les joueurs de tennis et de volley-ball. Les patients peuvent également se plaindre de paresthésies dans une distribution non dermatomique. Généralement, le QSS est observé dans le bras dominant et n’est pas associé à un traumatisme direct.

Les patients peuvent avoir subi des interventions antérieures à l’épaule avec une douleur continue à l’épaule postérieure, souvent plus inférieure au portail placé en arrière. Les athlètes de lancer peuvent décrire une douleur sourde et brûlante, en particulier lorsqu’ils sont en position de lancer tardive (enlevée / tournée vers l’extérieur). L’examen physique peut provoquer une sensibilité postérieure de 2 à 3 cm au site portail typique de l’arthroscopie postérieure. Le diagnostic différentiel comprend le syndrome de la sortie thoracique, l’occlusion ou l’anévrisme de l’artère axillaire, la thrombose de l’effort, le piégeage du nerf suprascapulaire, le syndrome douloureux régional complexe, la plexite brachiale, l’impact interne, le déficit de rotation interne glénohumérale (GIRD), la discopathie cervicale et l’arthrite glénohumérale.

Bilan diagnostique

Les résultats de l’examen physique comprennent une sensibilité ponctuelle de l’épaule postérieure et / ou une faiblesse à la rotation / abduction externe. En présentation tardive, il peut y avoir une certaine atrophie du muscle deltoïde.

L’IRM peut mettre en évidence une dénervation isolée du muscle teres minor et / ou du muscle deltoïde; l’angiographie et l’angiographie IRM peuvent évaluer l’occlusion de la PCHA; l’artériographie sous-clavière est réalisée avec le bras d’abord du côté du patient, suivie d’une injection avec le bras en abduction / rotation externe. La PCHA peut être brevetée sur le côté et occluse avec le bras enlevé / tourné à l’extérieur; plus récemment, l’échographie Doppler (US) peut montrer des signes de blocage ou de sténose significative de la PCHA avec abduction / rotation externe de l’épaule; des radiographies de l’épaule doivent être prises pour évaluer tout ostéophyte osseux inférieur pouvant empiéter sur l’AN et provoquer des symptômes de type QSS. Un kyste paralabre qui peut être vu à l’IRM a été signalé comme une cause de QSS. Un ostéochondrome de l’humérus proximal a été rapporté comme cause de QSS confirmé par CT. L’angiographie CT est également utilisée pour le bilan diagnostique. Un test d’injection de lidocaïne à 1% dans le QSS peut être diagnostique s’il élimine la douleur à l’épaule postérieure; assurez-vous que la PCHA n’est pas injectée.

EMG est utilisé pour le travail diagnostique d’une compression dans les cas chroniques de QSS bien que l’AN puisse ne montrer aucun signe de dénervation dans les cas aigus / subaiguë.

Le diagnostic peut être difficile avec de nombreux patients mal diagnostiqués. Bien que la maladie soit rare, elle doit être envisagée pour les patients et les athlètes souffrant de douleurs à l’épaule postérieure.

Prise en charge non opératoire

Les patients doivent être informés que la plupart des cas sont « auto-limitants » et qu’une résolution complète avec le repos peut survenir. Dans le lanceur aérien, l’athlète doit être « arrêté » pendant au moins 6 à 8 semaines avec une évaluation de la mécanique de lancement du lanceur. À mesure que les symptômes s’améliorent, le renforcement du noyau, l’étirement de la coiffe des rotateurs et la stabilisation devraient progresser. La thérapie de libération active (TAR) peut être utile. Certains préconisent un « repos complet » pendant au moins 6 mois.

Indications chirurgicales

Des symptômes persistants de plus de 6 mois avec des symptômes significatifs seraient une indication d’exploration chirurgicale avec confirmation par angiographie ou artériogramme IRM.

Technique chirurgicale

Avec le patient en position de décubitus latéral, une incision longitudinale de 3,5 à 4,0 cm est pratiquée sur l’épaule postérieure. L’aspect postérieur du deltoïde est identifié et surélevé. Le deltoïde n’est pas détaché. Le cou huméral est palpé latéralement et la graisse recouvrant les muscles majeurs et mineurs est identifiée et le faisceau neurovasculaire est soigneusement disséqué. Toutes les bandes fibreuses ou adhérences recouvrant l’AN et la PCHA sont disséquées libres, une boucle de vaisseau est placée autour de l’AN et le faisceau neurovasculaire (NV) est libéré.

Examinez toute dilatation veineuse pouvant parfois comprimer l’AN. Cela doit être examiné avec l’épaule enlevée et tournée vers l’extérieur. La veine doit ensuite être ligaturée et attachée. La dissection a été réalisée lorsqu’un doigt peut être facilement passé à travers le QS. Certains auteurs préconisent une libération partielle du muscle majeur teres (bien que rarement nécessaire).

Perles et pièges de la technique

• Confirmer QSS avec un artériogramme qui peut nécessiter l’ajout de l’épaule du patient en abduction et en rotation externe.

• Recherchez une dilatation de la veine dans QSS.

• Elevez le deltoïde postérieur pour identifier les muscles majeurs et mineurs des teres.

Complications potentielles

Avec un traitement non opératoire, la douleur et l’invalidité peuvent persister; un lanceur de baseball peut être incapable de lancer; avec un traitement opératoire, une lésion neurovasculaire peut survenir; la douleur à l’épaule peut persister si le diagnostic de QSS est incorrect.

Rééducation postopératoire

Une élingue est maintenue pour le confort pendant 10 jours, en évitant l’hyperabduction et la rotation externe pendant les 4 premières semaines. Effectuez immédiatement des exercices de pendule pour éviter la formation d’une nouvelle adhérence. Après le retrait de l’élingue, les exercices d’amplitude de mouvement (ROM) commencent avec le renforcement avec la thérapie physique (PT).

Résultats/Preuves dans la littérature

Cahill, B.. « QSS ». J. Chirurgie de la main. vol. 8. 1983. p. 65 à 9. (Une étude de 18 patients avec 8 patients avec QSS avec soulagement complet, 8 avec amélioration et 2 sans amélioration. Article fondateur décrivant les QSS avec quatre « signes cardinaux »: douleur mal localisée à l’épaule, paresthésie dans une distribution non dermatomale, sensibilité ponctuelle discrète dans l’espace quadrilatère et découverte d’un artériogramme positif dans l’abduction et la rotation externe.)

Francel, T.. « QSS ». Plast Recon Surg. vol. 87. 1991. p. 911 à 16. (Une étude montrant un soulagement de la douleur mais sans retour fonctionnel.)

Tubbs, R.. « Anatomie chirurgicale du nerf axillaire dans le QS ». J Neurochirurgie. vol. 102. 2005. p. 912 à 914. (QSS dans un pichet de 20 ans.)

McAdams, T.. « Décompression chirurgicale du QS chez les athlètes aériens ». AJSM. vol. 36. 2007. p. 528 à 532. (Examen de 4 athlètes aériens qui ont subi une décompression réussie pour QSS. Des bandes fibreuses ont été trouvées chez 3 patients et une dilatation veineuse chez un patient.)

Lester, B.. « QSS: diagnostic, pathologie et traitement ». vol. 28. 1999. p. 718 à 725. (Examen des cas QSS où seulement 30% des patients présentaient des symptômes persistants nécessitant une intervention chirurgicale.)

McClelland, D.. « Un cas de QSS avec implication de la longue tête des triceps ». L’AJMSM. vol. 36. 2008. p. 1615 à 1617. (Signes et symptômes de QSS se présentant dans la longue tête du tendon du triceps avec innervation du nerf axillaire de la longue tête du triceps dans des dissections d’épaule 24/35.)

Cothran, R.. « QSS: Incidence des résultats d’imagerie dans une population référée pour l’IRM de l’épaule ». AJR. vol. 184. 2005. p. 989 à 992. (Cette étude suggère que les résultats de l’IRM d’une atrophie mineure ou d’un signal anormal peuvent être présents chez jusqu’à 0,8% des patients référés pour une IRM de l’épaule. L’étude suggère que la plupart de ces patients présentent d’autres anomalies de l’épaule à l’IRM en dehors d’une atrophie ou d’un signal anormal aux muscles teres minor ou deltoïdes ou les deux.)

Amin, M.. « Une cause inhabituelle du syndrome d’impact QS par un pic osseux ». Skel. Rad. vol. 35. 2006. p. 956 à 958. (Un cas rapporté de QSS relatif à un pic osseux à la suite d’une fracture du vieux scapulaire mal unitaire. La pointe osseuse a été bien démontrée par tomodensitométrie multidétectrice. L’atrophie mineure de Teres a été causée par la pointe osseuse percutante dans une évolution prolongée et intermittente résultant d’une fracture malunitée antérieure de l’omoplate.)

Apaydin, N.. « Examen de l’anatomie chirurgicale du nerf axillaire et de la base anatomique de sa lésion iatrogène et traumatique ». Radiol. Anat. vol. 32. 2010. p. 193 à 201. (Un examen des QSS et des figures anatomiques utiles montrant les repères du nerf axillaire; L’EMG est le test de choix pour évaluer la fonction anormale du teres minor et / ou du deltoïde.)

Robinson, D.. « Échographie de la PCHA ». J. Med. Rayonnement D’imagerie Oncol. vol. 54. 2010. p. 219 à 23. (Une nouvelle technique est décrite pour NOUS utiliser pour identifier la PCHA. Le scan a été effectué à partir d’une approche postérolatérale juste au-dessus du niveau du cou chirurgical.)

Résumé

Le SSQ, bien que rare et généralement « auto-limitatif », devrait être dans le différentiel pour les sources de douleur à l’épaule postérieure. Cela est particulièrement vrai pour l’athlète de lancer aérien. Une histoire prudente doit être obtenue, y compris la durée des symptômes et la position de l’épaule lorsque la douleur est accrue. L’examen physique doit rechercher une atrophie localisée, une sensibilité ponctuelle et une faiblesse associée. Les modalités d’imagerie doivent inclure une IRM de l’épaule et une angiographie IRM pour rechercher une occlusion artérielle. EMG devrait également être obtenu mais sera souvent dans les limites normales. La décompression chirurgicale doit être envisagée pour la persistance des symptômes et l’échec du traitement non opératoire, les résultats chirurgicaux attendus comprenant des bandes fibreuses et une éventuelle dilatation veineuse. Les résultats de la chirurgie sont généralement bons à excellents.