az egészségbiztosítási kísérlet

kutatási Brief

több évtizedes evolúció és kísérlet után az amerikai egészségügyi rendszer még nem oldotta meg az alapvető kihívást: minőségi egészségügyi ellátást nyújt minden amerikainak megfizethető áron. Az elkövetkező években új megoldásokat fognak feltárni, és a régebbi ötleteket újra megvizsgálják. Az egyik ötlet, amely visszatért a figyelem középpontjába, a költségmegosztás, amely magában foglalja az egészségügyi kiadások és a felelősség nagyobb részének a fogyasztókra hárítását. A költségmegosztásról szóló közelmúltbeli nyilvános vita gyakran idézett egy mérföldkőnek számító RAND-tanulmányt: az egészségbiztosítási kísérletet (HIE). Bár több mint két évtizeddel ezelőtt, 1982-ben fejeződött be, a HIE továbbra is az egyetlen hosszú távú, kísérleti tanulmány a költségmegosztásról és annak a szolgáltatás használatára, az ellátás minőségére és az egészségre gyakorolt hatásáról. Ennek a kutatási összefoglalónak az a célja, hogy összefoglalja a HIE főbb megállapításait, és tisztázza annak relevanciáját a mai vita szempontjából. Célunk nem arra a következtetésre jutni, hogy a költségmegosztás jó vagy rossz, hanem annak hatásainak megvilágítására, hogy a politikai döntéshozók felhasználhassák az információkat megalapozott döntések meghozatalához.

tanulás a kísérletből: a HIE vezetése

az 1970-es évek elején a finanszírozás és a költségmegosztás hatása központi szerepet játszott az Országos Egészségügyi vitában. Abban az időben a vita az ingyenes, egyetemes egészségügyi ellátásra összpontosított, valamint arra, hogy az előnyök igazolják-e a költségeket. Ennek a vitának a tájékoztatására egy interdiszciplináris rand kutatócsoport tervezte és hajtotta végre a HIE-t, az egyik legnagyobb és legátfogóbb társadalomtudományi kísérletet, amelyet valaha végeztek az Egyesült Államokban.

a HIE három alapvető kérdést tett fel:

• hogyan befolyásolja a költségmegosztás vagy a HMO-ban való tagság az egészségügyi szolgáltatások használatát az ingyenes ellátáshoz képest?
• hogyan befolyásolja a költségmegosztás vagy a HMO-ban való tagság a kapott ellátás megfelelőségét és minőségét?
• milyen következményekkel jár az egészségre?

a HIE egy nagyszabású, randomizált kísérlet volt, amelyet 1971 és 1982 között végeztek. A tanulmányhoz a RAND 2750 családot vett fel, több mint 7700 egyént, akik mindegyike 65 év alatti volt. Az Egyesült Államok hat helyszínéből választották ki őket, hogy biztosítsák a regionális és városi / vidéki egyensúlyt. A résztvevőket véletlenszerűen osztották be a kifejezetten a kísérlethez létrehozott ötféle egészségbiztosítási terv egyikébe. A szolgáltatási díjcsomagoknak négy alapvető típusa volt: az egyik típus ingyenes ellátást kínált; a másik három típus különböző szintű költségmegosztást jelentett — 25%, 50% vagy 95% – os biztosítás (az orvosi díjak százalékos aránya, amelyet a fogyasztónak fizetnie kell). Az ötödik típusú egészségbiztosítási terv nonprofit volt, HMO-stílusú Csoportos szövetkezet. A HMO-hoz rendelt személyek ingyenes ellátásban részesültek. A költségmegosztást magában foglaló tervekben a szegényebb családok számára a költségmegosztás összegét a jövedelem három szintjének egyikére igazították: a jövedelem 5, 10 vagy 15 százalékára. A zseben kívüli kiadásokat a jövedelem ezen százalékában vagy évi 1000 dollárban (évente nagyjából 3000 dollár, ha 1977-től 2005-ig kiigazítják) korlátozták, attól függően, hogy melyik volt alacsonyabb. A tanulmányban szereplő 95 százalékos biztosítási terv nagyon hasonlított a ma tárgyalt magas levonható katasztrofális tervekre.

a családok 3-5 évig vettek részt a kísérletben. A felnőttek felső korhatára a beiratkozáskor 61 volt, így egyetlen Résztvevő sem válik jogosulttá a Medicare-re a kísérlet befejezése előtt. A résztvevők szolgáltatáshasználatának, költségeinek és az ellátás minőségének felmérése érdekében a RAND a családok biztosítójaként szolgált, és feldolgozta követeléseiket. A résztvevők egészségi állapotának felmérése érdekében RAND felméréseket végzett a kísérlet elején és végén, valamint átfogó fizikai vizsgálatokat is végzett. A résztvevők hatvan százalékát véletlenszerűen választották ki arra, hogy a vizsgálat elején vizsgákat kapjanak, a végén pedig valamennyien fizikai vizsgálatot kaptak. A fizikai vizsgálatok véletlenszerű használatának célja az volt, hogy ellenőrizzék a lehetséges egészségügyi hatásokat, amelyeket önmagában a fizikai vizsga stimulálhat, függetlenül a kísérletben való további részvételtől.

hatások az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére

az eredmények azt mutatták, hogy a költségmegosztás csökkentette szinte az összes egészségügyi szolgáltatás igénybevételét. Konkrétan,

• az együttbiztosítás minden szintjén átlagolva a költségmegosztással rendelkező résztvevők (beleértve mind a felnőtteket, mind a gyermekeket) évente egy-kettővel kevesebb orvoslátogatást végeztek, és 20 százalékkal kevesebb kórházi ellátást kaptak, mint az ingyenes ellátásban részesülők. A csökkenés hasonló volt más típusú szolgáltatások esetében is, beleértve a fogorvosi viziteket, a recepteket és a mentális egészségügyi kezelést (lásd az 1.és 2. ábrát).
• a HMO-stílusú szövetkezet fogyasztói 39 százalékkal kevesebb kórházi felvételt kaptak, mint az ingyenes ellátással rendelkező fogyasztók a szolgáltatási díj rendszerében, de hasonló módon használták a járóbeteg-szolgáltatásokat. A HMO-Terv keretében a kiadások csökkentése összehasonlítható volt a szolgáltatásdíj-rendszerben az együttbiztosítás magasabb arányának hatásaival.
• a költségmegosztási tervek résztvevői kevesebbet költöttek az egészségügyi ellátásra; ez a megtakarítás kevesebb szolgáltatás igénybevételéből származott, nem pedig alacsonyabb árakból. Azok, akik 25% – kal kevesebbet költöttek, 20% – kal kevesebbet, mint az ingyenes ellátással rendelkezők, a 95% – kal rendelkezők pedig körülbelül 30% – kal kevesebbet (lásd a 3.ábrát).
• a szolgáltatások csökkent használata elsősorban a résztvevők döntéséből fakadt, hogy nem kezdeményeznek ellátást. Miután a betegek beléptek az egészségügyi rendszerbe, a költségmegosztás csak szerényen befolyásolta az ellátás egy epizódjának intenzitását vagy költségeit.

hatások az ellátás megfelelőségére és az ellátás minőségére

az elemzés megvizsgálta a költségmegosztás által csökkentett szolgáltatások megfelelőségét és a résztvevők által kapott ellátás technikai minőségét is. A költségmegosztás visszatartotta-e a résztvevőket attól, hogy nagyobb vagy kisebb mértékben keressék a megfelelő ellátást, mint az elrettentette a nem hatékony ellátást? A kérdés megválaszolásához az elemzők hét kategóriába sorolták a konkrét feltételeket aszerint, hogy a járóbeteg-ellátás és a terápiák mennyire voltak hatékonyak az egyes állapotok kezelésében. A kategóriák az olyan körülményektől kezdve, amelyeknél az ellátás rendkívül hatékony, az olyan körülményekig terjedtek, amelyeknél az ellátás ritkán hatékony.

az elemzés megállapította, hogy a költségmegosztás csökkentette a hatékony és kevésbé hatékony ellátás használatát (lásd a táblázatot). A kórházi kezelések és a vényköteles gyógyszerek használata esetén a költségmegosztás szintén csökkentette a hatékonyabb és kevésbé hatékony ellátást, nagyjából azonos összegben minden résztvevő számára. A nem megfelelő kórházi ellátások aránya azonos volt (23 százalék) a költségmegosztásban és a szabad tervben résztvevők esetében, mint az antibiotikumok nem megfelelő használata.

a betegek által igényelt ellátás megfelelőségének mérése mellett a kísérlet a nyújtott ellátás minőségét mérte. Az elemzők elkészítették a HIE résztvevői által kapott ambuláns és fogászati ellátás minőségének folyamatmérőit. A folyamatintézkedések a látogatások és a diagnosztikai tesztek szolgáltatók általi megfelelő használatával, valamint a terápiás beavatkozások megfelelő alkalmazásával foglalkoztak, miután a résztvevők ellátást kértek.

két feltűnő megállapítás merült fel: először is, a költségmegosztás nem befolyásolta jelentősen a résztvevők által kapott ellátás minőségét. Az ingyenes terv és a költségmegosztási tervek közötti klinikailag jelentős különbségek csak az irodai látogatás szükségességével foglalkozó folyamatkritériumok esetében jelentek meg: 59 százalék az ingyenes terv résztvevőinél, szemben a költségmegosztás alatt állók 52 százalékával. Másodszor, a folyamatmérések általános minőségi szintje meglepően alacsony volt minden résztvevő számára: a minőségi kritériumok csak az esetek 62% – ában teljesültek. Ezek az eredmények akkoriban elriasztóak voltak. Mi több, a legutóbbi RAND-munka megállapította, hogy az egészségügyi ellátás minősége nem javult jelentősen az időközben. Egy 2003-as országos tanulmány eredményei azt mutatták, hogy a minőségi kritériumok csak az esetek 55% – ában teljesültek. Így annak ellenére, hogy óriási technikai fejlődés, amely növeli a potenciális értékét ellátás kapott, az ellátás minősége arányában a lehető legjobb ellátás nem javult az elmúlt 20 évben.

egészségügyi hatások

általánosságban elmondható, hogy a költségmegosztás által kiváltott szolgáltatások csökkenése nem volt káros hatással a résztvevők egészségére. Voltak azonban kivételek. A kísérlet kezdetén a minta legszegényebb és legbetegebb 6 százaléka jobb eredményeket ért el a szabad terv szerint 4 a 30 mért feltétel közül. Konkrétan,

• az ingyenes ellátás javította a magas vérnyomás szabályozását. Az ingyenes gondozási csoport legszegényebb betegei, akik hipertóniával léptek be a kísérletbe, nagyobb vérnyomáscsökkenést tapasztaltak, mint a költségmegosztással rendelkező társaik. Az előrejelzett hatás körülbelül 10% – kal csökkentette a magas vérnyomásban szenvedők halálozását.
• az ingyenes ellátás kismértékben javította a látásta legszegényebb betegek számára.
• az ingyenes ellátás szintén növelte annak valószínűségét, hogy a legszegényebb betegek megkapják a szükséges fogászati ellátást.
• a súlyos tünetek kevésbé voltak elterjedtek a szabad terv szegényebb embereinél.
• a Költségmegosztásnak is volt néhány jótékony hatása. A költségmegosztási tervek résztvevői kevésbé aggódtak az egészségük miatt, és kevesebb korlátozott aktivitású napot töltöttek (beleértve az orvosi ellátás igénybevételére fordított időt is).

Hasonlóképpen, a betegek elégedettsége, egy másik érdekes eredmény, általában magas volt, és nem változott a költségmegosztás különböző szintjein a szolgáltatási díjak között. Míg a HMO egészségügyi eredményei nem különböztek az ingyenes ellátásban részesülők eredményeitől, a betegek elégedettsége alacsonyabb volt az eredetileg a HMO-hoz rendelt résztvevők körében. Ezek a résztvevők összességében kevésbé voltak elégedettek az ellátással, mint azok, akik korábban úgy döntöttek, hogy a HMO-ban vannak, vagy azok, akik a szolgáltatási díj rendszerében maradtak.

végül a kísérlet azt vizsgálta, hogy a saját egészségügyi költségeik nagyobb mértékű vállalása arra készteti-e az embereket, hogy jobban vigyázzanak magukra. Nem így volt. A kockázatos viselkedést nem befolyásolta — például a dohányzás és az elhízás aránya nem változott.

a mai egészségügyi Reform vitájának következményei

a mai egészségügyi környezet alapvetően különbözik attól, amelyben a HIE zajlott. Az orvostudomány minden dimenzióban megváltozott. A kezelt ellátás egyre hangsúlyosabbá vált, csakúgy, mint a vényköteles gyógyszerek használata. Az orvosok nagyobb mértékben hangsúlyozzák a megelőző ellátást, és többet tudnak annak biztosításáról. Tekintettel ezekre és sok más rendszerszintű változásra, lehetetlen tudni, hogy egy ma elvégzett hasonló kísérlet hasonló eredményeket hozna-e.

két ellentétes perspektívát lehet figyelembe venni a HIE relevanciájáról a mai egészségügyi vitában. A tanulmány egyrészt felveti annak lehetőségét, hogy a költségmegosztást hozzá lehet igazítani az alapvető célok eléréséhez: a költségek csökkentése és a hulladék csökkentése az egészség vagy az ellátás minőségének károsítása nélkül. Vajon a költségmegosztás és a kezelt ellátás valamilyen formájának párosítása lehetővé tenné számunkra, hogy kihasználjuk a költségmegosztás előnyeit (csökkentett költségek és szükségtelen ellátás, kis általános egészségügyi hatások), miközben elkerüljük a negatív hatásait (a szükséges ellátás csökkenése, a szegényebb és betegebb betegek bizonyos egészségügyi hatásai)? A tanulmány szerint a költségmegosztásnak minimálisnak vagy nem létezőnek kell lennie a szegények, különösen a krónikus betegségben szenvedők számára.

másrészt a HIE megmutatta, hogy a költségmegosztás tompa eszköz lehet. Csökkentette mind a szükséges, mind a szükségtelen egészségügyi szolgáltatásokat. Valóban, az ellátás megfelelőségével kapcsolatos későbbi RAND-munka megállapította, hogy a gazdasági ösztönzők önmagukban nem javítják az ellátás megfelelőségét, vagy klinikailag ésszerű csökkentéshez vezetnek a szolgáltatás igénybevételében.

ezenkívül a költségmegosztás nem feltétlenül foglalkozik a költségnövekedés fő okaival. A költségmegosztás csökkenti a kiadásokat a látogatások csökkentésével, de kevés hatással van a kezelés költségeire, ha ellátást kérnek. Ha a költségnövekedést a kezelési költségek és az új technológiák okozzák, a költségmegosztás minden egyes időpontban hozzájárulhat a költségek csökkentéséhez, de csekély hatással lehet a költségnövekedés általános ütemére.

a költségmegosztás hatásainak vizsgálata a mai környezetben és hasznosságának meghatározása az egészségügyi rendszer reformjának eszközeként újabb nagyszabású demonstrációt igényelne. Tudomásunk szerint a HIE óta ilyen demonstrációra nem került sor. Időközben azonban fontos, nem kísérleti munkát végeztek a HIE megállapításainak felhasználásával a költségmegosztás hatásáról a célzottabb biztosítási tervekben. Egy nemrégiben készült RAND-tanulmánysorozat kimutatta, hogy azoknak a betegeknek a vényköteles társfinanszírozásának csökkentése, akiknek leginkább koleszterinszint-csökkentő gyógyszerekre van szükségük, javíthatja egészségüket, és évente több mint 1 milliárd dollárt takaríthat meg az orvosi költségekben azáltal, hogy növeli a tapadást és csökkenti a kórházi kezelés esélyét. Ebben az esetben a költségmegosztás csökkentése nagyobb megtakarításokat és jobb egészséget eredményezett.

amint az egészségügyi reform visszatér a nemzeti politikai párbeszédbe, a RAND Health ismét keretet és objektív elemzést nyújt a lehetőségek értékeléséhez. A reformtörekvések átfogó értékelése (COMPARE) kezdeményezés olyan többdimenziós keretet dolgoz ki, amelyen belül az Egyesült Államok Egészségügyi Rendszerének problémáira számos javasolt megoldás értékelhető. A RAND Health különféle elemzési eszközöket fog használni, beleértve a mikroszimulációt az egészségügyi rendszer várható teljesítményének feltárására a következő két évtizedben jelentős politikai változás hiányában (azaz alapeset létrehozása). A változtatási javaslatokat az alapesethez képest értékelik. Ez a munka folytatja azt a szerepet, amelyet a RAND Health a HIE-vel kezdett az egészségpolitika tájékoztatásához szükséges tények és elemzések biztosításával.

Megjegyzések

• e munka összefoglalását lásd: “az amerikai egészségügyi ellátás minőségéről szóló első Nemzeti jelentéskártya”, RB 9053-2.
• mellkasi fájdalom edzés közben, vérzés (az orrvérzés vagy a menstruációs időszak kivételével), amelyet nem baleset vagy sérülés okozott, eszméletvesztés, légszomj könnyű testmozgással és tíz fontnál nagyobb fogyás (kivéve fogyókúra esetén).
• a munka összefoglalását lásd: “az ellátás megfelelőségének értékelése: mennyi a túl sok?”RB-4522.

• ennek a munkának az összefoglalását lásd: “a koleszterinszint-csökkentő gyógyszerekkel járó beteg betegek gyógyszer-társfinanszírozásának csökkentése évente egymilliárd dollárt takaríthat meg”, RB-9169.

források

ez a kutatási kiemelés összefoglalja a RAND egészségbiztosítási kísérlet legfontosabb megállapításait:

Robert H. Brook et al. “Az ambuláns ellátás minősége: epidemiológia és összehasonlítás biztosítási státusz és jövedelem szerint.”Orvosi Ellátás, 1990. Május, Vol. 28, 5. szám, 392-433.

Robert H. Brook, John E. Ware, William H. Rogers, Emmett B. Keeler, Allyson Ross Davies, Cathy Donald Sherbourne, George A. Goldberg, Kathleen N. Lohr, Patti Camp és Joseph P. Newhouse. Az együttbiztosítás hatása a felnőttek egészségére: A RAND egészségbiztosítási kísérlet eredményei. Santa Monica, Kalifornia.: RAND Corporation, R-3055-HHS, 1984. December.

Emmett B. Keeler. “A költségmegosztás hatása az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére.”Orvosi gyakorlat menedzsment, 1992 nyara, 317-321. Online elérhető.

Kathleen N. Lohr, Robert H. Brook, Caren J. Kamberg, George A. Goldberg, Arleen Leibowitz, Joan Keesey, David Reboussin és Joseph P. Newhouse. Orvosi ellátás használata a RAND egészségbiztosítási kísérletben: diagnózis – és Szolgáltatásspecifikus elemzések randomizált, kontrollált vizsgálatban. Santa Monica, Kalifornia.: RAND Corporation, R-3469-HHS, 1986. December.

Joseph P. Newhouse és a biztosítási kísérleti csoport. Mindenki számára ingyenes? A RAND egészségügyi kísérlet tanulságai. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1993.

bibliográfiai megjegyzés: a HIE munkája 1973-ban kezdődött és 1982-ben ért véget. A tanulmány több mint 300 publikációhoz vezetett, beleértve folyóiratcikkeket, jelentéseket és könyveket. Tekintse meg a HIE-vel kapcsolatos kiadványok átfogó bibliográfiáját “