az ACL MD-je eddig ritka kóros entitás volt, mert alul diagnosztizálták és összekeverik más patológiákkal.1) a mucoid-szerű anyag (glikozaminoglikánok) beszivárgása jellemzi az ACL anyagában, ami fájdalmat és a térd korlátozott mozgását okozza.2) Úgy tűnik, hogy nemcsak a klinikai vizsgálat és az MRI szükséges a diagnózishoz, hanem a szövettan is segít annak kimutatásában. A differenciáldiagnózist mindenekelőtt az ACL ganglion cisztával kell elvégezni. Az ACL mindkét elváltozása két különböző entitás, amelyek alkalmanként együtt léteznek.18) a vizsgálat célja ennek az állapotnak a klinikai, radiológiai, artroszkópos és patológiai leleteinek részletezése, valamint az ACL MD artroszkópos kezelését követő klinikai eredmények jelentése volt.
a szakirodalom áttekintése számos klinikai esetet és rövid heterogén sorozatot tár fel (4.táblázat).1, 2, 4, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 20) amint azt a korábbi jelentések is megjegyezték, az ACL MD klinikai tünetei közé tartozik a nem specifikus térdfájdalom, amely korlátozza a mozgástartományt és az ínszalag stabilitását.7, 9, 18, 19, 20) egyik betegünk sem tudta pontosan, mikor kezdődtek a tüneteik, de mindegyiküknek legalább 12 hónapig tartós térdfájdalma volt a terminális hajlításban, ami különbözött a meniszkusz vödör-fogantyú könnyei által okozott akut kiterjesztési fájdalomtól. Az a tény, hogy betegeink nem szenvedtek traumát a térdfájdalom megjelenése előtt, és tüneteik nem reagáltak a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerekre és a fizioterápiára, segített abban, hogy gyanítsuk az ACL MD-jét. Az MRI és az artroszkópos eredmények a betegeinkben is egyetértenek a korábbi vizsgálatokkal.1, 6)
|
kattintson a nagyobb képhez
letöltés Excel fájlként
artroszkópos teljes és részleges kimetszése MD az ACL, kombinálva vagy anélkül notchplasty, azt találták, hogy a fájdalom enyhítésére, és javítja a tartományban mozgás a térd. Tanulmányunkban 18 Teljes reszekciót és hét részleges reszekciót végeztünk az ACL-ben. A műtét után észrevettük, hogy a hajlítási hiány javult a posztoperatív időszakban. Az átlagos térdmozgás 23,32-rel nőtt. Bár minden beteg visszanyerte a teljes hajlítást a mucinosus ACL lebontása után, néhányan továbbra is enyhe fájdalmat tapasztaltak járás vagy lépcsőzés közben. Ez valószínűleg egyidejű elváltozások, például porckárosodás vagy meniszális könnyek jelenlétével magyarázható. Kwee et al.21) erős összefüggést mutatott az ACL MD és a porckárosodás között, különösen a > 50 éves betegeknél. Egyes szerzők arról is beszámoltak, hogy a kapcsolódó meniszkusz könnyek és a chondralis károsodás azt sugallja, hogy az ACL MC része lehet egy általános degeneratív folyamatnak.22) vizsgálatunkban meniscectomiát végeztünk nyolc betegnél. Bár a végső nyomon követés során nem voltak fájdalommentesek, a fájdalom pontszámának csökkenését tapasztaltuk (a VAS pontszám átlagosan 6 ponttal csökkent) a klinikai pontszámok javulása (az IKDC átlagosan 54 ponttal, Lysholm pedig átlagosan 38 ponttal javult). Ezek az értékek azért fontosak, mert a vizsgálatok többsége nem tartalmazott klinikai pontszámokat a posztoperatív értékelésben. Tudomásunk szerint csak két tanulmány értékelte a pre-és posztoperatív értékeket.14, 15)
Vizsgálatunk abban különbözik a többi tanulmánytól, hogy a legtöbb vizsgálatban az MD-t az ACL részleges eltávolításával kezelték, míg tanulmányunkban az esetek csak 28% – át kezelték részleges eltávolítással.11, 14) az ACL reszekció utáni instabilitás kérdése vita tárgyát képezi; csak egy publikált tanulmány használt szisztematikus Lachman-tesztet és Telos dinamikus röntgenfelvételeket a műtét után az ACL működésének értékelésére az MD reszekció után. Ebben a vizsgálatban a betegek 93% – ánál volt posztoperatív elülső lazaság, két betegnél pedig későbbi ACL rekonstrukcióra volt szükség.12) sajnos a szerzők nem tisztázták, hogy e két betegnél instabilitás alakult-e ki a részleges reszekció utáni krónikus nyújtás vagy a mucoid ACL részösszege vagy teljes reszekciója miatt. A legtöbb szerző úgy véli, hogy a mucinosus anyag részleges ACL-eltávolítással történő eltávolítása a legbiztonságosabb terápiás lehetőség.11, 14) először azonban egyetértettünk Kumar et al.4) a who azt javasolta, hogy az ACL teljes eltávolítása biztonságos kezelési lehetőség, amely nem eredményez instabilitást. 18 Teljes ACL-reszekciót végeztünk, akik közül csak egy fiatal beteg panaszkodott instabilitásra, és 2 évvel az elsődleges műtét után ACL-rekonstrukción esett át. Ennek oka lehet a betegeink magasabb átlagéletkora is, mint az előző sorozatokban beszámoltak. Filbay et al.23) metaanalízisükben nem találtak szignifikáns különbséget a térddel kapcsolatos életminőségben (QOL) az ACL-hiányos és az ACL-rekonstruált csoportok között. Azt is megállapították, hogy az ACL-hiányos emberek átlagos egészséggel kapcsolatos QOL-pontszáma hasonló volt az általános populációban jelentettekhez, de csökkent az aktívabb populációkhoz képest. Úgy véljük, hogy ha az ACL teljes eltávolítása egy fiatal aktív betegnél történik, akkor az ACL rekonstrukcióját egyszerre kell elvégezni.6, 19) manapság, bár 18 Teljes ACL-reszekciót végeztünk és jó eredményeket értünk el, egyetértünk a jelenlegi irodalommal, amely az elváltozás debulkingját javasolja az ACL integritásának veszélyeztetése nélkül.18)
egyes szerzők elengedhetetlennek tartanak egy további notchplasztikát. Mindazonáltal Motmans és Verheyden11) kifejezetten megemlítette, hogy a notchplasty nem szükséges, mert az ACL alapos eltávolítása önmagában megoldja az ütközést és ezáltal a patológiát. Tanulmányunkban nem végeztünk semmilyen notchplasztikát. Lintz et al.6, 12) 29 beteg közül két bevágást végzett, de nem rutinszerűen. A mucoid ACL reszekcióját vagy aprólékos eltávolítását végeztük azzal a céllal, hogy csökkentsük a térfogatot, elérjük a mucoid tömeg eltávolítását és a terjedelmes kóros ACL dekompresszióját. Úgy gondoljuk, hogy a notchplasztikára szükség lehet bizonyos esetekben, amikor a notch meglehetősen szűkületes, és osteophytes hatással van, különösen idős betegeknél. Előfordulhat azonban, hogy nincs szükség középkorú betegeknél, ahol a notch mentes az osteophytáktól.
ennek a tanulmánynak az egyik korlátja a kis mintaméret; a minimális követés azonban 3 év volt. Összehasonlítva, Kim et al.1) Az ebben a patológiában szenvedő betegek legnagyobb csoportja (91 eset), a felvételi kritérium csak a szövettani patológia nélküli klinikai és MRI eredményeken alapult, és a követési időszak csak 2 év volt. Sőt, más vizsgálatokban a biopsziát nem minden betegnél végezték el.14, 15) vizsgálatunkban viszonylag kevesebb beteget vontunk be, mert csak azokat a betegeket elemeztük, akiknél a diagnózist klinikai, MRI, artroszkópos és szövettani leletek alapján állapították meg. A más kórházban végzett MRI-vel rendelkező betegeket is kizárták. Egy másik korlátozás a csoportok közötti összehasonlítás hiánya. Bár a minta kis mérete miatt mind az ACL részleges, mind teljes eltávolítását elvégeztük, nem tudtuk meghatározni a statisztikai szignifikanciát. A betegek multicentrikus hosszú távú nyomon követése meghatározza, hogy az ACL ésszerű debulking biztonságos és elegendő – e, vagy szükség van-e az ACL teljes eltávolítására rekonstrukcióval vagy anélkül.
Összefoglalva, az MD-t figyelembe kell venni a krónikus nem specifikus térdfájdalom és a nem specifikus etiológia merevségének differenciáldiagnózisában. Tanulmányunk további bizonyítékot szolgáltat arra vonatkozóan, hogy az ACL artroszkópos teljes vagy részleges kivágása biztonságos és hatékony kezelés az ACL MD-jére, javítva a betegek elégedettségét és működését anélkül, hogy klinikai instabilitást okozna a napi tevékenységekben. A fiatal betegeket azonban figyelmeztetni kell erre a kockázatra, és szükség lehet az ACL rekonstrukciójára.