Der resistive Index ist ein Marker für Nierenfunktion, Pathologie, Prognose und Ansprechen auf Steroidtherapie bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung

Zusammenfassung

Um die Bedeutung des renalen resistiven Index (RI) als nichtinvasiven Marker für nierenhistologische Schäden und prognostischen Indikator zu bewerten, untersuchten wir RI durch Doppler-Sonographie bei 202 Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD), die sich einer Nierenbiopsie unterzogen. Der RI stieg mit fortschreitendem CKD-Stadium an und korrelierte mit dem Alter, dem systolischen Blutdruck, der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) und den histologischen Veränderungen der Nieren, einschließlich Glomerulosklerose, Arteriolosklerose und tubulointerstitiellen Schäden. Die prognostische Auswertung mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 38,5 Monaten ergab, dass Patienten mit (hoher RI-Gruppe) ein signifikant schlechteres renales Überleben aufwiesen als Patienten mit (normaler RI-Gruppe) und (hoher normaler RI-Gruppe). Die Patienten in der hoch-normalen RI-Gruppe zeigten eine gute Reaktion auf Steroide. In der Gruppe mit hohem RI verbesserte die Steroidtherapie das renale Überleben jedoch nicht signifikant. Von den untersuchten klinischen Indizes, Bluthochdruck, Proteinurie, und niedrige eGFR bei der Diagnose waren unabhängige Risikofaktoren für eine Verschlechterung der Nierenfunktionsstörung. Zusammenfassend wurde RI bei CKD-Patienten als Marker für Nierenfunktion, histologische Schädigung und Nierenprognose sowie als mögliche Determinante für die Indikation für Steroide angesehen.

1. Einleitung

Chronische Nierenerkrankung (CKD) ist ein bekannter Risikofaktor für Nierenerkrankungen im Endstadium (ESRD) und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Früherkennung und adäquate Therapieentscheidungen sind für die medizinische Versorgung von CKD unerlässlich. Die Doppler-Sonographie ist eine nichtinvasive Methode, die in der klinischen Praxis bei CKD-Patienten weit verbreitet ist. Es kann nicht nur renale Makroabnormalitäten, sondern auch Veränderungen der Nierengefäße und des Blutflusses erkennen. Der resistive Index (RI) wird üblicherweise als Index für den intrarenalen arteriellen Widerstand verwendet. RI steigt bei verschiedenen Nierenerkrankungen an , und frühere Studien haben die Assoziationen von RI mit der Nierenfunktion und der Patientenprognose gezeigt . In einem klinischen Umfeld erleben wir manchmal Patienten mit erhöhtem RI, was auf ein schlechtes Ansprechen auf die Steroidtherapie und das Fortschreiten zur ESRD hinweist. Nach unserem Wissen bleibt jedoch unbekannt, ob ein erhöhter RI die Reaktionsfähigkeit auf Steroide beeinflusst. Darüber hinaus sind die Auswirkungen mäßig erhöhter RI innerhalb normaler Grenzen auf die Nierenprognose noch nicht geklärt.

Die Beziehung zwischen renalen histologischen Veränderungen und RI wurde zuvor untersucht. Es wurde berichtet, dass Glomerulosklerose (GS) , tubulointerstitielle (TI) Schäden und vaskuläre Läsionen mit einem Anstieg des RI korrelieren. Die Ergebnisse waren jedoch nicht immer konsistent , und da frühere Studien zur Nierenhistologie häufig kleine Populationen untersucht haben, haben sie nicht Patienten aus allen Stadien der CKD untersucht, und die Assoziationen zwischen RI und nierenhistologischen Veränderungen in Bezug auf ihren Ort und Schweregrad wurden nicht ausreichend aufgeklärt.

Diese Studie zielte darauf ab, die Bedeutung von RI als nicht-invasiven Marker für nierenhistologische Schäden zu bewerten und auch die Wirkung von erhöhtem RI auf die Nierenprognose und das Ansprechen auf Steroidtherapie zu untersuchen, um festzustellen, ob es nützlich ist, therapeutische Entscheidungen in der klinischen Versorgung von CKD-Patienten zu treffen.

2. Patienten und Methoden

2.1. Patienten und klinische Bewertung

Insgesamt 202 aufeinanderfolgende japanische CKD-Patienten, die von Dezember 2001 bis März 2010 in unserer Abteilung durch Nierenbiopsie diagnostiziert wurden, wurden untersucht. Die CKD-Diagnosekriterien basierten auf den von der Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K / DOQI) der National Kidney Foundation (2002) vorgeschlagenen Richtlinien , und die Klassifikationen wurden wie folgt vorgenommen: Stadium 1, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) > 90; Stadium 2, eGFR = 60-89; Stadium 3, eGFR = 30-59; Stadium 4, eGFR = 15-29; und Stadium 5, eGFR < 15 oder Dialyse. Die eGFR wurde unter Verwendung der überarbeiteten Gleichung für japanische Patienten berechnet, dh eGFR (mL / min / 1, 73 m2) = 194 × -1, 094 × (Alter) -0, 287 (× 0, 739, wenn weiblich) . Für jeden Patienten wurden Alter, Geschlecht, systolischer Blutdruck, Urinprotein, Serumkreatininspiegel und eGFR bei der Nierenbiopsie aufgezeichnet. Die Studie wurde in Übereinstimmung mit der Erklärung von Helsinki durchgeführt, und die schriftliche Einverständniserklärung wurde von allen Patienten mit Zustimmung der Forschungsethikkommission des Krankenhauses der Universität Tokio (Nr. 1807) eingeholt.

2.2. Ultraschallmessung

Die Ultraschalluntersuchung wurde am Tag vor der Nierenbiopsie von demselben Operator (A.T.) für alle Patienten durchgeführt. In den maximalen langachsigen Schnittbildern wurden der größte Durchmesser und die größte Breite jeder Niere gemessen, normalerweise in Bauchlage. Die Nierenrindenfläche wurde unter Verwendung der folgenden Formel berechnet: Nierenrindenfläche (cm2) = , wobei = Nierenlänge (cm), = Nierenbreite (cm), = Länge des zentralen Echokomplexes (cm) und = Breite des zentralen Echokomplexes (cm). Das Ultraschallgerät SONOS5500 (Agilent Technologies, CA, USA) oder NemioXG (Toshiba Medical Systems, Tochigi, Japan) und eine 3,5-MHz-Sonde wurden verwendet, um Bilder für die RI-Messung zu erhalten. Bei jedem Patienten wurde der RI an der interlobulären oder bogenförmigen Arterie nahe der Grenze des zentralen Echokomplexes dreimal im oberen, mittleren und unteren Teil der Niere in Rückenlage gemessen und für jede Niere gemittelt. Der mittlere RI-Wert beider Nieren wurde zur Analyse verwendet. Der normale Bereich von RI beträgt 0,5-0,7 .

2.3. Histologische Bewertung

Die Nierenbiopsieproben wurden auf der Grundlage von fünfstufigen Bewertungssystemen auf den Schweregrad von GS, Arteriolosklerose (AS) und TI-Schäden untersucht . Kurz gesagt, GS- und AS-Scores wurden in Periodsäure-Schiff (PAS-) gefärbten Abschnitten ausgewertet, und der GS-Score wurde wie folgt definiert: 0, normales GS; 1, Matrixexpansion oder GS < 25%; 2, GS = 26% -50%; 3, GS = 51% -75%; und 4, GS > 75%. Der AS-Score wurde wie folgt definiert: 0, normal; 1, mediale Verdickung; 2, segmentale Hyalinose; 3, globale Hyalinose; und 4, luminaler Verschluss mit Thrombus oder infiltrierenden Zellen. Der TI-Score wurde in Azan- oder Periodsäure-Methenamin-Silber (PAM-) gefärbten Abschnitten bewertet und wie folgt definiert: 0, normal; 1, leichte Fibrose um das Gefäßsystem; 2, leichte Fibrose um die Tubuli, 3, mäßige Fibrose mit röhrenförmigen Abgüssen oder röhrenförmigen Schäden und 4, schwere Fibrose mit Zellinfiltration. Die durchschnittliche Punktzahl der gesamten Fläche der Biopsieprobe wurde für jede histologische Komponente bei jedem Patienten berechnet.

2.4. Prognostische Bewertung

Die Nierenprognose wurde anhand des kombinierten Endpunkts einer Verdoppelung des Cr-Serumspiegels oder einer ESRD bewertet, die eine regelmäßige Dialyse erforderlich machte. Follow-up wurde abgebrochen, wenn eine regelmäßige Dialyse notwendig wurde wegen einer Abnahme der Nierenfunktion.

2.5. Statistische Analyse

Alle Daten werden als Mittelwert ± Standardfehler des Mittelwerts (SEM) angezeigt. Die Boxplots zeigen das Stichprobenminimum, das untere, mittlere und obere Quartil sowie das Stichprobenmaximum. Korrelationen zwischen Variablen wurden durch den Rangkorrelationstest von Spearman bewertet. Vergleiche zwischen den beiden Gruppen basierten auf zweiseitigen T-Tests und gegebenenfalls dem The-Test. Für Vergleiche der Variablen zwischen den verschiedenen RI-Gruppen wurde der Kruskal-Wallis-Test mit dem Steel-Dwass-Verfahren durchgeführt. Der Einfluss klinischer und histologischer Faktoren auf Ultraschallmessungen wurde durch schrittweise multivariate Regressionsanalyse bewertet. Die Wirksamkeit der prognostischen Faktoren wurde unter Verwendung des Cox-Proportional-Hazard-Modells untersucht, und die Grenzwerte für jede Variable wurden durch die Empfindlichkeit und Spezifität bestimmt, die aus einer Empfängerbetriebskennlinie erhalten wurden. Der Vergleich des Überlebens vom Endpunkt wurde durch Kaplan-Meier-Analyse und einen Log-Rank-Test durchgeführt. Ein Wert <0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

3. Ergebnisse

3.1. Klinische Hintergründe der Patienten

Insgesamt 202 CKD-Patienten wurden durch Nierenbiopsie diagnostiziert. Dazu gehörten 81 Patienten mit IgA-Nephropathie, 26 mit fokaler segmentaler Glomerulosklerose (FSGS), 24 mit membranöser Nephropathie, 24 mit Minimal-Change-Erkrankungen, 10 mit diabetischer Nephrosklerose, 10 mit crescentic Glomerulonephritis, 5 mit hypertensiver Nephrosklerose, 5 mit Lupusnephritis, 4 mit interstitieller Nephritis, 3 mit Amyloidose, 3 mit hereditärer Nephritis, 3 mit hämatopoetischer stammzelltransplantationsbedingter Nephropathie, 2 mit postinfektiöser akuter Glomerulonephritis und 2 mit membranoproliferativer Glomerulonephritis. Es gab 110 männliche und 92 weibliche Patienten mit einem mittleren Alter von (Bereich, 16-84) Jahren und einem mittleren systolischen Blutdruck von mmHg, Urinproteinspiegel von g / gCr, Serum-Cr-Spiegel von mg / dl, eGFR von ml / min / 1,73 m2 und RI von . Es gab 33 Patienten mit CKD Stadium 1, 75 mit Stadium 2, 64 mit Stadium 3, 20 mit Stadium 4 und 10 mit Stadium 5.

3.2. Ultraschallmessungen der Nierengrößen

Die Nierenlänge war bei Patienten mit CKD Stadium 5 signifikant geringer als bei Patienten mit CKD Stadium 1 oder 2 (Abbildung 1). In den Stadien 1 bis 4 gab es jedoch keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen der Nierengröße und dem Fortschreiten der Erkrankung, und die Nierenlänge und der Kortexbereich zeigten eine schwache Korrelation mit der Nierenfunktion und den histologischen Schadenswerten (Tabelle 1).

(ein)

(b)

(a)
(b)

Abbildung 1

Veränderungen der Nierengröße basierend auf Stadien der chronischen Nierenerkrankung (CKD). Die Nierenlänge war bei Patienten mit CKD-Stadium 5 signifikant geringer als bei Patienten mit CKD-Stadium 1 oder 2 (). In den CKD-Stadien 1 bis 4 gab es jedoch keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen dem Krankheitsstadium und der Nierengröße. * gegen Stufe 1, † gegen Stufe 2.

3.3. Korrelation von RI mit klinischen und histologischen Indizes

Im Gegensatz dazu stieg RI mit fortschreitendem CKD-Stadium an (Abbildung 2) und korrelierte mit der Nierenfunktion (Abbildung 3) und den histologischen Schadenswerten (Abbildung 4), was die beste Korrelation mit TI-Läsionen unter den drei histologischen Komponenten zeigt (Tabelle 1). RI war auch mit dem Alter des Patienten und dem systolischen Blutdruck verbunden; Es war jedoch nicht mit der Schwere der Proteinausscheidung im Urin verbunden. Die schrittweise multivariate Regressionsanalyse zeigte, dass Patientenalter (, ), eGFR (, ) und TI-Score (, ) Risikofaktoren für einen erhöhten RI bei CKD-Patienten waren (, ). RI-Werte, die CKD-Stadien ≥4 und CKD-Stadium 5 am besten schätzten, waren 0,66 (73% Sensitivität und 73% Spezifität) bzw. 0,72 (80%, 88%). RI-Werte, die einen GS-Score ≥2, einen AS-Score ≥2 und einen TI-Score ≥2 am besten schätzten, waren 0.65 (58%, 67%), 0.66 (73%, 72%), 0.65 (63%, 72%), beziehungsweise.

(ein)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Abbildung 2

Der resistive Index (RI) basiert auf CKD-Stufen. Ein Ultraschallbild einer gesunden Kontrolle mit CKD-Stadium 1 (a) und eines Patienten mit Niereninsuffizienz im Endstadium (ESRD) mit CKD-Stadium 5 (b). RI stieg mit fortschreitender CKD an () (c). * gegen Stufe 1, † gegen Stufe 2, § gegen Stufe 3.

Abbildung 3

Die Korrelation zwischen RI und Nierenfunktion. RI zeigte eine Korrelation mit der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) (, ).

(ein)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Abbildung 4

RI und histologische Schadenswerte. RI korrelierte mit Glomerulosklerose (GS), Arteriolosklerose (AS) und tubulointerstitiellen (TI) Schadenswerten. Die höchste Korrelation wurde in TI-Läsionen gezeigt (für den GS-Score; für den AS-Score; und für den TI-Score).

3.4. RI und Nierenprognose

Alle Patienten wurden für eine mediane Nachbeobachtungszeit von 38,5 (Bereich 1-111) Monaten auf Nierenprognose untersucht. Fünfundzwanzig Patienten (12,4%) zeigten eine verminderte Nierenfunktion. Von diesen hatten 5 (2,5%) eine Verdoppelung der Serum-Cr-Spiegel und 20 (9,9%) entwickelten sich zu einer ESRD. Die Patienten wurden basierend auf dem RI bei der Nierenbiopsie wie folgt in drei Gruppen eingeteilt: die normale RI-Gruppe (, ), die hochnormale RI-Gruppe (, ) und die hohe RI-Gruppe (, ). Die Patienten in der normalen RI-Gruppe waren jünger und hatten eine höhere eGFR und eine mildere TI-Schädigung als die Patienten in den beiden anderen Gruppen (Tabelle 2). Im Gegensatz dazu waren die Patienten in der hohen RI-Gruppe hypertensiver und hatten eine schwerere AS als die in der normalen RI-Gruppe, und sie hatten auch eine niedrigere eGFR und eine schwerere GS als die Patienten in den anderen beiden Gruppen. Die Kaplan-Meier-Analyse ergab, dass die Patienten in der Gruppe mit hohem RI eine signifikant schlechtere Prognose hatten als die Patienten in den anderen Gruppen (Abbildung 5).

Abbildung 5

Kaplan-Meier-Analyse für das Überleben von der Abnahme der Nierenfunktion durch RI bei Nierenbiopsie (). Patienten mit RI ≥ 0.70 (hohe RI-Gruppe) zeigten eine signifikant schlechtere Prognose als diejenigen mit RI < 0,65 (normale RI-Gruppe) () oder mit 0,65 ≤ RI < 0,70 (hohe normale RI-Gruppe) (). Das renale Überleben in der normalen und der hochnormalen RI-Gruppe unterschied sich nicht signifikant (). Die 3-Jahres-Überlebensraten für die Normal-, Hoch-Normal- und Hoch-RI-Gruppen betrugen 0,967, 0,843 bzw. 0,646.

3.5. Risikofaktoren für die Verschlechterung der Nierenfunktion

Die univariate Analyse unter Verwendung des proportionalen Cox-Hazard-Modells zeigte, dass Alter, systolischer Blutdruck, eGFR, Urinproteinspiegel, histologische Werte und RI wirksame prognostische Faktoren für die Abnahme der Nierenfunktion waren und die Hazard Ratio der Patienten mit betrug 5,83. Die multivariate Analyse mit schrittweiser Selektion, einschließlich aller histologischen Parameter, ergab, dass das Alter des Patienten, der Proteinspiegel im Urin, der niedrige eGFR und der hohe GS-Score unabhängige Risikofaktoren für das Fortschreiten der Nierenfunktionsstörung waren (Tabelle 3). Die Auswertung nur klinischer oder nicht-invasiver Marker ergab, dass ein hoher RI bei der Nierenbiopsie, ein hoher systolischer Blutdruck, ein Proteinspiegel im Urin und ein niedriger eGFR unabhängige Risikofaktoren für das Fortschreiten der Nierenfunktionsstörung waren.

3.6. RI und Ansprechen auf Steroidtherapie

Die prognostische Bewertung, die durch die Verwendung von Steroiden geschichtet wurde, lieferte genauere Informationen über das Nierenergebnis in jeder RI-Gruppe (Abbildung 6). In der normalen RI-Gruppe zeigten die Patienten, die sich einer Steroidtherapie unterzogen, trotz schwerer Proteinurie bei der Nierenbiopsie eine hohe Überlebensrate, ähnlich wie diejenigen, die keine Steroidverabreichung benötigten. Darüber hinaus zeigten die Patienten in der hochnormalen RI-Gruppe ein ausgezeichnetes Ansprechen auf die Steroidtherapie und hatten bevorzugte Ergebnisse bei der Steroidverabreichung. In der Gruppe mit hohem RI verbesserte die Steroidtherapie jedoch nicht signifikant das renale Überleben, was auf eine schlechte Reaktionsfähigkeit hindeutet. Die multivariate Analyse mit schrittweiser Selektion ergab, dass ein hoher RI bei Nierenbiopsie, fortgeschrittenem Alter und Glomerulosklerose unabhängige Risikofaktoren für eine schlechte Prognose der Patienten waren, die sich einer Steroidtherapie unterzogen. Die Anteile der Patienten, denen Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-I) oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB) verabreicht wurden, waren bei den Patienten mit und ohne Steroidtherapie ähnlich (64/100 versus 68/102; ).

(ein)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Abbildung 6

Kaplan-Meier-Analyse von Patienten mit unterschiedlichen RI-Spiegeln, geschichtet durch Steroidverabreichung. Die Patienten in der hoch-normalen RI-Gruppe zeigten eine gute Reaktion auf Steroide. In der Gruppe mit hohem RI verbesserte die Steroidtherapie das renale Überleben jedoch nicht signifikant. Die renalen 3-Jahres-Überlebensraten mit und ohne Steroidtherapie betrugen 0,982 bzw. 0,947 () in der normalen RI-Gruppe; 0,957 bzw. 0,682 () in der hochnormalen RI-Gruppe; und 0,600 bzw. 0,684 () in der hohen RI-Gruppe.

3.7. Risiken eines RI im hochnormalen Bereich ohne Steroidbehandlung

Das renale Überleben der Patienten in der Normal- und der hochnormalen RI-Gruppe unterschied sich im Gesamtvergleich nicht signifikant. Die Patienten in der Gruppe mit hohem normalem RI, die sich keiner Steroidtherapie unterzogen, hatten jedoch eine signifikant schlechtere Prognose als die Patienten in der Gruppe mit normalem RI (, der Log-Rank-Test), ähnlich wie die Patienten in der Gruppe mit hohem RI (). Für die Patienten in der hochnormalen RI-Gruppe bei der Diagnose, die keine Steroidverabreichung erhielten, betrug die Hazard–Ratio für das unerwünschte renale Ergebnis 6,82 (95% CI = 1,32-35,15) im Vergleich zu solchen Patienten in der normalen RI-Gruppe.

4. Diskussion

In der vorliegenden Studie bewerteten wir die verschiedenen Nützlichkeiten des resistiven Index, gemessen durch Doppler-Ultraschall, bei CKD-Patienten. Von den untersuchten Ultraschallindizes war RI der beste Marker für CKD-Stadien. Der RI stieg mit dem CKD-Stadium an und zeigte Korrelationen mit der Nierenfunktion und den histologischen Schadenswerten. Im Gegensatz dazu zeigten die Nierenlänge und der Kortexbereich nur eine schwache Assoziation mit der Nierenfunktion. Die Nierengröße wird häufig von der Körpergröße des Patienten beeinflusst , und bestimmte Krankheitszustände wie diabetische Nephropathie, schnell fortschreitende Glomerulonephritis und Amyloidnephropathie können ebenfalls zu einer Nierenvergrößerung führen. Unsere Ergebnisse deuteten darauf hin, dass die Indizes der Nierengrößen ein schlechter Indikator für das CKD-Stadium waren.

RI zeigte eine Korrelation mit allen histologischen Parametern, und die höchste Korrelation wurde mit TI-Läsionen in der vorliegenden Studie beobachtet. In: Ikee et al. berichtet, dass AS die beste Assoziation mit erhöhtem RI zeigte . Die Einbeziehung einer jüngeren Population mit relativ leichter Nierenfunktionsstörung in ihre Studie (Durchschnittsalter, Jahre; Kreatinin-Clearance, ml / min; und RI, ) hat möglicherweise zu unterschiedlichen Ergebnissen ihrer Studie im Vergleich zu denen unserer Studie beigetragen. Die Korrelation von RI mit TI-Schäden unabhängig von der Nierenfunktion war ein bemerkenswerter Befund in unserer Studie. Interstitielle Fibrose mit tubulärer Atrophie und Verlust von Kapillaren sind häufige Befunde bei fortgeschrittenen Nierenschäden, und TI-Schäden sind ein histologischer Parameter, der am besten mit der Nierenfunktion korreliert . Obwohl die Mechanismen, durch die TI-Schäden zu einem Anstieg des RI führen können, unbekannt bleiben, können Veränderungen der postglomerulären Gefäße durch interstitielle Fibrose eine erhöhte Resistenz gegen den renalen kortikalen Blutfluss mit einer anschließenden Verringerung der glomerulären Perfusion unabhängig von der Schwere der Glomerulosklerose verursachen . Fehlfunktionen atrophischer Tubuli in den Bereichen der interstitiellen Fibrose können auch die glomeruläre Funktion beeinträchtigen. In beiden Fällen deutet die Korrelation von RI mit Nierengewebeschäden darauf hin, dass RI ein möglicher Indikator für Nierengewebeverletzungen bei CKD-Patienten sein kann.

Von den untersuchten klinischen Indizes waren erhöhter RI, Proteinurie, Hypertonie und niedriger eGFR unabhängige Risikofaktoren für das Fortschreiten der CKD. Dies stand im Einklang mit einer 4-Jahres-Follow-up-Studie von Sugiura und Wada . Eine schlechtere Prognose von Patienten mit RI ≥ 0,7 als bei Patienten mit niedrigerem RI stimmte auch mit anderen Studien überein, die die potenzielle Bedeutung von RI als prognostischen Indikator zeigten . In der normalen RI-Gruppe zeigten Patienten, die sich einer Steroidtherapie unterzogen, trotz einer schwereren Proteinurie bei der Nierenbiopsie eine ähnlich hohe Überlebensrate wie diejenigen, die sich keiner Steroidtherapie unterzogen. Es wurde spekuliert, dass die Steroidverabreichung zu den günstigen Ergebnissen beitrug, beispielsweise durch Verringerung der Proteinurie und Verhinderung einer anhaltenden Hypoalbuminämie, die bei nephrotischen Patienten zu hypovolämischem Nierenversagen führen könnte. Darüber hinaus zeigten die Patienten in der hochnormalen RI-Gruppe ein ausgezeichnetes Ansprechen auf Steroide; die Steroidtherapie verbesserte jedoch das renale Ergebnis bei den Patienten in der Gruppe mit hohem RI nicht signifikant. Niedrigerer eGFR und fortgeschrittener GS in der Gruppe mit hohem RI können das schlechte Ansprechen auf die Steroidbehandlung erklären. Interessanterweise hatte der durch GS reflektierte Schweregrad der Erkrankung einen größeren Einfluss auf die Nierenprognose als die anhand von TI-Läsionen geschätzte Chronizität der Erkrankung. Obwohl die Entscheidungen über die Verabreichung von Steroiden in jedem Fall sorgfältig getroffen werden müssen, wird RI nicht nur als prognostischer Indikator, sondern auch als nicht-invasive Determinante der Indikation für Steroide als nützlich angesehen.

Schließlich kann ein erhöhter RI nicht immer auf eine Nierenfunktionsstörung zurückzuführen sein, und viele kardiovaskuläre Faktoren wie vaskuläre Compliance, Pulsatilität , Herzfrequenz und die Verabreichung von ACE-I oder ARB können ebenfalls den RI beeinflussen. Obwohl in dieser Studie die Korrelationen von RI mit klinischen und histologischen Indizes auch bei Stratifizierung durch die Verwendung von ACE-I und / oder ARB nicht verändert wurden, stimmten die Assoziationen von RI mit Alter und systolischem Blutdruck mit anderen Studien überein, die den Einfluss von Arteriosklerose auf RI zeigten . In der Tat könnte es schwierig sein, eine absolute normale RI-Grenze festzulegen, da sie mit dem Alter des Patienten und auch mit vielen kardiovaskulären Faktoren variieren kann. In dieser Studie zeigte jedoch ein schlechtes Überleben der Patienten mit RI im hohen Normalbereich (0,65-0,7) ohne Steroidtherapie das Risiko eines erhöhten RI auch innerhalb normaler Grenzen. Bewertungen für Arteriosklerose, wie intimal-mediale Dicke der Halsschlagader und Pulswellengeschwindigkeit, wäre bei CKD-Patienten mit RI im hohen Normalbereich günstig. Weitere Untersuchungen mit einer längeren Nachbeobachtungszeit könnten zu einer genaueren Bewertung der Rolle von RI beitragen.

5. Schlussfolgerungen

RI bei CKD-Patienten wurde als Marker für Nierenfunktion, histologische Schädigung und Nierenprognose sowie als mögliche Determinante der Indikation für Steroide angesehen. Darüber hinaus hatten CKD-Patienten mit einem RI im hohen Normalbereich (0,65–0,70) ein Risiko für eine nachteilige Nierenprognose.

Acknowledgment

Diese Arbeit wurde teilweise durch ein Forschungsstipendium des Bureau of Social Welfare and Public Health der Tokyo Metropolitan Government aus dem Jahr 2009 unterstützt.