a probléma
a négyszögletes tér szindróma (QSS) vagy a négyszögletes tér szindróma az axilláris ideg (AN) és/vagy a hátsó circumflex humeralis artéria (PCHA) kompressziós neuropátiája a vállban. A leggyakoribb ok egy rostos sáv(ok) a négyszögletes wpace (QS) és/vagy a környező izom hipertrófia. A QS-t a teres major és teres minor izmok, a humeral tengely és a tricepsz (hosszú fej) izom határolja. A kitágult vénák kompressziót is elhelyezhetnek az AN-n.
klinikai megjelenés
a betegek jellemzően homályos hátsó vállfájdalommal járnak, különösen a felső sportolóknál, beleértve a baseball dobókat, a teniszezőket és a röplabdázókat. A betegek nem dermatomális eloszlásban is panaszkodhatnak a paresztéziákról. Általában a QSS a domináns karban látható, és nem kapcsolódik közvetlen traumához.
a betegek korábbi váll-eljárásokon estek át, folyamatos hátsó vállfájdalommal, gyakran rosszabbul, mint a hátul elhelyezett portál. A dobó sportolók tompa, égő fájdalmat írhatnak le, különösen akkor, ha a dobás késői (elrabolt/külsőleg elforgatott) helyzetben van. A fizikális vizsgálat a tipikus hátsó artroszkópiás portál helyétől 2-3 cm-rel disztálisabban érzékenységet válthat ki. A differenciáldiagnózis magában foglalja a mellkasi kimeneti szindrómát, az axilláris artéria elzáródását vagy aneurysmát, az erőkifejtés trombózisát, a suprascapularis ideg befogását, komplex regionális fájdalom szindrómát, brachialis plexitist, belső ütközést, glenohumeralis belső rotációs hiányt (GIRD), nyaki lemezbetegség és glenohumeralis ízületi gyulladás.
diagnosztikai vizsgálat
a fizikai vizsgálat eredményei közé tartozik a váll hátsó érzékenysége és/vagy gyengesége a külső elfordulás/elrablás miatt. A késői bemutatás során előfordulhat, hogy a deltoid izom atrófiája van.
az MRI kimutathatja a teres minor izom és/vagy a deltoid izom izolált denervációját; az angiográfia és az MR angiográfia felmérheti a PCHA elzáródását; a subclavia arteriográfiát először a karral a beteg oldalán végezzük, majd az injekciót a karral elrablással/külső forgatással végezzük. A PCHA szabadalom lehet az oldalán, és elzáródhat az elrabolt/külsőleg elforgatott karral; újabban a Doppler ultrahang (US) bizonyítékot mutathat a PCHA elzáródására vagy jelentős szűkületére a váll elrablásával/külső forgatásával; a váll röntgensugarait meg kell vizsgálni minden olyan alacsonyabb csontos osteophyte esetében, amely hatással lehet az AN-ra, és QSS típusú tüneteket okozhat. Az MRI-n látható paralabralis cisztáról számoltak be a QSS okaként. A proximális humerus osteochondromájáról számoltak be a QSS okaként CT megerősítette. A CT angiográfiát diagnosztikai munkára is használják. Az 1% – os lidokain injekciós teszt QSS-ben diagnosztikai lehet, ha kiküszöböli a hátsó vállfájdalmat; győződjön meg arról, hogy a PCHA-t nem injektálják.
az EMG-t a kompresszió diagnosztikai munkájára használják a QSS krónikus eseteiben, bár az AN nem mutathat denerváció jeleit akut/szubakut esetekben.
a diagnózis kihívást jelenthet sok rosszul diagnosztizált beteg esetén. Bár az állapot ritka, figyelembe kell venni a hátsó vállfájdalommal rendelkező betegek és sportolók esetében.
nem operatív kezelés
a betegeket tájékoztatni kell arról, hogy az esetek többsége “önkorlátozó”, és pihenéssel teljesen megszűnhet. A felső dobóban a sportolót legalább 6-8 hétig “le kell állítani” a dobó dobó mechanikájának értékelésével. Ahogy a tünetek javulnak, a mag erősítése, a rotátor mandzsetta nyújtása és a stabilizáció előrehalad. Aktív release terápia (ART) hasznos lehet. Egyesek a “teljes pihenést” legalább 6 hónapig támogatják.
a műtét indikációi
6 hónapnál hosszabb tartós tünetek jelentős tünetekkel a műtéti feltárás indikációja lenne Mr angiogrammal vagy arteriogrammal megerősítve.
műtéti technika
a beteg laterális dekubitus helyzetben 3,5-4,0 cm hosszanti bemetszést végeznek a hátsó váll felett. A deltoid hátsó részét azonosítják és megemelik. A deltoid nem válik le. A humeralis nyak oldalirányban tapintható, és a teres major és minor izmokat átfedő zsír azonosítható, és a neurovaszkuláris köteget gondosan boncolják. Az AN-t és a PCHA-t átfedő rostos sávok vagy adhéziók szabadon boncolódnak, az An körül egy érhurok kerül elhelyezésre, és a neurovaszkuláris (NV) köteg felszabadul.
vizsgálja meg az esetleges vénás tágulást, amely néha összenyomhatja az AN-t. Ezt úgy kell megvizsgálni, hogy a vállat elrabolják és külsőleg elforgatják. A vénát ezután le kell kötni és le kell kötni. A boncolást akkor sikerült elérni, amikor egy ujj könnyen áthaladhat a QS-en. Egyes szerzők a teres fő izom részleges felszabadulását szorgalmazzák (bár ritkán szükséges).
a technika gyöngyei és buktatói
-
erősítse meg a QSS-t arteriogrammal, amely szükségessé teheti a beteg vállának hozzáadását az elrablás és a külső forgatás során.
-
keresse meg a véna tágulását a QSS-ben.
-
emelje fel a hátsó deltoidot a teres major és minor izmok azonosításához.
lehetséges szövődmények
nem operatív kezelés esetén a fájdalom és a fogyatékosság továbbra is fennállhat; a baseball dobó nem tud dobni; operatív kezelés esetén neurovaszkuláris sérülés fordulhat elő; vállfájdalom fennmaradhat, ha a QSS diagnózisa helytelen.
műtét utáni rehabilitáció
a hevedert 10 napig tartják a kényelem érdekében, elkerülve a hiperabdukciót és a külső forgatást az első 4 hétben. Az új tapadás kialakulásának megakadályozása érdekében azonnal végezzen inga gyakorlatokat. A heveder eltávolítását követően a mozgástartomány (ROM) gyakorlatok megkezdődnek a fizikoterápiával (PT) történő megerősítéssel együtt.
eredmények/bizonyítékok az irodalomban
Cahill, B.. “QSS”. J. Hand Surg. vol. 8. 1983. 65-9. o. (Egy vizsgálat 18 betegen, 8 QSS-ben szenvedő beteggel, teljes megkönnyebbüléssel, 8 javulással és 2 javulás nélkül. Alapvető cikk, amely leírja a QSS-t négy “bíboros jelzéssel”: fájdalom rosszul lokalizált a váll, paresztézia egy nem dermatomális Eloszlás, diszkrét pont érzékenység a négyszög tér, és a pozitív arteriogram megállapítás abduction és a külső forgatás.)
Francel, T.. “QSS”. Plast Recon Surg. vol. 87. 1991. 911-16.o. (Egy tanulmány, amely a fájdalom enyhítését mutatja, de funkcionális visszatérés nélkül.)
Tubbs, R.. “Az axilláris ideg műtéti anatómiája a QS-en belül”. J Idegsebész. vol. 102. 2005. o.912-914. (QSS egy 20 éves dobó.)
McAdams, T.. “A QS műtéti dekompressziója a felső sportolókban”. AJSM. vol. 36. 2007. 528-532.o. (4 overhead sportoló áttekintése, akik sikeres dekompresszión estek át a QSS számára. 3 betegnél rostos sávokat, egy betegnél vénás dilatációt találtak.)
Lester, B.. “QSS: diagnózis, patológia és kezelés”. vol. 28. 1999. 718-725. o. (A QSS esetek áttekintése, amikor a betegek csak 30% – ánál voltak folyamatos tünetek, amelyek műtéti beavatkozást igényeltek.)
McClelland, D.. “A QSS esete a tricepsz hosszú fejének bevonásával”. AJMSM. vol. 36. 2008. 1615-1617. o. (A QSS jelei és tünetei a tricepsz ín hosszú fejében, a tricepsz hosszú fejének axilláris idegének beidegződésével 24/35 váll boncolásban.)
Cothran, R.. “QSS: a képalkotó eredmények előfordulása a váll MRI-jére hivatkozott populációban”. AJR. vol. 184. 2005. 989-992.o. (Ez a tanulmány azt sugallja, hogy a teres kisebb atrófiájának vagy abnormális jelének MRI-eredményei a váll MRI-re utalt betegek 0,8% – ánál lehetnek jelen. A tanulmány azt sugallja, hogy ezeknek a betegeknek a többségénél más váll rendellenességek vannak az MRI – n kívül atrófia vagy rendellenes jel a teres minor vagy deltoid izmokhoz vagy mindkettőhöz.)
Amin, M.. “A QS ütközési szindróma szokatlan oka egy csontcsúcs által”. Skel. Király. vol. 35. 2006. 956-958.o. (A QSS jelentett esete egy csont tüskével kapcsolatban, egy malunited régi scapularis törést követően. A csontcsúcsot jól bizonyította multidetektoros CT-vizsgálat. A Teres minor atrophiát az ütköző csontcsúcs okozta egy elhúzódó és szakaszos lefolyás során, amely a lapocka korábbi malunited törése miatt következett be.)
Apaydin, N.. “Az axilláris ideg sebészeti anatómiájának áttekintése és iatrogén és traumás sérülésének anatómiai alapja”. Surg. Radiol. Anat. vol. 32. 2010. 193-201. o. (A QSS és a hasznos anatómiai adatok áttekintése, amelyek az axilláris ideg tereptárgyait mutatják; az EMG a választott teszt a teres minor és/vagy deltoid rendellenes működésének értékelésére.)
Robinson, D.. “A PCHA ultrahangja”. J. Med. Képalkotó Sugárzás Onkol. vol. 54. 2010. 219-23. o. (Egy új technikát írnak le, amely minket használ a PCHA azonosítására. A vizsgálatot posterolaterális megközelítéssel végeztük, közvetlenül a műtéti nyak szintje felett.)
Összegzés
a QSS-nek, bár ritka és általában “önkorlátozó”, a hátsó vállfájdalom forrásainak különbségében kell lennie. Ez különösen igaz a felső dobó sportolóra. Gondos anamnézist kell készíteni, beleértve a tünetek időtartamát és a váll helyzetét, amikor a fájdalom fokozódik. A fizikális vizsgálatnak meg kell vizsgálnia a lokalizált atrófiát, a pontérzékenységet és a kapcsolódó gyengeséget. A képalkotó módszereknek magukban kell foglalniuk a váll MRI-jét és az MR angiográfiát az artériás elzáródás vizsgálatára. Az EMG-t szintén meg kell szerezni, de gyakran a normál határokon belül van. A műtéti dekompressziót mérlegelni kell a tünetek folytatódása és a sikertelen nem operatív kezelés esetén, amely várhatóan magában foglalja a rostos sávokat és az esetleges vénás dilatációt. A műtét eredményei általában jók vagy kiválóak.