a rezisztív Index a vesefunkció, a patológia, a prognózis és a szteroid terápiára való reagálás markere krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél

absztrakt

a vese rezisztív index (ri), mint a vese szövettani károsodásának nem invazív markere és prognosztikai indikátor jelentőségének értékeléséhez Doppler ultrahanggal vizsgáltuk az RI-t 202 krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő betegnél, akik vesebiopszián estek át. A ri a CKD stádiumának előrehaladtával növekedett, és korrelált az életkorral, a szisztolés vérnyomással, a becsült glomeruláris filtrációs rátával (eGFR) és a vese szövettani változásaival, beleértve a glomerulosclerosist, az arteriolosclerosist és a tubulointerstitialis károsodást. A 38,5 hónapos medián követési időszakkal végzett prognosztikai értékelés azt mutatta, hogy a (magas RI-csoportban ) szenvedő betegek vese túlélése szignifikánsan rosszabb volt, mint a (normál ri-csoportban ) és a (magas-normál RI-csoportban ). A magas normál RI csoportba tartozó betegek jó választ mutattak a szteroidokra. A magas RI csoportban azonban a szteroid terápia nem javította jelentősen a vese túlélését. A vizsgált klinikai indexek közül a hypertonia, a proteinuria és az alacsony EGFR a diagnózis felállításakor a veseműködési zavar súlyosbodásának független kockázati tényezői voltak. Összefoglalva, a krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél az RI-t a vesefunkció markerének, a szövettani károsodásnak és a vese prognózisának, valamint a szteroidok indikációjának lehetséges meghatározójának tekintették.

1. Bevezetés

a krónikus vesebetegség (CKD) a végstádiumú vesebetegség (ESRD) és a szív-és érrendszeri betegségek ismert kockázati tényezője. A korai felismerés és a megfelelő terápiás döntések meghozatala elengedhetetlen a CKD orvosi ellátásához. A Doppler ultrahangvizsgálat egy nem invazív módszer, amelyet széles körben alkalmaznak a klinikai gyakorlatban CKD betegek számára. Nemcsak a vese makroabnormalitásait képes kimutatni, hanem a vese érrendszerében és a véráramlásban bekövetkező változásokat is. A rezisztív indexet (ri) általában az intrarenális artériás ellenállás indexeként használják. Ri növekszik a különböző vesebetegségekben, és a korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy az RI összefügg a vesefunkcióval és a beteg prognózisával . Klinikai körülmények között néha fokozott RI-vel rendelkező betegeket tapasztalunk, ami a szteroid terápiára adott rossz választ és az ESRD-re való progressziót jelzi. Tudomásunk szerint azonban továbbra sem ismert, hogy a megnövekedett RI befolyásolja-e a szteroidokra való reagálást. Sőt, a mérsékelten emelkedett RI normális határokon belüli hatása a vese prognózisára még nem tisztázott.

a vese szövettani változásai és az RI közötti összefüggést korábban vizsgálták. Glomerulosclerosisról ( GS), tubulointerstitialis károsodásról (TI) és vascularis léziókról számoltak be, amelyek korrelálnak az RI növekedésével. Az eredmények azonban nem mindig voltak konzisztensek, és mivel a korábbi vizsgálatok a vese szövettanával kapcsolatban gyakran kis populációkat vizsgáltak, nem vizsgálták a krónikus vesebetegség minden stádiumában lévő betegeket, és az RI és a vese szövettani változásai közötti összefüggéseket a lokusz és a súlyosság tekintetében nem tisztázták kellőképpen.

ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy értékelje az RI jelentőségét a vese szövettani károsodásának nem invazív markereként, valamint tanulmányozza a megnövekedett RI hatását a vese prognózisára és a szteroid terápiára való reagálásra annak meghatározása érdekében, hogy hasznos-e terápiás döntések meghozatalában a CKD betegek klinikai ellátásában.

2. Betegek és módszerek

2, 1.

összesen 202 egymást követő japán CKD beteget diagnosztizáltak vesebiopsziával 2001 decemberétől 2010 márciusáig osztályunkon megvizsgáltuk. A CKD diagnosztikai kritériumai a Nemzeti Vese Alapítvány vesebetegség-eredmények minőségi kezdeményezése (K/DOQI) által javasolt irányelveken alapultak (2002) , és az osztályozásokat a következőképpen végezték: 1.szakasz, becsült glomeruláris szűrési sebesség (eGFR) > 90; 2. szakasz, eGFR = 60-89; 3. szakasz, eGFR = 30-59; 4. szakasz, eGFR = 15-29; és 5. szakasz, eGFR < 15 vagy dialízis. az eGFR-t a japán betegek felülvizsgált egyenletének felhasználásával számítottuk ki, azaz eGFR (mL/perc/1,73 m2) = 194 6,094-0,287 (0,739, ha nő). Minden beteg esetében feljegyezték az életkorot, a nemet, a szisztolés vérnyomást, a vizeletfehérjét, a szérum kreatininszintet és az eGFR-t a vesebiopszia során. A vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozat szerint végezték, és minden betegtől írásos beleegyezést kaptak a Tokiói Egyetem Kórház kutatási Etikai Bizottságának jóváhagyásával (1807. szám).

2.2. Ultrahangos mérés

ultrahangvizsgálatot végeztek a vesebiopsziát megelőző napon ugyanaz a kezelő (A. T.) minden beteg esetében. A maximális hosszútengelyes metszetképeken minden vese legnagyobb átmérőjét és szélességét mértük, általában hajlamos helyzetben. A vesekéreg területét a következő képlet segítségével számítottuk ki: vesekéreg területe (cm2) = , ahol = vese hossza (cm), = vese szélessége (cm), = a központi echo komplex hossza (cm), és = a központi echo komplex szélessége (cm). A SONOS5500 (Agilent Technologies, CA, USA) vagy NemioXG (Toshiba Medical Systems, Tochigi, Japán) ultrahangos készüléket és egy 3,5 MHz-es szondát használtak az RI méréshez szükséges képek előállításához. Minden betegnél az interlobuláris vagy íves artéria ri-jét a központi echo komplex határa közelében háromszor mértük a vese felső, középső és alsó részén fekvő helyzetben, és minden vese esetében átlagoltuk. Az elemzéshez mindkét vese átlagos RI értékét használtuk. Az RI normál tartománya 0,5-0,7 .

2.3. Szövettani Értékelés

a vesebiopsziás mintákat ötszintű pontozási rendszerek alapján értékelték a GS, arteriolosclerosis (AS) és TI károsodás súlyossága szempontjából . Röviden, a GS és AS pontszámokat periodikus acid-Schiff (PAS-) festett szakaszokban értékelték, és a GS pontszámot a következőképpen határozták meg: 0, normál GS; 1, mátrix expanzió vagy GS < 25%; 2, GS = 26% -50%; 3, GS = 51% -75%; és 4, GS > 75%. Az AS pontszámot a következőképpen határoztuk meg: 0, normál; 1, mediális megvastagodás; 2, szegmentális hyalinosis; 3, globális hyalinosis; és 4, luminalis elzáródás trombussal vagy infiltráló sejtekkel. A TI pontszámot Azan – vagy periodikus sav-meténamin ezüst (PAM-) festett szakaszokban értékelték, a következőképpen határozták meg: 0, normál; 1, enyhe fibrózis az érrendszer körül; 2, enyhe fibrózis a tubulusok körül; 3, mérsékelt fibrózis tubuláris öntvényekkel vagy tubuláris károsodással; és 4, súlyos fibrózis sejtszivárgással. A biopsziás minta teljes területének átlagos pontszámát minden beteg szövettani komponensére kiszámítottuk.

2.4. Prognosztikai Értékelés

a vese prognózisát a szérum CR-szint megduplázódásának vagy a rendszeres dialízist igénylő ESRD-nek a kombinált végpontjával értékelték. A követést abbahagyták, amikor a vesefunkció csökkenése miatt szükségessé vált a rendszeres dialízis.

2.5. Statisztikai analízis

minden adat az átlag (sem) átlagos (átlagos) standard hibájaként jelenik meg. A dobozdiagramok a minta minimumát, az alsó, a medián és a felső kvartiliset, valamint a minta maximumát mutatják. A változók közötti korrelációkat Spearman rangkorrelációs tesztjével értékeltük. A két csoport összehasonlítása kétoldalas t-teszten és adott esetben a-teszten alapult. A különböző ri csoportok közötti változók összehasonlításához a Kruskal-Wallis tesztet acél-Dwass eljárással végeztük. A klinikai és szövettani faktorok ultrahangos mérésekre gyakorolt hatását fokozatos, többváltozós regressziós analízissel értékeltük. A prognosztikai tényezők hatásosságát a Cox-arányos veszély modell alkalmazásával vizsgáltuk, és az egyes változókra vonatkozó küszöbértékeket a vevő működési jellemző görbéjéből kapott érzékenység és specificitás alapján határoztuk meg. A végponttól számított túlélés összehasonlítását Kaplan-Meier analízissel és log-rank teszttel végeztük. A <0,05 értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintették.

3. Eredmények

3.1. A betegek klinikai háttere

összesen 202 krónikus vesebetegségben szenvedő beteget diagnosztizáltak vesebiopsziával. Ide tartoztak 81 IgA nephropathiában szenvedő beteg, 26 fokális szegmentális glomerulosclerosis (FSGS), 24 hártyás nephropathia, 24 MInimális változással járó betegség, 10 diabéteszes nephrosclerosis, 10 Crescent glomerulonephritis, 5 hipertóniás nephrosclerosis, 5 lupus nephritis, 4 intersticiális nephritis, 3 amyloidosis, 3 örökletes nephritis, 3 hematopoietikus őssejt-transzplantációval kapcsolatos nephropathia, 2 fertőzés utáni akut glomerulonephritis, 2 pedig membranoproliferatív glomerulonephritis. 110 férfi és 92 nő beteg volt, akiknek átlagos életkora (tartomány: 16-84 év) és átlagos szisztolés vérnyomása Hgmm, a vizelet fehérje szintje g/gCr, a szérum Cr szintje mg/dL, eGFR mL/perc/1,73 m2 és RI . 33 CKD 1.stádiumú, 75 2. stádiumú, 64 3. stádiumú, 20 4. stádiumú és 10 5. stádiumú beteg volt.

3.2. A vese méretének ultrahangvizsgálata

a vese hossza szignifikánsan kisebb volt a CKD 5.stádiumában szenvedő betegeknél, mint a CKD 1. vagy 2. stádiumában szenvedőknél (1. ábra). Az 1-4. szakaszban azonban nem volt egyértelmű összefüggés a vese mérete és a betegség progressziója között, és a vese hossza és az agykéreg területe gyenge korrelációt mutatott a vesefunkcióval és a szövettani károsodási pontszámokkal (1.táblázat).

(a)

(b)

a)
b)

ábra 1

a vese méretének változása a krónikus vesebetegség (CKD) szakaszai alapján. A vese hossza szignifikánsan kisebb volt a CKD 5. stádiumában szenvedő betegeknél, mint a CKD 1.vagy 2. stádiumában szenvedőknél (). A CKD 1-4. stádiumában azonban nem volt egyértelmű összefüggés a betegség stádiuma és a vese mérete között. * az 1.szakasz ellen, a 2. szakasz ellen.

3.3. Az RI korrelációja a klinikai és szövettani indexekkel

ezzel szemben az RI a CKD stádium előrehaladtával növekedett (2.ábra), és korrelált a vesefunkcióval (3. ábra) és a szövettani károsodási pontszámokkal (4. ábra), ami a legjobb korrelációt mutatja A TI léziókkal a három szövettani komponens közül (1. táblázat). A RI összefüggésbe hozható a beteg életkorával és a szisztolés vérnyomással is, azonban nem volt összefüggésben a vizelettel történő fehérje kiválasztás súlyosságával. A fokozatos, többváltozós regressziós analízis azt mutatta, hogy a beteg életkora (,), az eGFR (,) és a TI pontszám (, ) a megnövekedett RI kockázati tényezői voltak a krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél (, ). Az ri-értékek, amelyek a legjobban becsülték a CKD-stádiumot, a 4., illetve az 5. stádiumot, sorrendben 0,66 (73% érzékenység és 73% specificitás), illetve 0,72 (80%, 88%) voltak. Ri-értékek, amelyek a legjobban becsülték a GS-pontszámot, a (Z) A (Z) A (Z) A (Z) A (Z) A (Z) A (Z) A (Z) A (Z 0.65 (58%, 67%), 0.66 (73%, 72%), 0.65 (63%, 72%), illetőleg.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

ábra 2

a rezisztív index (ri) a CKD szakaszok alapján. Ultrahangos kép egy egészséges kontrollról a CKD 1. stádiumában (a) és egy végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő, CKD 5.stádiumában (b) szenvedő betegről. Az RI a CKD progressziójával nőtt () (c). * az 1. szakasz ellen, a 2. szakasz ellen, a 3.szakasz ellen.

ábra 3

az RI és a vesefunkció közötti korreláció. RI korrelációt mutatott a becsült glomeruláris szűrési sebességgel (eGFR) (,).

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

ábra 4

RI és szövettani károsodás. A RI korrelációt mutatott a glomerulosclerosis (GS), arteriolosclerosis (AS) és tubulointerstitialis (TI) károsodási pontszámokkal. A legmagasabb korrelációt TI léziókban mutatták ki (a GS pontszám; az AS pontszám; és a TI pontszám).

3.4. RI és renális prognózis

minden betegnél megvizsgálták a renális prognózist 38,5 (tartomány, 1-111) hónapos medián követési időszakon keresztül. Huszonöt betegnél (12, 4%) csökkent a vesefunkció. Ezek közül 5-nél (2,5%) megduplázódott a szérum Cr-szint, és 20-nál (9,9%) alakult ki ESRD. A betegeket a vesebiopszia során RI alapján három csoportra osztották az alábbiak szerint: a normál RI csoport (, ), a magas normál ri csoport (,) és a magas RI csoport (,). A normál RI-csoportban a betegek fiatalabbak voltak, és magasabb eGFR-és enyhébb TI-károsodást szenvedtek, mint a másik két csoportban (2.táblázat). Ezzel szemben a magas RI-csoportban a betegek magas vérnyomással rendelkeztek, és súlyosabbak voltak az AS-ben, mint a normál RI-csoportban, és alacsonyabb volt az eGFR és a súlyosabb GS is, mint a másik két csoportban. A Kaplan-Meier elemzés kimutatta, hogy a magas RI-csoportban a betegek prognózisa szignifikánsan rosszabb volt, mint a többi csoportban (5.ábra).

ábra 5

Kaplan-Meier analízis a vesefunkció RI általi csökkenéséből származó túlélésre a vesebiopszia során (). Betegek ri 0.A 70 (magas RI csoport) szignifikánsan rosszabb prognózist mutatott, mint azok, akiknek ri < 0,65 (normál RI csoport) () vagy 0,65 (magas normál ri csoport) ri < 0,70 (magas normál ri csoport) (). A vese túlélése a normál és a magas normál RI csoportban nem különbözött szignifikánsan (). A 3 éves túlélési arány a normál, a magas normál és a magas RI csoportban sorrendben 0,967, 0,843 és 0,646 volt.

3.5. A vesefunkció romlásának kockázati tényezői

a Cox arányos kockázati modellt alkalmazó egyváltozós analízis azt mutatta, hogy az életkor, a szisztolés vérnyomás, az eGFR, a vizelet fehérjeszintje, a szövettani pontszámok és az RI a vesefunkció romlásának hatékony prognosztikai tényezői voltak, és a betegek relatív hazárdja 5, 83 volt . Az összes szövettani paramétert is magában foglaló, lépésenkénti szelekcióval végzett többváltozós analízis azt mutatta, hogy a beteg életkora, a vizeletfehérje-szint, az alacsony eGFR és a magas GS-pontszám független kockázati tényezők voltak a veseműködési zavar progressziójában (3.táblázat). Csak klinikai vagy nem invazív markerek értékelése során derült fény arra, hogy a vesebiopsziában a magas RI, a magas szisztolés vérnyomás, a vizeletfehérje-szint és az alacsony eGFR független kockázati tényezők a veseműködési zavar progressziójában.

3.6. RI és a Szteroidterápiára adott válasz

a szteroidok alkalmazásával rétegzett prognosztikai értékelés minden RI-csoportban pontosabb információt nyújtott a vese kimeneteléről (6.ábra). A normál RI csoportban a vesebiopszia során fellépő súlyos proteinuria ellenére a szteroid terápián átesett betegek magas túlélési arányt mutattak, hasonlóan azokhoz, akik nem igényeltek szteroid beadást. Ezenkívül a magas normál RI csoportban a betegek kiváló választ mutattak a szteroid terápiára, és a szteroid beadásával előnyösebb eredményeket értek el. A magas RI csoportban azonban a szteroid terápia nem javította jelentősen a vese túlélését, ami rossz reakcióképességre utal. A többváltozós elemzés lépésenkénti szelekcióval kimutatta, hogy a magas RI a vesebiopsziában, az előrehaladott korban és a glomerulosclerosisban független kockázati tényezők voltak a szteroid terápián átesett betegek rossz prognózisának szempontjából. Az angiotenzin-konvertáló enzimgátlókat (ACE-I) vagy angiotenzin II receptor blokkolókat (ARB) kapó betegek aránya hasonló volt a szteroid terápiában részesülő vagy anélkül kezelt betegeknél (64/100 versus 68/102; ).

(a)

(b))

(c)

(a)
(b)
(c)

ábra 6

különböző RI-szintű betegek Kaplan-Meier-elemzése szteroid beadással rétegezve. A magas normál RI csoportba tartozó betegek jó választ mutattak a szteroidokra. A magas RI csoportban azonban a szteroid terápia nem javította jelentősen a vese túlélését. A 3 éves vese túlélési arány szteroid terápiával és anélkül 0,982, illetve 0,947 volt () a normál RI csoportban; 0,957 és 0,682 () a magas normál ri csoportban; és 0,600 és 0,684 () a magas ri csoportban.

3.7. A magas normál tartományú ri kockázata szteroid kezelés nélkül

a normál és a magas normál RI csoportban a betegek vese túlélése nem különbözött szignifikánsan az Általános összehasonlításban. Azonban a magas normál ri csoportba tartozó betegek, akik nem részesültek szteroid terápiában, szignifikánsan rosszabb prognózissal rendelkeztek, mint a normál RI csoportba tartozók (, a log-rang teszt), hasonlóan a magas RI csoportba tartozó betegekhez (). Azoknál a betegeknél, akik a diagnózis idején magas normál RI-csoportban nem kaptak szteroidot, a nemkívánatos vese kimenetel relatív hazárdja 6,82 volt (95% CI = 1,32–35,15), összehasonlítva a normál RI-csoport ilyen betegeivel.

4. Megbeszélés

jelen tanulmányban értékeltük a rezisztív index különféle segédprogramjait, Doppler-ultrahanggal mérve, CKD-s betegeknél. A vizsgált ultrahangos indexek közül az RI volt a CKD szakaszok legjobb markere. A ri a CKD stádiumával együtt emelkedett, és korrelációt mutatott a vesefunkcióval és a szövettani károsodási pontszámokkal. Ezzel szemben a vese hossza és az agykéreg területe csak gyenge kapcsolatot mutatott a vesefunkcióval. A vese méretét gyakran befolyásolja a betegek testmérete , és bizonyos betegségek, mint például a diabéteszes nephropathia, a gyorsan progresszív glomerulonephritis és az amiloid nephropathia vese megnagyobbodását is eredményezheti. Eredményeink azt sugallták, hogy a vese méretének indexei a CKD stádiumának gyenge mutatói voltak.

RI korrelációt mutatott az összes szövettani paraméterrel, és a legmagasabb korrelációt a TI léziókkal figyelték meg ebben a vizsgálatban. Ikee et al. jelentette, hogy az AS a legjobb kapcsolatot mutatta az emelkedett RI-vel . Egy viszonylag enyhe veseműködési zavarban szenvedő fiatalabb populáció bevonása a vizsgálatba (átlagéletkor, évek; kreatinin clearance, mL / perc; és RI) hozzájárulhatott a vizsgálatuk eltérő eredményeihez, mint a mi tanulmányunk. Az ri összefüggése a vesefunkciótól független TI károsodással figyelemre méltó megállapítás volt tanulmányunkban. A tubuláris atrófiával és a kapillárisok elvesztésével járó intersticiális fibrózis gyakori megállapítások a fejlett vese sérüléseknél, és a TI károsodás olyan szövettani paraméter, amely a legjobban korrelál a vesefunkcióval . Bár a mechanizmusok, amelyekkel a TI károsodás az RI növekedését okozhatja, továbbra sem ismertek, a posztglomeruláris erek intersticiális fibrózis általi változásai fokozott rezisztenciát okozhatnak a vese kortikális véráramlásával szemben, a glomeruláris perfúzió későbbi csökkentésével, függetlenül a glomerulosclerosis súlyosságától . Az intersticiális fibrózis területén az atrófiás tubulusok hibás működése szintén befolyásolhatja a glomeruláris funkciót. Mindkét esetben az RI korrelációja a veseszövet károsodásával arra utal, hogy az RI a veseszövet sérüléseinek lehetséges mutatója lehet CKD-s betegeknél.

a vizsgált klinikai indexek közül az emelkedett RI, a proteinuria, a hypertonia és az alacsony eGFR független kockázati tényezői voltak a krónikus vesebetegség progressziójának. Ez összhangban volt a Sugiura és a Wada által végzett 4 éves követéses vizsgálattal . Az ri-ben szenvedő betegek rosszabb prognózisa 0,7 volt, mint az alacsonyabb RI-ben szenvedőké, összhangban volt más vizsgálatokkal is, amelyek az RI prognosztikai indikátorként való potenciális jelentőségét mutatták . A normál RI csoportban annak ellenére, hogy a vesebiopsziában nehezebb a proteinuria, a szteroid terápián átesett betegek hasonlóan magas túlélési arányt mutattak, mint azok, akik nem részesültek szteroid terápiában. Feltételezték, hogy a szteroid adagolás hozzájárult a kedvező eredményekhez, például a proteinuria csökkentése, valamint a perzisztens hipoalbuminémia megelőzése, amely hipovolémiás veseelégtelenséget okozhat nefrotikus betegeknél. Sőt, a magas normál RI csoportba tartozó betegek kiváló választ mutattak a szteroidokra; a szteroid terápia azonban nem javította jelentősen a vese kimenetelét a magas RI csoportba tartozó betegeknél. Az alacsonyabb eGFR és a fejlett GS a magas RI csoportban megmagyarázhatja a szteroid kezelésre adott rossz választ. Érdekes módon a GS által tükrözött betegség súlyossága nagyobb hatással volt a vese prognózisára, mint a TI elváltozásokból becsült betegség krónikussága. Bár a szteroid beadására vonatkozó döntéseket minden esetben gondosan meg kell hozni, az RI nemcsak prognosztikai indikátorként, hanem a szteroidok indikációjának nem invazív meghatározójaként is hasznosnak tekinthető.

végül a megnövekedett RI nem mindig a veseműködési zavar következménye, és számos kardiovaszkuláris tényező , mint például az érrendszeri megfelelés , a pulzatilitás, a pulzusszám és az ACE-I vagy az ARB beadása is befolyásolhatja az RI-t. Ebben a vizsgálatban, bár az RI korrelációja a klinikai és szövettani mutatókkal még akkor sem változott, ha az ACE-I és/vagy ARB alkalmazásával rétegezték, az RI összefüggése az életkorral és a szisztolés vérnyomással összhangban volt az arteriosclerosis RI-re gyakorolt hatását bemutató más vizsgálatokkal . Valójában nehéz lehet abszolút normális RI-határértéket meghatározni, mivel ez a beteg életkorától és számos kardiovaszkuláris tényezőtől függően változhat. Ebben a tanulmányban azonban a magas normál tartományú ri (0,65-0,7) betegek gyenge túlélése szteroid terápia nélkül a megnövekedett RI kockázatát jelezte még a normál határokon belül is. Az arterioszklerózis értékelése, mint például a nyaki artéria intimális-mediális vastagsága és a pulzushullám sebessége, kedvező lenne a magas normál tartományú ri-vel rendelkező CKD-s betegeknél. A hosszabb nyomon követési periódusú további vizsgálatok segíthetnek a RI szerepeinek pontosabb értékelésében.

5. Következtetések

krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél a ri a vesefunkció markerének, a szövettani károsodásnak és a vese prognózisának, valamint a szteroidok indikációjának lehetséges meghatározójának tekinthető. Ezenkívül a magas normál tartományú RI (0,65-0,70) CKD–s betegek szintén veszélyeztetettek voltak a káros vese prognózis szempontjából.

elismerés

ezt a munkát részben támogatta egy 2009-es kutatási támogatás a Bureau of Social Welfare and Public Health, Tokyo Metropolitan Government.