Traitement par stéroïdes Intratympaniques pour une Perte Auditive Neurosensorielle Soudaine Idiopathique après Échec d’un traitement intraveineux

Résumé

But. Le but de cette étude est d’étudier l’efficacité du traitement par stéroïdes intratympaniques (TSI) chez les patients présentant une perte auditive neurosensorielle subite idiopathique (ISSHL) qui n’avaient pas répondu au traitement intraveineux, en évaluant la récupération auditive globale et en comparant les résultats avec différentes variables. Matériaux et méthodes. Notre étude a porté sur 55 patients atteints d’ISSHL réfractaire qui, au bout de 10 jours de traitement par stéroïdes intraveineux, présentaient une moyenne à 4 fréquences de purétone (PTA) inférieure à 30 dB. Les patients ont reçu 0,5 mL de méthylprednisolone par injection intratympanique directe. La procédure a été effectuée jusqu’à 7 fois dans un délai de 20 jours. Une analyse statistique a été effectuée. Résultat. Dans l’ensemble, 29 patients (52,7%) ont montré une amélioration de l’ATP, 24 (43,8%) n’ont présenté aucun changement d’audition et 2 (3,5%) se sont aggravés. Il y avait une corrélation statistique significative entre la récupération auditive et le temps avant l’apparition des symptômes, la gravité de la perte auditive et la fréquence de la perte auditive. Conclusion. L’IST est un traitement efficace et sûr dans les cas de perte auditive neurosensorielle soudaine réfractaire au traitement standard. Le premier IST, les pertes auditives inférieures à 90 dB et l’implication des basses fréquences semblent influencer positivement la récupération auditive.

1. Introduction

Près de 60 ans après le premier rapport de perte auditive neurosensorielle subite idiopathique (ISSHL), les otologues cherchent toujours des réponses à l’étiologie, à la physiopathologie et à la prise en charge thérapeutique de ce trouble. Les théories les plus courantes de l’étiologie de l’ISSHL comprennent l’infection virale, l’occlusion vasculaire avec troubles de la microcirculation, les maladies immunologiques et les ruptures de la membrane intralabyrinthine. L’ISSHL se présente généralement comme une surdité unilatérale aiguë de plus de 30 dB de perte auditive impliquant trois fréquences contiguës, avec un début brusque, généralement dans les trois jours ou moins. Il se produit dans 5 à 20 cas pour 100 000 habitants. C’est à peu près la même incidence que le syndrome de Ménière (15 pour 100000) et vingt fois plus fréquent que le neurinome acoustique (1 pour 100000). L’incidence réelle de l’ISSHL est probablement sous-estimée car il est peu probable que beaucoup de ceux qui récupèrent l’audition tôt consultent un traitement médical.

De nombreux traitements de l’ISSHL ont été testés et jugés inefficaces. Ceux-ci comprennent l’oxygène hyperbare, des agents qui diminuent la viscosité du sang (diurétiques osmotiques, pentoxifylline, procaïne et héparine), des médicaments vasodilatateurs (histamine, papavérine, vérapamil et carbogène), des vitamines piégeant les radicaux libres, le gingko biloba et le magnésium. À l’heure actuelle, le seul traitement de l’ISSHL montré efficace dans les essais cliniques contrôlés est le traitement systémique par corticostéroïdes avec une forte dose de cône de prednisone. Le taux de réussite rapporté est d’environ 50 à 80%, alors que le taux de récupération spontanée est d’environ 30 à 60%. Malgré des taux de récupération spontanée signalés élevés, l’expérience pratique de nombreux otologues suggère que la récupération auditive est médiocre chez les patients qui ont échoué à un traitement intraveineux systémique.

Bien que la sécurité et l’efficacité du traitement par stéroïdes intratympaniques (TSI) n’aient pas été étudiées dans un essai clinique randomisé, de nombreuses preuves suggèrent que les TSI améliorent le succès du traitement en augmentant les corticostéroïdes intracochléaires et en réduisant l’incidence des effets secondaires toxiques. Le médicament optimal, la posologie, le calendrier de traitement, la durée du traitement et le protocole standard universellement accepté ne sont pas encore connus.

Le but de cette étude est d’étudier l’innocuité et l’efficacité de l’IST dans le traitement de l’ISSHL après échec d’un traitement par stéroïdes intraveineux, avec une attention particulière pour les corrélations entre la récupération auditive et le temps de début du traitement, la gravité et la plage fréquentielle de la perte auditive, l’âge du patient et l’état de l’oreille controlatérale.

2. Matériaux et méthodes

Entre janvier 2005 et décembre 2008, un essai clinique prospectif non randomisé a été mené sur 158 patients ayant reçu un diagnostic d’ISSHL. L’étude a été approuvée par le Conseil d’examen de l’établissement local et chaque patient a donné son consentement éclairé. Les patients ont été hospitalisés aux Unités d’Otochirurgie et d’Audiologie de l’Hôpital Général de Dolo (Venise) et de l’Hôpital San Bortolo de Vicence. Un examen physique, une audiométrie à tonalité pure et à réponse vocale, une tympanométrie, une sérologie de la syphilis, des tests d’anticorps auto-immunes, une réponse auditive du tronc cérébral (RBA) et une tomodensitométrie (TDM) à haute résolution osseuse temporale ont été effectués. L’imagerie par résonance magnétique cérébrale (IRM) n’a été réalisée que si une lésion rétrocochléaire était suspectée au moyen d’ABR et d’une tomodensitométrie à haute résolution.

Tous les patients ont été traités par voie intraveineuse avec 4 à 8 mg de bétaméthasone intraveineuse pendant 10 jours.

La fonction auditive a été déterminée par audiométrie à tonalité pure; les niveaux auditifs moyens ont été exprimés comme la moyenne des seuils auditifs à 0,5, 1, 2 et 3 kHz (moyenne à 4 tons) (PTA), selon les directives du Comité sur l’audition et l’équilibre de l’Académie américaine d’Oto-Rhino-Laryngologie – Chirurgie de la tête et du Cou. Des mesures auditives ont été effectuées avant, pendant et 3 mois après le traitement, selon les critères d’amélioration de l’audition de Siegel. « Récupération complète » a été définie comme un gain auditif supérieur à 30 dB et une audition finale supérieure à 25 dB, « récupération partielle » comme un gain auditif supérieur à 15 dB et une audition finale comprise entre 25 et 45 dB, « légère amélioration » comme un gain auditif supérieur à 15 dB mais avec une audition finale inférieure à 45 dB, et « aucune amélioration » comme un gain auditif inférieur à 15 dB et une audition finale inférieure à 75 dB.

Après un traitement stéroïdien par voie intraveineuse, si les patients présentaient un taux de récupération inférieur à 50%, ils ont été inscrits à l’IST en tant que traitement de récupération.

2.1. Critères d’inclusion

Les patients atteints d’ISSHL ont été enrôlés et traités par IST s’ils: (i) avaient une perte auditive unilatérale soudaine d’au moins 30 dB sur 3 fréquences contiguës survenant en moins de 72 heures ou progressivement sur plusieurs jours, mais avec un début dans les 30 jours; (ii) avaient commencé un traitement aux stéroïdes (4 à 8 mg de bétaméthasone intraveineuse pendant 10 jours) dans les 10 jours suivant le début de la perte auditive; (iii) avaient récupéré moins de 50% de leur audition pré-perdue pendant le traitement aux stéroïdes et présenté pour IST dans le mois suivant le début;(iv) n’avait pas de pathologie rétrocochléaire démontrée par une IRM négative; (v) était âgé de 18 ans ou plus.

2.2. Critères d’exclusion

Les patients atteints d’ISSHL ont été exclus lorsqu’ils présentaient des antécédents de perte auditive avec apparition sur 30 jours, des antécédents oncologiques avec chimiothérapie ou radiothérapie récente, des maladies auto-immunes, des malformations cochléaires congénitales, la maladie de Ménière, une otite moyenne aiguë ou subaiguë avec tympanométrie anormale, des troubles neurologiques, une utilisation récente de médicaments ototoxiques, une dysfonction hépatique ou rénale sévère, une grossesse, un traumatisme récent.

2.3. Procédure opératoire d’injection Intratympanique

La procédure opératoire d’injection intratympanique de stéroïdes a été réalisée au microscope et avec le patient en décubitus dorsal. Une fois que le chirurgien a confirmé l’état intact de la membrane tympanique et de l’oreille moyenne, une anesthésie locale a été administrée avec une boule de coton imbibée de lidocaïne à 10% (Xylocaïne), qui a été appliquée sur la membrane tympanique pendant 20 minutes. Alors que le patient inclinait la tête de 45 ° vers le côté sain, une aiguille spinale de calibre 25 a été introduite dans la partie postéro-inférieure de la membrane et 0,4-0.5 mL de méthylprednisolone (40 mg / mL) ont été instillés à travers ce site. On a demandé au patient d’éviter d’avaler ou de bouger pendant 30 minutes, en restant dans la même position. L’IST a été réalisée les 1er, 3e et 5e jours jusqu’à 7 injections totales, une tous les deux ou trois jours.

2.4. Analyse statistique

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du test 𝑡-de Student pour les variables continues et du test de Fisher pour les variables catégorielles. Une valeur 𝑃 inférieure à.05 a été considéré comme statistiquement significatif.

3. Résultats

Après l’application des critères d’inclusion et d’exclusion, 55 patients étaient disponibles pour l’étude.

Il y avait 24 hommes (43,6%) et 31 femmes (56,4%). L’âge moyen à l’inscription pour tous les patients était de 49,7 ans et variait de 18 à 83 ans. L’âge moyen pour les hommes était de 53,2 ans et pour les femmes de 46,1 ans.

3.1. Récupération auditive globale

Dans l’ensemble, 29 patients (52,7%) ont montré une amélioration de l’ATP, 24 (43,8%) n’ont présenté aucun changement d’audition et 2 (3,5%) se sont aggravés (Figure 1). Selon les critères de Siegel, 13 patients ont montré un « rétablissement complet » avec un gain moyen de 36,2% (plage de 12,4% à 86,9%); 10 patients ont montré un « rétablissement partiel » avec une amélioration moyenne de 18,9% (plage de 7,8% à 69,2%); 6 patients ont eu un « léger rétablissement » avec un gain moyen de 16,2% (plage de 6,1% à 49,8%) (Figure 2).

Figure 1

Récupération auditive globale.

Figure 2

Récupération auditive selon les critères de Siegel.

3.2. Récupération Liée au délai avant l’apparition des symptômes

Le nombre moyen de jours entre l’apparition des symptômes et l’IST était de 33 jours, avec une plage de 5 à 96 jours. Pour le groupe qui a répondu à l’IST avec un « rétablissement complet » (𝑛 = 7), la médiane était de 12 jours; pour le groupe qui a répondu à l’IST avec un « rétablissement partiel ou léger » (𝑛 = 22), la médiane était de 23 jours; pour le groupe qui n’a pas répondu (𝑛 = 26), la moyenne était de 34 jours. L’analyse statistique montre qu’il existe une corrélation significative entre la récupération de l’audition et le délai avant l’apparition des symptômes; les patients qui ont commencé l’IST peu de temps après la détection d’échecs du traitement systémique présentaient un avantage évident (𝑃 =.007 Test de Fisher).

3.3. Récupération Liée à la gravité de la perte auditive

Un total de 16 patients (29,1%) avaient une perte auditive supérieure à 90 dB avec un taux d’amélioration de 7,2%; un total de 29 patients (52,7%) avaient une perte auditive de 90 dB ou moins et supérieure à 50 dB avec un taux d’amélioration de 21,2%; un total de 10 patients (18,2%) avaient une perte auditive inférieure à 50 dB et supérieure à 30 dB avec un taux d’amélioration de 47,6% (Figure 3). Les patients présentant des pertes sévères supérieures à 90 dB ont eu une récupération moins bonne (7,2%) que les pertes inférieures à 90 dB (35,6%) (𝑃 = 0,06 Test de Fisher).

Figure 3

Taux de récupération lié à la gravité de la perte auditive initiale.

3.4. Récupération liée à l’âge du patient

La récupération auditive liée à l’âge du patient a été étudiée. Cinquante-sept pour cent des patients avaient moins de 60 ans et avaient un taux de récupération global de 26%. Quarante-trois pour cent des patients avaient 60 ans ou plus et avaient un rétablissement global de 32%. L’analyse statistique ne montre aucune corrélation significative entre l’âge et l’amélioration après l’IST (𝑃 =.08 Test de Fisher).

3.5. Récupération Liée à l’état de l’oreille controlatérale

Au total, 76,5 % des patients avaient une audition normale dans l’oreille controlatérale. Le taux de récupération dans ce groupe était de 31,5%. Seulement 23,5% des patients avaient une audition anormale dans l’oreille opposée. Le taux de récupération dans ce groupe était de 22,5%. L’analyse statistique ne montre aucune corrélation significative entre la récupération et la situation de l’oreille controlatérale (𝑃 = 1,2 Test de Fisher).

3.6. Récupération Liée à la Fréquence de la perte auditive

Nous avons analysé la récupération auditive pour chaque fréquence (0.25, 0.5, 1, 2, 4, et 8 kHz) du seuil d’audition. Un total de 37 patients (67,2%) ont montré une amélioration supérieure à 30 dB du gain auditif pour la fréquence de 0,25 et 0,5 kHz. Le même résultat a été obtenu avec une fréquence de 1 kHz chez 27 patients (49,1%), avec une fréquence de 2 kHz chez 23 patients (41,8%), avec une fréquence de 4 kHz chez 14 patients (25.4%), et avec une fréquence de 8 kHz chez 9 patients (16,3%) (Figure 4). L’analyse statistique montre une corrélation significative entre la récupération et les basses fréquences (0,25 et 0,5 kHz) du seuil d’audition (𝑃=.06 Test de Fisher).

Figure 4

Taux de récupération lié à la fréquence de la perte auditive.

4. Discussion

L’ISSHL est un événement très effrayant et invalidant, qui nuit gravement à la qualité de vie et à l’interaction sociale du patient. Compte tenu du taux élevé de récupération spontanée, il est difficile de déterminer si une intervention thérapeutique améliore réellement l’audition. L’histoire naturelle des patients non traités atteints d’ISSHL indique que les taux de récupération varient de 31% à 65%, tandis que la récupération auditive chez les patients traités varie de 35% à 89%. Un tel résultat peut être lié à différents facteurs: les protocoles de traitement variables, le type de stéroïde utilisé, la durée du traitement, les données du patient, la gravité de la perte auditive, la durée de l’apparition des symptômes au traitement, la méthode d’analyse statistique. À l’heure actuelle, l’administration systématique de stéroïdes est considérée comme le traitement le plus couramment accepté pour l’ISSHL.

En 2002 Gloddek et al. a démontré la relation de vascularite à médiation immunologique avec la pathogenèse de l’ISSHL. Le rôle des cellules endothéliales dans ce mécanisme est déduit, et on pense que ces cellules favorisent la vascularite en sécrétant des cytokines. De plus, ISSHL semble être considéré comme le résultat d’une activation anormale du facteur nucléaire endocochléaire – kB. C’est un facteur de transcription moléculaire qui joue un rôle clé dans la physiologie cellulaire normale et dans la médiation des réponses cellulaires à un stress pathogène (infectieux, mécanique ou osmotique), avec stimulation de la synthèse des cytokines et altérations de l’équilibre homéostatique de l’oreille interne. L’activation transitoire de ce système pourrait être liée à une récupération spontanée, alors qu’une stimulation prolongée devrait entraîner une atteinte irréversible des cellules cochléaires (dans la plupart des cas, l’atrophie de l’organe de Corti).

Le mécanisme précis par lequel les stéroïdes peuvent améliorer l’audition reste inconnu; des récepteurs glucocorticoïdes et minéralcorticoïdes peuvent être trouvés dans l’oreille interne. Les principaux rôles des stéroïdes dans le traitement de l’ISSHL sont: (i) la protection de la cochlée contre les effets nocifs des médiateurs inflammatoires, tels que le facteur de nécrose tumorale (TNF-α et NF-kB) et les cytokines (interleukine 1 et 6), qui est élevé dans l’infection et la flogose; (ii) augmenter le flux sanguin cochléaire évitant ainsi l’ischémie cochléaire; (iii) éviter la perte auditive induite par le bruit ; (iv) régulation de la synthèse des protéines dans l’oreille interne. Là, la strie vasculaire régule la sécrétion de Na / K afin de maintenir le potentiel endocochléaire; c’est le site de lésion le plus fréquent dans l’ISSHL. Le traitement stéroïdien systémique améliore la fonction des stries vasculaires et peut préserver sa morphologie et donc son potentiel de récupération de l’ISSHL.

Le premier rapport d’IST dans le traitement de l’ISSHL a été fait par Silverstein en 1996, suivi par Parnes en 1999. Plusieurs autres rapports ont été publiés depuis ce rapport initial, le formulaire majoritaire 2001. Il est démontré que la perfusion intratympanique de stéroïdes conduit à une concentration périlymphatique beaucoup plus élevée, par rapport à la voie systémique. De plus, un gradient de concentration basale-apicale important de stéroïdes dans la périlymphe scala tympani a été trouvé après l’application de la fenêtre ronde.

Habituellement, les stéroïdes intratympaniques sont utilisés dans trois protocoles principaux, comme traitement initial, comme traitement d’appoint administré en concomitance avec des stéroïdes systémiques et comme traitement de récupération après échec du traitement standard.

Les différents critères d’amélioration de l’audition et la grande variabilité des protocoles de traitement entravent l’interprétation des résultats. Cependant, selon des essais randomisés et non randomisés, l’IST, en tant que thérapie de première intention, semble être une solution précieuse dans l’ISSHL réfractaire, au moins aussi efficace que les stéroïdes systémiques. Selon notre étude, dans la littérature, certaines études rapportent que l’IST semble être plus efficace dans la perte auditive sur les basses fréquences. Étant donné que le stéroïde intratympanique se propage dans la périlymphe par la fenêtre ronde, on s’attendrait en fait à ce que l’amélioration de l’audition se produise dans les hautes fréquences (tour basal de la cochlée) que dans les basses fréquences (sommet de la cochlée). La vulnérabilité différentielle des cellules ciliées basales et apicales semble expliquer ce résultat clinique. Le tour basal de la cochlée est plus vulnérable aux traumatismes et aux radicaux libres que le tour apical; dans la pratique clinique quotidienne, la perte auditive due au bruit, aux médicaments ototoxiques ou aux traumatismes se produit facilement dans la gamme de fréquences élevées impliquant la base cochléaire. En outre, les cellules ciliées externes et internes de la base cochléaire développent des anomalies ultrastructurales plus rapidement que celles des spires apicales suite à une ischémie cochléaire sévère ou totale.

Bien que les rapports sur la combinaison d’un traitement topique et systémique soient controversés, la dernière revue de la littérature confirme que l’IST peut être une alternative raisonnable pour les patients qui ne peuvent tolérer un traitement systémique ou en cas d’échec d’un traitement intraveineux.

5. Conclusions

La difficulté de prouver l’innocuité et l’efficacité d’une seule modalité d’IST est présente dans toutes les études sur l’ISSH, en raison de protocoles de traitement multiples, d’un taux de récupération variable et d’un taux élevé de récupération spontanée. De plus, les pertes auditives inférieures à 90 dB, l’implication des basses fréquences et l’IST antérieure semblent influencer positivement la récupération auditive, bien que le succès puisse être attribué à l’histoire naturelle de la maladie.

Des essais cliniques plus bien contrôlés et des critères standard de récupération auditive sont nécessaires pour documenter l’efficacité réelle de cette option dans le traitement de l’ISSHL et pour déterminer l’utilisation la plus appropriée ainsi que le moment et la posologie corrects de cette modalité thérapeutique dans le domaine émergent de l’administration de médicaments de l’oreille interne.