Le MD du LCA, jusqu’à présent, était une entité pathologique rare car sous-diagnostiquée et confondue avec d’autres pathologies.1) Il se caractérise par une infiltration de substance de type mucoïde (glycosaminoglycanes) intercalée dans la substance du LCA provoquant une douleur et un mouvement limité du genou.2) Il semble que non seulement l’examen clinique et l’IRM soient nécessaires au diagnostic, mais l’histologie aide à sa détection. Le diagnostic différentiel doit se faire avant tout avec le kyste ganglionnaire du LCA. Les deux lésions du LCA sont deux entités différentes qui coexistent parfois.18) Le but de cette étude était de détailler les résultats cliniques, radiologiques, arthroscopiques et pathologiques de cette affection et de rapporter les résultats cliniques après un traitement arthroscopique de la MD du LCA.
Une revue de la littérature sur le sujet révèle de nombreux cas cliniques et de courtes séries hétérogènes (tableau 4).1, 2, 4, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 20) Comme indiqué dans les rapports précédents, les symptômes cliniques de la MD du LCA comprennent une douleur au genou non spécifique avec limitation du mouvement de la plage et de la stabilité ligamentaire.7, 9, 18, 19, 20) Aucun de nos patients ne savait précisément quand leurs symptômes ont commencé, mais tous avaient une douleur persistante au genou en flexion terminale pendant au moins 12 mois, ce qui était distinct de la douleur d’extension aiguë causée par des déchirures du ménisque. Le fait que nos patients n’aient pas eu de traumatisme avant l’apparition de la douleur au genou et que leurs symptômes ne répondent pas aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et à la physiothérapie nous a aidés à suspecter la MD du LCA. Les résultats de l’IRM et de l’arthroscopie chez nos patients concordent également avec les études précédentes.1, 6)
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L’excision arthroscopique totale et partielle de la MD du LCA, combinée avec ou sans notchplastie, a entraîné un soulagement de la douleur et une amélioration de l’amplitude des mouvements du genou. Dans notre étude, nous avons effectué 18 résections complètes et sept résections partielles du LCA. Après la chirurgie, nous avons remarqué que les déficits de flexion s’amélioraient pendant la période postopératoire. Le mouvement moyen du genou a augmenté de 23,32°. Bien que tous les patients aient retrouvé une flexion complète après le débulquage du LCA mucineux, certains d’entre eux ont continué à ressentir une légère douleur en marchant ou en montant les escaliers. Cela pourrait s’expliquer probablement par la présence de lésions concomitantes, telles que des lésions cartilagineuses ou des déchirures méniscales. Kwee et coll.21) a démontré une forte association entre le LCA MD et les lésions du cartilage, en particulier chez les patients > 50 ans. Certains auteurs ont également rapporté que des déchirures méniscales et des lésions chondrales associées suggèrent que la MC du LCA peut faire partie d’un processus dégénératif global.22) Dans notre étude, nous avons réalisé une méniscectomie chez huit patients. Bien qu’ils n’étaient pas sans douleur au suivi final, nous avons constaté une diminution du score de douleur (score VAS diminué d’une moyenne de 6 points) une amélioration des scores cliniques (IKDC amélioré d’une moyenne de 54 points et Lysholm amélioré d’une moyenne de 38 points). Ces valeurs sont importantes car la plupart des études n’ont pas inclus de scores cliniques dans l’évaluation postopératoire. À notre connaissance, seules deux études ont évalué les valeurs pré et postopératoires.14, 15)
Notre étude diffère des autres études car dans la plupart des études, MD a été traité par débridement partiel du LCA, alors que dans notre étude, seulement 28% des cas ont été traités par débridement partiel.11, 14) La question de l’instabilité après résection du LCA est sujette à débat; une seule étude publiée a utilisé un test systématique de Lachman et des radiographies dynamiques Telos postopératoires pour évaluer la fonction du LCA après résection MD. Dans cette étude, 93% des patients présentaient une laxité antérieure postopératoire et deux patients avaient besoin d’une reconstruction ultérieure du LCA.12) Malheureusement, les auteurs n’ont pas précisé si ces deux patients avaient développé une instabilité due à un étirement chronique après résection partielle ou à une résection sous-totale ou totale du LCA mucoïde. La plupart des auteurs pensent que le débridement de la substance mucineuse avec un débulquage partiel du LCA est l’option thérapeutique la plus sûre.11, 14) Cependant, au début, nous étions d’accord avec Kumar et coll.4) l’OMS a suggéré que l’élimination totale du LCA est une option de traitement sûre qui n’entraînerait pas d’instabilité. Nous avons effectué 18 résections complètes du LCA, dont un seul jeune patient s’est plaint d’instabilité et a subi une reconstruction du LCA 2 ans après la chirurgie primaire. Cela peut également être dû à l’âge moyen plus élevé de nos patients que celui des séries précédentes rapportées. Filbay et coll.23) dans leur méta-analyse n’ont identifié aucune différence significative dans la qualité de vie liée au genou (QV) entre les groupes déficients en LCA et reconstruits en LCA. Ils ont également identifié que les scores moyens de QV liés à la santé chez les personnes déficientes en LCA étaient similaires à ceux signalés dans une population générale, mais altérés par rapport aux populations plus actives. Nous considérons que si une ablation totale du LCA est effectuée chez un jeune patient actif, une reconstruction du LCA doit être effectuée en même temps.6, 19) De nos jours, bien que nous ayons effectué 18 résections complètes du LCA et obtenu de bons résultats, nous sommes d’accord avec la littérature actuelle qui recommande le debulking de la lésion sans compromettre l’intégrité du LCA.18)
Une notchplastie supplémentaire est considérée comme essentielle par certains auteurs. Néanmoins, Motmans et Verheyden11) ont spécifiquement mentionné que la notchplastie n’est pas nécessaire car un débridement complet du LCA résout à lui seul l’impact et donc la pathologie. Dans notre étude, nous n’avons effectué aucune notchplastie. Lintz et coll.6, 12) ont effectué deux entailles sur 29 patients, mais pas systématiquement. Nous avons effectué une résection ou un débridement méticuleux du LCA mucoïde dans le but de réduire le volume, d’éliminer la masse mucoïde et de décompresser le LCA pathologique volumineux. Nous pensons que la notchplastie peut être nécessaire dans certains cas où notch est assez sténotique et touchée par des ostéophytes, en particulier chez les patients âgés. Cependant, il peut ne pas être nécessaire chez les patients d’âge moyen où notch est exempt d’ostéophytes.
L’une des limites de cette étude est la petite taille de l’échantillon; cependant, le suivi minimum était de 3 ans. En comparaison, dans une étude de Kim et al.1) qui comprenait la plus grande cohorte de patients atteints de cette pathologie (91 cas), le critère d’inclusion était uniquement basé sur les résultats cliniques et IRM sans pathologie histologique, et la période de suivi n’était que de 2 ans. De plus, dans d’autres études, la biopsie n’a pas été pratiquée chez tous les patients.14, 15) Dans notre étude, nous avons inclus relativement moins de patients car nous n’avons analysé que les patients chez lesquels le diagnostic a été établi sur la base de résultats cliniques, IRM, arthroscopiques et histologiques. En outre, les patients avec une IRM réalisée dans un autre hôpital ont été exclus. Une autre limite est le manque de comparaison entre les groupes. Bien que nous ayons effectué des débridements partiels et totaux du LCA en raison de la petite taille de l’échantillon, nous n’avons pas pu déterminer la signification statistique. Un suivi multicentrique à long terme des patients déterminera si un déblocage judicieux du LCA est sûr et suffisant ou s’il est nécessaire de retirer complètement le LCA avec ou sans reconstruction.
En résumé, la MD doit être prise en compte dans le diagnostic différentiel de la douleur chronique non spécifique au genou et de la raideur d’étiologie non spécifique. Notre étude fournit des preuves supplémentaires que l’excision arthroscopique totale ou partielle du LCA est un traitement sûr et efficace pour la MD du LCA, améliorant la satisfaction et la fonction des patients sans provoquer d’instabilité clinique dans les activités quotidiennes. Cependant, les jeunes patients doivent être prévenus de ce risque et une reconstruction du LCA peut être nécessaire.