Servier – Phlebolymphology

töltse le ezt a kérdést vissza összefoglaló

absztrakt

monopoláris energiát használó extraluminális és intraluminális eszközöket használt a múltban kezelésére visszerek. Ez a jelentés leírja ezeknek a minimálisan invazív elektrosebészeti technikáknak a fejlődését.
saphena idegsérülés, teljes vastagságú bőrégések és magas kiújulási arányok voltak a szokásos szövődmények az ilyen eljárások után. A rádiófrekvenciás abláció (VNUS zárás) egy új endovénás számítógép-visszacsatolással vezérelt bipoláris elektrotermikus energia alkalmazása, amely csökkenti a szomszédos szövetek hőterjedését, elkerülve ezzel a fenti problémákat.
az előzetes klinikai VNUS záró eredmények azt mutatják, hogy ez egy biztonságos és hatékony minimálisan invazív alternatíva a hagyományos magas saphena nyakkendővel és csíkkal szemben.

bevezetés

a nagy saphenous vénás refluxot általában a saphenofemoral junction (SFJ) magas ligálásával és a nagy saphenous véna (GSV) sztrippelésével kezelik az ágyéktól a térd alatti szintig.1-3 ennek ellenére a fenti eljárással való elégedetlenség sok sebészt arra késztetett,hogy alternatív módszereket fejlesszenek ki a visszér kezelésében: ambuláns phlebectomia,4-6 injekciós sclerotherapy7, 8 és krioterápia.9
az ambuláns phlebectomia és a szkleroterápia nem oldja meg a mögöttes refluxot, ezért jelentős számú kiújulás fordul elő az eljárás után.10,11
újabban egy új minimálisan invazív endovénás technika (VNUS bezárása Sunnyvale San Jose) fejlődött ki, amely megsemmisíti a GSV refluxot a vénából, mivel bipoláris elektrotermikus energiát használ.12,13 a múltban különféle elektrotermikus eszközöket alkalmaztak, amelyek főként monopoláris energiát alkalmaztak endoluminális vagy extraluminális úton a GSV ablálására. Ez a cikk az elektrosebészeti technikák fejlődését írja le a visszér kezelésében Politowski 1959-es bevezetése óta. 14

módszerek/adatbázis

a Medline adatbázisban a következő Keresési stratégiát hajtották végre: I. visszér és hőenergia II. visszér és elektrokoaguláció III. visszér és Elektrofulguráció IV. visszér és diatermia. Az összes kivonatot áttekintettük a vonatkozó cikkek és kereszthivatkozások későbbi elemzésével.

az evolúció ELECTROSURGICALTREATMENT visszér

Politowski alkalmazott endovenous nagyfrekvenciás áram keresztül rúd alakú elektródák következő lekötésével mellékfolyók és lekötésével az SFJ. Egy második bemetszést is alkalmazott a bokánál annak érdekében, hogy az elektródát disztálisról proximálisra mozdítsa elő. Ugyanígy kezelte a rövid saphenous vénát is a saphenopoplitealis csomópont lekötése után, amelyet műtét előtt phlebogrammal azonosítottak. A műtét után rugalmas kötéseket és síneket alkalmaztak a beteg immobilizálására a 12. posztoperatív napig. Politowski állatkísérleteiben megerősíti a vénák elektrokoagulációjának hatékonyságát, bemutatva a vénafal megvastagodásának szövettani változásait zárt lumennel. Tanulmányában 231 beteg vett részt, akik közül 22-en végezték el az egyidejű lábfekélyt, 12 pedig csak kozmetikai okokból. Harmadik fokú égési sérüléseket tapasztaltak 8 betegnél, amelyek későbbi kivágást igényeltek, 3 betegnél sebfertőzés alakult ki, 4 betegnél tartós saphena idegsérülés, 1 betegnél pedig tüdőembólia alakult ki. A 231 beteg közül hetvenet 4 éven keresztül követtek nyomon, és a jelentés szerint mindegyikük tünetei jelentősen visszafejlődtek, és csak 6 betegnél fordult elő varicositásuk megismétlődése. Politowski akkori következtetése az volt, hogy eredményei biztatóak voltak, bár 2 évvel később, amikor 389 beteg eredményeit mutatta be15, elismerte, hogy a technika bizonyos ügyességet és tapasztalatot igényel a saphena idegkárosodás elkerülése érdekében, amely a betegek 20% – ánál fordult elő, és a bőr égési sérülései (a szövődmények aránya nem szerepel a cikkében).
Werner leírja a perkután diatermia alkalmazását a varicositások és perforátorok ablálására. Sorozatában a GSV-t még mindig magas nyakkendővel kezelték, bokáig húzva. Időzítőt használtunk az elektróda kisülésének szabályozására a bőr égési sérüléseinek elkerülése érdekében. A műtét után a lábat bekötözték, és a beteget ugyanazon a napon engedték járni. Ebben a csoportban negyven beteget vizsgáltak 1 éves követéssel. Megfigyelték a bőr égését és paresztéziáját, de a szerző nem adott számot. Ennek ellenére a szerző arra a következtetésre jutott, hogy a művelet megvalósítja célját, a kozmetikai eredmények felülmúlják az uralkodó módszert.16
a Schanno17 hasonló nagyfrekvenciás elektromos generátort használt belső időzítővel a GSV és a rövid saphena véna (SSV) primer és szekunder varikózis mellékfolyóinak szubkután elhelyezett elektródával történő kezelésére. A mellékfolyók elektrokoagulációja előtt ismét elvégezték a GSV és az SSV szabványos magas nyakkendőjét és szalagját. Vizsgálati csoportjában 34 betegnél 52 lábat kezeltek. Különbséget tett a kiváló (18 beteg), a jó (13) és a gyenge (3) eredmények között a posztoperatív szkleroterápia szükségességétől függően. Öt bőrégést észleltek 4 betegnél, de vizsgálati csoportjában nem észleltek perifériás idegi sérüléseket.
1972-ben a Watts18 egy hagyományos diatermi géphez rögzített fluonbevonatú huzalt használt annak érdekében, hogy a GSV-t a lumen belsejéből eltávolítsa, bevezetve a huzalt a bokánál, majd az SFJ ligálása után az SFJ-hez továbbítsa. A huzalt a láb felemelkedése után másodpercenként 2,5 cm-rel húzzuk ki. Sajnos a szerző nem ad adatokat a kezelt betegek számáról és a felmerült szövődményekről. Watt azonban kijelenti, hogy nincs szignifikáns különbség az eredményekben, összehasonlítva a hagyományos sztrippeléssel.
O ‘ Reilly19 filiform endovenosus diatermiát használt, amelyet az ágyéktól disztálisan a térd alá haladt át a crossectomia után. Rövid, 1 másodperces diatermiás kisüléseket használtunk 1-2 cm-es időközönként, amikor a katétert fokozatosan visszavonták. Jelentése 68 eljárást elemez 48 betegnél, legfeljebb 3 éves követéssel. Két betegnél átmeneti infrapatelláris érzéstelenítés alakult ki. Sorozatában csak egy bőrégés fordult elő, egy beteg pedig miokardiális infarktus következtében halt meg.
Stallworth nagyfrekvenciás cautery szondát használt a mellékfolyók és a perforátorok szubkután eltávolítására 1-2 mm-es bemetszéseken keresztül. 705 beteget kezelt 6 hónaptól 12 évig terjedő nyomon követéssel. Kijelentette, hogy eredményei kiválóak voltak az elsődleges varikózus vénákban szenvedő betegeknél, és becslések szerint 385 dollár megtakarítás érhető el betegenként.20
a Gradman21 1994-ben megpróbálta meghatározni, hogy a saphena véna mellékfolyóinak venoszkópos elektrokauteriája kiküszöböli-e a visszérbe történő refluxot, és csökkenti-e a további avulzió vagy szkleroterápia szükségességét. Mind a 12 vizsgált beteg preoperatív duplex vizsgálaton esett át, hogy azonosítsa és megjelölje a GSV-t. Retrográd venoszkópia az előző cikkben leírtak szerint22 keresztirányú venotómián keresztül hajtották végre a proximális GSV-n. A katétert a mellékfolyókba vezetik, és 1 másodperces, 10-15 W energiájú töréseket juttatnak a vénákba, és 1 cm-es időközönként megismételik a GSV-hez való csatlakozásáig. 9 betegnél (75%) a GSV teljesen megmaradt, 3 betegnél (25%) pedig a GSV részben trombózisos volt a kanült mellékfolyók közelében. Hét betegnél klinikailag javult, de további szkleroterápiára volt szükség, egy betegnél pedig bőrégés alakult ki. A sorozat nyomon követése azonban csak 2 hónap volt.
Chevru et al, korábban leírta az endovaszkuláris tekercsek és ballonok angiográfiás kontroll alatt történő alkalmazását az arteriovenosus fistulák intraoperatív megsemmisítésére a tibialis bypass idején diabeteses betegeknél in situ saphena vena bypass.23 ezt a technikát azonban soha nem alkalmazták a visszér kezelésére.
a közelmúltban endovénás rádiófrekvenciás ablációt alkalmaztak egy inkompetens GSV kezelésére (VNUS Bezárás, amelyet a VNUS Medical Technologies fejlesztett ki, Sunnyvale, CA, USA). Ez a katéter alapú eszköz bipoláris elektrotermikus energiát szolgáltat hőelem segítségével hőmérséklet-visszacsatoló hurokkal ellátott elektródákon keresztül, amely lehetővé teszi annak szabályozott módon történő alkalmazását. Ez biztosítja a vénafal transzmurális melegítését, miközben minimalizálja a szomszédos szövetek termikus terjedését. A technikát másutt részletesebben ismertetjük.12 beszámoló jelenik meg a szakirodalomban a VNUS lezárásának sikeréről a GSV-reflux kezelésében a korábban tapasztalt bőrégések és a saphena ideg paresztézia magas aránya nélkül.24-26 ennek a technikának a hatékonyságát a tartósan zárt GSV ultrahangvizsgálata és az SFJ megfigyelése is megerősítette, amely nem mutat neovaszkularizáció jeleit.27 ezt javasolták a visszatérő SFJ inkompetencia fő okaként korábbi tanulmányok.28,29 a VNUS lezárása felhasználható a reflux kezelésére a GSV oldalágaiban és a visszatérő visszérekben, ahol egy inkompetens GSV30 fennáll vagy az SFJ neovaszkularizációja miatt, vagy egy tartós középmagas perforátor.31
Bon ons először 1999-ben írta le az endoluminális lézerenergia alkalmazásának technikáját a visszér kezelésére.32 azóta ezt a modalitást tovább fejlesztették a New York-i Cornell Egyetemen az inkompetens GSV kezelésére.33,34 endovaszkuláris lézerterápia (EVLT) nem trombotikus véna elzáródást okoz a véna falának termikus megsemmisítésével 810 nm-es hullámhosszú lézerenergián keresztül. Kiváló klinikai eredményeket figyeltek meg 1-3 év alatt, ezzel a technikával alacsony szövődményekkel.34,35 mindkét új endovénás eljárás, a VNUS lezárása és az EVLT biztonságos és hatékony, minimálisan invazív alternatív kezelési lehetőségnek tűnik a GSV refluxban szenvedő betegek számára, de mindkét technika még folyamatban lévő vizsgálatok tárgyát képezi.